DGVT: Integrierte Versorgung - Chance für eine zukunftsfähige Gestaltung des deutschen Gesundheitssystems

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Integrierte Versorgung - Chance für eine zukunftsfähige Gestaltung des deutschen Gesundheitssystems

Integrierte Versorgung (IV) gilt vielen als Schlüsselinnovation für die zukunftsfähige Gestaltung des deutschen Gesundheitssystems. Der Gesetzgeber hat in den letzten drei Gesundheitsreformen die Spielräume für den Aufbau integrierter Versorgung Stück um Stück erweitert.

Dennoch laufen die notwendigen Strukturveränderungen nur langsam an. Dies erklärt sich z. T. daraus, dass der Aufbau integrierter Versorgung an alle Beteiligten erhebliche Anforderungen stellt. Der Artikel skizziert die notwenigen Strukturelemente integrierter Versorgung. Er beschreibt die mit dem GKV- Modernisierungsgesetz (GMG) noch einmal deutlich erweiterten unternehmerischen Spielräume für Krankenkassen und Leistungserbringer. Abschließend gibt er eine Einschätzung, wie unterschiedliche Leistungserbringer diese Spielräume nutzen und welche Entwicklungsperspektiven damit für das deutsche Gesundheitssystem einhergehen.

Schlüsselwörter: Strukturelemente integrierter Versorgung, Grundformen integrierter Versorgung, Disease-Management-Programme, Hausarztzentrierte Versorgung, Medizinische Versorgungszentren, Psychotherapeuten

Mit der Veränderung des Krankheitspanoramas wächst die Nachfrage der Patienten nach Integrierter Versorgung. Immer mehr chronisch Kranke und multimorbide Menschen finden sich in den fraktalen Anbieterstrukturen des deutschen Gesundheitssystems nicht mehr zurecht. Eine abgestimmte Versorgung für diese Patienten setzt jedoch ein praxis-, disziplinen- und sektorübergreifend abgestimmtes Vorgehen der Leistungserbringer voraus. Gerade dies ist in den derzeitigen Anbieter- und Finanzierungsstrukturen des deutschen Gesundheitssystems kaum möglich. Deshalb gilt integrierte Versorgung als Schlüsselinnovation, um das System insgesamt zukunftsfähig zu gestalten (Köck, 1996). Der Gesetzgeber hat in den letzten drei Gesundheitsreformen die Spielräume für den Aufbau integrierter Versorgung Stück um Stück erweitert. Unterschiedlich engagiert und ambitioniert beginnen Krankenkassen und Leistungserbringer diese Spielräume zu nutzen.

1. Strukturelemente integrierter Versorgung

Integrierte Versorgung gründet sich im Wesentlichen auf vier Pfeilern.

Abgestimmte Versorgungsprozesse
Ökonomischen Anreize, die die Umsetzung der Versorgungsprozesse fördern
Organisationsformen, die es unterschiedlichen Leistungserbringern ermöglicht gemeinsame Qualitäts- und Wirtschaftlichkeitsziele umzusetzen
EDV-technische Vernetzung, um die für ein abgestimmtes Versorgungsmanagement notwendige Transparenz zu schaffen (Shortell, 2000)

1.1 Abgestimmte Versorgungsprozesse

Für übergreifende Versorgungsziele und -prozesse müssen sich unterschiedliche Gesundheitsberufe zum Beispiel Ärzte, Pflegekräfte und Psychotherapeuten oder die Angehörigen einer Disziplin auf unterschiedlichen Versorgungsstufen, zum Beispiel ambulant und stationär, auf Behandlungspfade einigen. Dies setzt eine gemeinsame, für alle Beteiligten nachvollziehbare und akzeptable Basis also in der Regel evidenzbasierte Behandlungspfade voraus.

1.2 Ökonomische Anreize

Handeln im Kontext übergreifender Versorgungsprozesse wird im deutschen Gesundheitssystem durch sektorale Budgets erschwert und durch Vergütungssysteme, die einzelwirtschaftliche Optimierung fördern, sogar bestraft. Erst eine pauschalierte Vergütung, die sich auf Leistungskomplexe, indikationsspezifische Versorgung oder die umfassende Versorgung eines Versicherten bezieht, bildet für Leistungserbringer einen ökonomischen Anreiz, praxis- und sektorübergreifend Versorgungsprozesse abzustimmen und umzusetzen, denn wird nicht mehr die Einzelleistung sondern der Versorgungsprozess honoriert, kann die Behebung von Fehlallokationen die individuelle Einkommensposition der beteiligten Leistungserbringer verbessern (Schräder & Ryll, 2003).

1.3 Organisationsformen

Um integrierte Versorgung anbieten zu können, müssen Leistungserbringer in der Lage sein, mit ausreichender Verbindlichkeit, gemeinsame Versorgungs- und Wirtschaftlichkeitsziele zu verfolgen. Die gemeinsamen Unternehmensziele müssen Vorrang haben vor einzelwirtschaftlichen Optimierungsstrategien. Das wird nur der Fall sein, wenn die beteiligten Leistungserbringer sich auf ein übergreifendes Unternehmenskonzept einigen (Drucker, 1998). Für jeden der beteiligten Leistungserbringer bedeutet dies eine Einschränkung seiner Autonomie und einen wachsenden Abstimmungsbedarf. Die Gemeinschaft von Leistungserbringern, die die integrierte Versorgung anbieten will, muss bereit sein, berufs- und institutionsspezifische Vorgehensweisen in Frage zu stellen und eine neue gemeinsame prozess- und unternehmensorientierte Sichtweise zu erlernen. Organisationsentwicklung in diesem Sinne setzt die Bereitschaft voraus, einen langfristig angelegten Lernprozess zu organisieren und ihn zu finanzieren. Nur wenn die individuelle Kosten-Nutzen-Bilanz zumindest mittelfristig positiv ist, werden sich Leistungserbringer daher auf die Entwicklung integrierter Versorgung einlassen.

1.4 IT-Vernetzung

Integrierte Versorgung setzt ein aufeinander abgestimmtes Versorgungshandeln aller Leistungserbringer, also ein übergreifendes Qualitätsmanagementsystem und eine ausreichende Transparenz über den für die Umsetzung der Versorgungsprozesse notwendigen Ressourcenseinsatz voraus. Diese Transparenz ist durch den konsequenten Einsatz moderner Kommunikationsmethoden erreichbar. Mit der Einführung der Elektronischen Gesundheitskarte und des Elektronischen Heilberufsausweises soll im deutschen Gesundheitssystem die Telematik-Infrastruktur geschaffen werden, Versorgungsprozesse inhaltlich und ökonomisch sektorübergreifend zu steuern.

2. Grundformen Integrierter Versorgung

2.1 Leistungskomplexe

Im Nachgang zur Einführung der Integrierten Versorgung in das SGB V mit der Gesundheitsreform 2000 entstanden an der Schnittstelle zwischen Krankenhaus und Anschlussheilbehandlung Vereinbarungen zur abgestimmten Erbringung definierter Leistungskomplexe. Diese Leistungskomplexe umfassen meist die operative und die unmittelbar post-operative Versorgung der Patienten. Häufig sind beispielsweise Verträge zur integrierten Versorgung in der Hüftendoprothetik. Für die Leistung werden zwischen Krankenkassen und Leistungserbringern Komplexpauschalen vereinbart, die die in der definierten Versorgungssequenz anfallenden Leistungen abdecken. Die an der Erbringung der Leistung beteiligten Leistungserbringer, meistens Krankenhäuser und Reha-Einrichtungen, teilen intern die Komplexpauschale auf. Inhalt dieser Verträge zur Integrierten Versorgung ist in der Regel eine Gewährleistungspflicht für die durchgeführten Operationen (bei Folgeoperationen innerhalb eines definierten Zeitraums übernimmt die Kosten der Leistungserbringer). Außerdem werden bestimmte Mengen vereinbart. Bei Überschreitung dieser Mengen werden die vereinbarten Preise abgestaffelt. Vertragspartner der Krankenkassen sind meist die Krankenhäuser, die ihrerseits bilaterale Vereinbarungen mit den Anbietern der Anschlussheilbehandlung treffen.

2.2 Indikationsspezifische Versorgung

Bei integrierter Versorgung, die sich auf ein bestimmtes Krankheitsbild, beziehungsweise eine Indikation bezieht, geht es nicht um eine zeitlich und inhaltlich abgegrenzte Krankheitsepisode, angestrebt wird die umfassende Versorgung eines Versicherten, der an einer bestimmten Krankheit leidet. Insoweit sind Disease-Management-Programme bzw. strukturierte Behandlungsprogramme eine indikationsspezifische integrierte Versorgung (Bodenheimer, 1999). "Disease-Management ist ein integrativer Ansatz, der die episodenbezogene, sektoral aufgesplittete Versorgung von einzelnen chronisch Kranken durch eine systematische, evidenzbasierte, sektorenübergreifende und kontinuierliche Versorgung eines Patientenkollektivs von chronisch Kranken über alle Krankheitsstadien in Versorgungseinrichtungen hinweg ersetzt" (Lauterbach & Stock, 2001). Zu Beginn der Diskussion um die Einführung der DMPs in Deutschland Ende 2001 gab es offensichtlich noch die Hoffnung, dass die Disease-Management-Programme ein konsequenter Schritt in Richtung Integrierter Versorgung und Direktverträge zwischen Krankenkassen und Leistungserbringern sein könnten.

Dass sich dies nicht realisierte, lag insbesondere an der Koppelung der Disease-Management-Programme an den Risikostrukturausgleich (RSA). Für Krankenkassen sind chronisch Kranke, multimorbide und schwerstkranke Patienten ein "schlechtes Risiko". Zwar gibt es einen Risikostrukturausgleich zwischen den Kassen, doch dieser gleicht die Versichertenrisiken nur in Abhängigkeit von Alter und Geschlecht aus. Die Morbidität der Versicherten (Ausnahme Berufs- und Erwerbsunfähigkeit) wird nicht berücksichtigt. In jeder Risikoklasse sind es daher die gesunden Versicherten, die sich positiv auf die Ausgabensituation ihrer Kasse auswirken. Kranke und damit überproportional teure Versicherte belasten hingegen den Beitragssatz. Krankenkassen ziehen daraus die logische Konsequenz, alles zu vermeiden, was sie attraktiv für "schlechte Risiken" werden lässt, z. B. Verträge zu Versorgungsangeboten, die sich speziell den Belangen kranker Menschen widmen. Seit Mitte der 90er Jahre gibt es eine intensive Debatte darum, wie der RSA weiterentwickelt werden müsste, um Kassen an einer Vertragspolitik für kranke Menschen zu interessieren (IGES, 2001).
Die Überlegungen mündeten 2001 in die Idee eines morbiditätsorientierten RSA (Morbi-RSA), der ab 2007 auch Krankheitsrisiken zwischen den Kassen ausgleichen soll. So lange wollten die Kassen mit einer ungünstigen Morbiditätsstruktur nicht warten. Deshalb wurde der Morbi-RSA an einem Punkt vorgezogen. Für Versicherte, die sich in Disease-Management-Programme einschreiben, erhalten die Krankenkassen seit 2002 einen morbiditätsorientierten Ausgleich.

Die Koppelung zwischen DMPs und Verteilungsmechanismus des RSA ist bis heute prägend für die DMPs. Dass Kassen sich um Versorgungsangebote für chronisch Kranke bemühen, liegt an dieser Koppelung. Der "Kollateralschaden" dieses an sich richtig gesetzten Anreizes ist allerdings erheblich. Für die Kassen kann die Devise nur lauten, möglichst viele Patienten so schnell wie möglich für die einschlägigen DMPs zu gewinnen. Nur so können sie wenigstens für DMP-fähige Versicherte einen annähernd morbiditätsorientierten Ausgleich im RSA erhalten. Die auf eine große Breitenwirksamkeit ausgelegte Vertragspolitik der Kassen führte zwangsläufig zu einer wenig differenzierten Strategie. Es ging von Anfang an um Masse statt Klasse.

In den DMP-Verträgen, z. B. zur Indikation Diabetes II, wird auf differenzierte alters-, geschlechts- oder schichtspezifische Angebote an Versicherte verzichtet. Alle erhalten im Prinzip das gleiche Unterstützungsangebot, das sich im Schwerpunkt aus Broschüren und Schulungsangeboten zusammensetzt. Aus dem Strukturvertrag Diabetes in Nordrhein ist bekannt, dass die Hälfte der Diabetespatienten bereits gut versorgt sind. Gut ein Viertel profitiert von einer intensiveren Betreuung und klassischen Schulungsangeboten, wie sie auch in den DMP-Verträgen vorgesehen sind. Ein weiteres Viertel jedoch wird nicht erreicht. Um diesen Patienten einen besseren Umgang mit ihrer Krankheit zu ermöglichen, wären z. B. alters- und schichtspezifische Schulungsangebote, psychotherapeutische Interventionen oder ein intensives Case-Management notwendig. Aber erstens gibt es solche Angebote bisher kaum, und zweitens fehlen Instrumente für eine angemessene Risikostratifizierung der Patienten.

Das für das DMP Diabetes II vorgesehene Dokumentationsverfahren fokussiert auf den hausärztlichen Bereich. Mit dem auf der Dokumentation aufbauenden Rückmeldesystem wird den Hausärzten gespiegelt, wie sie ihre Patienten betreuen und wo es eventuell Änderungsbedarf gibt. Es entsteht keine Informationsbasis für ein praxis- und sektorübergreifendes Management von Versorgungsprozessen. Weder Fachärzte noch Krankenhäuser dokumentieren über die üblichen Überweisungen und Arztbriefe hinaus. Der Weg der Patienten durch das Versorgungssystem wird damit nicht transparenter als in den klassischen Versorgungsstrukturen. Ohne Informationsbasis ist es dem Hausarzt allerdings nicht möglich, Versorgungsprozesse praxis- oder gar sektorübergreifend zu managen (IGES, 2003).

Durch die DMP-Verträge werden kaum ökonomische Anreize gesetzt, solche Managementaufgaben zu übernehmen. Die an DMPs teilnehmenden Hausärzte erhalten Pauschalen für die regelmäßige Dokumentation. Dies liegt im Interesse der Kassen, denn nur bei regelmäßig und vollständig vorliegenden Dokumentationen gelten die Patienten als eingeschrieben, und der Verteilungsmechanismus des RSA funktioniert. Darüber hinaus sind in den seltensten Fällen ökonomische Anreize für die Umsetzung von Zielvereinbarungen oder die Einhaltung von prozessualen Standards angedacht. Ausnahme ist z. B. ein Bonus für die Einhaltung einer vereinbarten Pharmakotherapie im Diabetesvertrag in Baden-Württemberg.

Für ein übergreifendes Management der Versorgungsprozesse ist in den laufenden Verträgen keine Vergütung vorgesehen. Jedes Einzelunternehmen (Hausarzt, Facharzt, Psychotherapeut, Pflegedienst, Krankenhaus) wird individuell honoriert. Ein gemeinsames Interesse an der effizienten Gestaltung des gesamten Versorgungsprozesses kann so nicht entstehen.

Immerhin brachten die DMPs eine intensive Aufklärungskampagne zu Evidence Based Medicine, Leitlinien und Qualitätsmanagement. Inwieweit diese Aufklärungskampagne Rückwirkungen auf den Praxisalltag haben wird, ist offen. Aus der Literatur ist bekannt, dass Fort- und Weiterbildungsveranstaltungen wenig Einfluss auf den Praxisalltag haben (Thomason O'Brien, Oxman & Davis, 2002). Auch konnte gezeigt werden, dass die regelmäßige Rückmeldung von Behandlungsdaten dann kaum Einfluss auf den Praxisalltag hat, wenn sie nicht durch intensive Diskussionen (z. B. in Qualitätszirkeln) flankiert wird (Schoenbaum, 1993). Die Teilnahme an Qualitätszirkeln ist jedoch nicht integraler Bestandteil der DMPs, da für solche verpflichtenden Maßnahmen auf Seiten der Vertragsärzteschaft die Zeit noch nicht reif war und die Kassen zu Recht fürchteten, dass solche verbindlichen Verpflichtungen sich in ökonomischen Forderungen niederschlagen würden. Dennoch haben alle Beteiligten die Hoffnung, dass die Diskussion um Leitlinien und die regelmäßige Rückmeldung von Behandlungsdaten zu einer Angleichung von Diagnostik und Therapie im hausärztlichen Bereich führen werden.

Die Koppelung an den RSA hat letztlich dazu geführt, dass DMPs strukturkonservativ über Kollektivverträge umgesetzt wurden. Mit Direktverträgen hätte man regionale Ansätze und damit eine engere Verflechtung der Leistungserbringer, ein praxis- und sektorübergreifendes Qualitätsmanagement, eine pauschalierte Vergütung vor allem aber auf den Risikostatus der Patienten angepasste Versorgungsprozesse ermöglichen können. Erst mit der Einführung des morbiditätsorientierten RSA 2007 entfällt die ökonomische Ursache der bisherigen Strategie. Spätestens dann könnte sich der Fokus der Krankenkassen verändern. Es entstehen gegenläufige Anreize. Ab 2007 wird es darum gehen, Patienten mit besonders hohen Versorgungskosten zu identifizieren und möglichst effizient zu versorgen.

2.3 Umfassende integrierte Versorgung

Ein umfassendes integriertes Versorgungsmodell bezieht sich, anders als die Leistungskomplexe oder die indikationsbezogene integrierte Versorgung, nicht auf einzelne Krankheitsepisoden oder Krankheitsverläufe, sondern auf die gesamte Versorgung von Versicherten, unabhängig davon, an welchen Krankheiten sie leiden. Idealerweise sieht das Organisationsmodell einer umfassenden integrierten Vollversorgung so aus, dass sich ein Unternehmen etabliert, das als Träger der Integrierten Versorgung mit den Krankenkassen Verträge abschließt. In diesen Verträgen werden Leistungsumfang, Qualität und Finanzierung der Versorgung der Versicherten vereinbart. Um die Versorgungsverträge umsetzen zu können, muss das Unternehmen intern Verträge mit Leistungserbringern schließen, mit denen es sicherstellt, dass die Versorgungsaufträge im definierten Umfang, in der festgelegten Qualität und zu den vereinbarten Preisen dauerhaft angeboten werden können.

Die Versicherten schließen für die Versorgung durch das integrierte Versorgungsunternehmen einen Vertrag mit ihrer Krankenkasse. Sie verpflichten sich insbesondere bei kostspieligen Behandlungen Leistungen ausschließlich innerhalb des Versorgungsnetzwerkes der Integrierten Versorgung in Anspruch zu nehmen. Als Gegenleistung erhalten sie finanzielle Anreize, zum Beispiel Boni, aber insbesondere eine abgestimmte Versorgung in darlegungsfähiger Qualität.

Die Vergütungsvereinbarungen zwischen dem Anbieter der Integrierten Versorgung und der Krankenkasse werden auf der Basis von Kopfpauschalen vereinbart, die risikoadjustiert sind, also das Morbiditätsniveau der sich einschreibenden Versicherten widerspiegeln. Ergänzend wird es zu Vereinbarungen kommen, die das finanzielle Risiko des Trägers der Integrierten Versorgung bei zufälliger Häufung von Großrisiken begrenzt.

Der Träger der Integrierten Versorgung, z. B. eine Managementgesellschaft oder ein Mitglied der Gemeinschaft der Leistungserbringer, ist die Schaltstelle eines komplexen Vertragssystems in Richtung Krankenkasse aber insbesondere in Richtung unterschiedlicher Leistungserbringer, mit denen er den Versorgungsvertrag in vereinbarter Qualität und zu definierten Preisen umsetzt. Dem Träger der integrierten Versorgung obliegt damit die Aufgabe, durch geeignete Managementinstrumente und den Aufbau der dafür notwendigen Infrastruktur sicherzustellen, dass er einerseits seine Verpflichtungen in Richtung Krankenkassen und Versicherte, aber andererseits auch seine Vertragsbeziehungen mit den Leistungserbringern im Versorgungsnetzwerk adäquat umsetzen kann. Die Entwicklung eines solchen Trägers der Integrierten Versorgung setzt Innovationsbereitschaft und Investitionen in den Aufbau der notwendigen Infrastruktur voraus. Dass dies möglich ist, hat die Bundesknappschaft mit "Prosper" gezeigt. Auch wenn die Strukturen der Bundesknappschaft den Aufbau integrierter Versorgung erleichtern, waren die oben skizzierten vier Pfeiler auch hier eine notwendige Voraussetzung, die realisiert werden konnte (Schöller, 2003).

3. Gesetzliche Rahmenbedingungen für die Entwicklung Integrierter Versorgung

3.1 Integrierte Versorgung § 140a SGB V

Das SGB V definiert integrierte Versorgung als eine verschiedene Leistungssektoren oder interdisziplinär übergreifende Versorgung der Versicherten (§§140a SGB V). Das Versorgungsangebot und die Voraussetzungen seiner Inanspruchnahme sollen - so der Gesetzgeber - sich aus den Verträgen zur Integrierten Versorgung ergeben. Die Vertragspartner der Integrierten Versorgung können im Binnenverhältnis auf der Grundlage ihres jeweiligen Zulassungsstatus vom Zulassungs- oder Ermächtigungsstatus des jeweiligen Leistungserbringers abweichen.

Für Versicherte entsteht mit der Einschreibung in eine integrierte Versorgung die Pflicht, in erster Linie die Leistungserbringer in Anspruch zu nehmen, die das Versorgungsnetzwerk der Integrierten Versorgung bilden. Als Gegenleistung für diese Einschreibung in ein Versorgungsnetzwerk haben die Krankenkassen die Möglichkeit, den Versicherten einen Bonus, zum Beispiel im Sinne einer Ermäßigung der Zuzahlungen zu gewähren (§ 65a SGB V).

Die Verträge zur Integrierten Versorgung werden als Direkt- oder Einzelverträge mit den Leistungserbringern und den Krankenkassen geschlossen. Zu den Leistungserbringern gehören neben einzelnen Vertragsärzten oder Krankenhäusern auch medizinische Versorgungszentren und explizit für die integrierte Versorgung gegründete Managementgesellschaften, deren Träger selber keine zugelassenen Leistungserbringer sein müssen. Anbieter Integrierter Versorgung können zwischen sämtlichen Rechts- und Gesellschaftsformen wählen. Da es sich um Direktverträge handelt, ist die Kassenärztliche Vereinigung (KV) als Vertragspartner nicht zugelassen.

Der Gesetzgeber erkennt mit dem GMG an, dass integrierte Versorgung nicht kurzfristig zu Einsparungen führen kann, sondern dass zunächst Investitionen in den Aufbau entsprechender Anbieterstrukturen und Versorgungsprozesse notwendig sind. Die Krankenkassen werden daher für den Abschluss von sog. 140er-Verträgen bis zum 31.12.2006 vom Grundsatz der Beitragssatzstabilität entbunden.

Zur Förderung von Verträgen zur Integrierten Versorgung schafft der Gesetzgeber darüber hinaus für die Jahre 2004 bis 2006 einen Innovationsfond. Jede Krankenkasse kann von der für ambulante ärztliche Behandlung nach § 85 Abs. 2 SGB V an die KV zu entrichtende Gesamtvergütung bis zu 1 % (in 2003 ca. 220 Mio. Euro) einbehalten. Ebenso kann sie von den Rechnungen der Krankenhäuser für voll- und teilstationäre Versorgung bis zu 1 % (in 2003 ca. 460 Mio. Euro) abziehen. Die Höhe des endgültigen Abzuges richtet sich nach den tatsächlich für die integrierte Versorgung geschlossenen Verträgen. Die einbehaltenen Mittel dürfen nur für Verträge zur Integrierten Versorgung verwendet werden.

Um den Innovationsfonds und insbesondere die Verwendung der einbehaltenen Mittel für Integrationsverträge beobachten zu können, hat die gemeinsame Selbstverwaltung eine zentrale Registrierungsstelle für Verträge zur Integrierten Versorgung eingerichtet. Die Registrierungsstelle erhält Informationen zu den Vertragspartnern, einen groben Umriss der Vertragsinhalte und insbesondere das geschätzte Volumen für die Umsetzung der Verträge. Bis November 2004 wurden ca. 170 Verträge registriert. Das Gesamtvolumen entspricht bisher etwa 0,1 % der Budgets für den ambulanten und stationären Bereich.

3.2 Hausarztzentrierte Versorgung nach § 73b SGB V

Krankenkassen sollen künftig ihren Versicherten ein Hausarztmodell anbieten (§ 73b SGB V). Versicherte können dann für mindestens ein Jahr einen Hausarzt wählen. Sie verpflichten sich, weitere ambulante fachärztliche Leistungen nur auf Überweisung anzunehmen. Damit soll der Hausarzt - jedenfalls theoretisch - die Lotsenfunktion für eingeschriebene Versicherte übernehmen.

Die besondere Qualität der Hausarztzentrierten Versorgung soll über Gesamtverträge oder über eine bundesmantelvertragliche Regelung näher beschrieben werden. Der Gesetzgeber benennt inhaltlich als mögliche Kriterien

die Ausrichtung an evidenzbasierten Leitlinien
die verbindliche Teilnahme an Qualitätszirkeln
die Verpflichtung zur Dokumentation aussagekräftiger Qualitätsindikatoren
die Einführung eines zertifizierten Praxismanagements
die Fortbildung in spezifischen Grundkenntnissen, die angesichts des hohen Anteils älterer und hochbetagter Menschen in der Hausarztpraxis sinnvoll erscheint
bezüglich der besonderen Ausstattung der Hausarztpraxis wird insbesondere auf die EDV-Ausstattung verwiesen.

Ein Gesamtvertrag zwischen Kassenärztlichen Vereinigungen und Krankenkassen oder eine bundesmantelvertragliche Regelung soll den Rahmen für die Hausarztzentrierte Versorgung abstecken. Innerhalb dieses Rahmens können Krankenkassen mit zugelassenen Hausärzten, Gemeinschaften dieser Hausärzte (Netze) oder zugelassenen medizinischen Versorgungszentren Direktverträge zur Sicherstellung der Hausarztzentrierten Versorgung schließen. In diesen Direktverträgen sind auch abgeleitet aus den Rahmenvereinbarungen Regeln zur Vergütung zu treffen.

Die Krankenkassen regeln in ihrer Satzung die Rechte und Pflichten der an Hausarztmodellen teilnehmenden Versicherten. Nach § 65a SGB V können sie den Versicherten für die Teilnahme an der Hausarztzentrierten Versorgung Zuzahlungen ermäßigen. Die Aufwendungen für die Boni müssen sich mittelfristig durch Einsparungen und Effizienzsteigerung refinanzieren. Die Krankenkassen haben mindestens alle drei Jahre gegenüber der zuständigen Aufsichtsbehörde eine Darlegungspflicht. Im Rahmen der Hausarztzentrierten Versorgung können spezielle Vereinbarungen für DMPs oder Kombinationen mit Verträgen zur Integrierten Versorgung abgeschlossen werden.

3.3 Medizinische Versorgungszentren

Mit den Bestimmungen des § 95 Abs. 1 Satz 2 SGB V werden medizinische Versorgungszentren (nachfolgend MVZ) als Teilnehmer der vertragsärztlichen Versorgung neu aufgenommen. MVZs sind den Regelungen des Gesetzes zufolge fachübergreifende, explizit ärztlich geleitete Einrichtungen, in denen Ärzte oder Psychotherapeuten in freiberuflicher Form oder als Angestellte tätig sind. Der Gesetzgeber setzt hiermit gezielt einen Impuls für die Veränderung der Anbieterstrukturen. Für den ambulanten Bereich sind bisher ausgesprochen kleinteilige Anbieterstrukturen typisch. 83 % der Praxen sind Einzelpraxen. Von den 17 % Gemeinschaftspraxen sind nur 15 % fachübergreifend tätig, d. h. nur 2,7 % aller Praxen verfügen über eine fachübergreifende Organisationsstruktur (s. Tabelle 1).

4. Perspektiven

Das GMG eröffnet unternehmerische Spielräume für Krankenkassen aber auch für Vertragsärzte, Vertragspsychotherapeuten, Krankenhäuser und weitere Leistungserbringer. Die Bereitschaft, sich für Innovationen zu engagieren, ist allerdings unterschiedlich ausgeprägt.

4.1 Krankenhäuser

Mit der Einführung des pauschalierten Preissystems (G-DRG) haben Krankenhäuser langfristig am Gesundheitsmarkt Bestand, wenn sie ihre Leistungen in betriebswirtschaftlich und qualitativ notwendigen Mindestmengen erbringen können und hausintern in der Lage sind, Versorgungsprozesse disziplinenübergreifend zu managen. Dieser Sachverhalt zwingt alle Häuser, egal ob groß oder klein, sich nach außen strategisch neu zu positionieren. Innovationsbereitschaft ist aktuell bei Krankenhäusern eine conditio sine qua non.
Zusätzlich zur Umstellung des Finanzierungssystems entsteht mit der Einrichtung des Innovationsfonds Handlungsdruck für die Krankenhäuser. Nach §140d SGB V kann durch die Krankenkassen pauschal von jeder Krankenhausrechnung bis zu 1 Prozent des Rechnungsbetrages abgezogen werden. Dieser Abzug trifft jedes einzelne Haus. Dem einzelnen Vertragsarzt oder Psychotherapeut wird dieser Abzug weniger bewusst, weil die Gesamtvergütung um diesen Betrag gekürzt wird. Dies schlägt sich zwar im Honorarbescheid jedes einzelnen nieder, ist aber nicht so unmittelbar fühlbar, wie dies bei den Krankenhäusern der Fall ist. Jedes Krankenhaus muss sich präventiv bemühen, den Abzug über 140er Verträge in seiner Versorgungsregion zu verhindern. Dafür sind keinesfalls komplexe IV-Verträge notwendig. Mit relativ geringem Aufwand ist dies durch Verträge an der Schnittstelle zwischen stationärem und rehabilitativem Bereich möglich. Denkbar sind auch Verträge zur Pflegeüberleitung. Dies sind Versorgungsansätze, die bereits seit längerem von den Krankenhäusern realisiert werden. Beobachtbar ist auch die Tendenz, bereits bestehende Verträge zu Leistungskomplexen als 140er Verträge zu adeln und damit die befürchteten Abzüge zu verhindern.

Aber auch weit reichende innovative Ansätze werden realisiert. So wurde zum Beispiel im Kreis Steinburg als Modellprojekt ein regionales kassenartenübergreifendes Psychiatriebudget vereinbart. Die beteiligten Leistungserbringer in dieser Region können nach eigener Entscheidung die Behandlung der Psychiatriepatienten vollstationär, teilstationär oder ambulant durchführen. Zwischen den Behandlungsarten können sie beliebig wechseln. Sie erhalten dafür ein kassenartenübergreifend kalkuliertes Budget. Das Budget wurde auf der Basis der in 2002 vereinbarten Budgets für vollstationäre und teilstationäre Behandlung sowie der erzielten Erlöse der Institutsambulanzen errechnet. Für die Laufzeit des Modellprojektes (5 Jahre) steigt das Budget entsprechend der Grundlohnsumme. Die Zahl der unter diesen Budgetbedingungen zu behandelnden Menschen richtet sich nach der Zahl der im Jahr 2000 behandelten Patienten plus/ minus 6 Prozent. Im Zuge des Modellprojektes könnte eine grundlegende Umstrukturierung der psychiatrischen Behandlung von der setting-orientierten zur übergreifenden Versorgung stattfinden. Vollstationäre Kapazitäten könnten abgebaut und gleichzeitig teilstationäre und ambulante Kapazitäten ausgebaut werden. Insgesamt könnte durch die Budgetverantwortung auch ein Anreiz für eine verstärkt präventive Orientierung der Behandlung entstehen.

4.2 Fachärzte

Kleine und mittlere Krankenhäuser, insbesondere im Randgebiet von Ballungszentren oder in Ballungszentren selbst, stehen unter erheblich höherem Druck als große Häuser. Sie brauchen für Patienten und Krankenkassen attraktive Versorgungsangebote. Sie müssen sich positiv von der Bildung der Behandlungsschwerpunkte an größeren Häusern absetzen.
Gerade an kleinen und mittleren Häusern entstehen daher vermehrt Facharztzentren

mit einer vorrangig chirurgischen Ausrichtung,
mit einem breiten fachärztlichen Angebot (Gesundheitszentrum)
mit fach- oder indikationsspezifischer Ausrichtung (Gastroenterologie, Rheumatologie, Geriatrie)

Fachärzte stehen noch nicht unter einem mit den Krankenhäusern vergleichbaren Anpassungsdruck. Dennoch müssen sie heute Strukturentscheidungen treffen, wollen sie durch diese Entwicklung nicht Marktsegmente an den stationären Bereich verlieren.

Sowohl die Krankenhäuser wie die niedergelassenen Fachärzte blicken in diesem Zusammenhang natürlich auch auf die Option, Medizinische Versorgungszentren zu gründen. Die Realisierung der Medizinischen Versorgungszentren allerdings läuft eher schleppend an, was von Krankenhäusern in erster Linie mit der Bindung an die Bedarfsplanung erklärt wird. Ende 2004 sind durch die Zulassungsausschüsse der Kassenärztlichen Vereinigungen 17 Medizinische Versorgungszentren zugelassen worden, weitere 76 Zulassungsanträge liegen den KVn vor. Als Rechtsform entscheidet man sich ganz überwiegend für eine GbR, Gründer sind Vertragsärzte, die Grö�?e liegt zwischen zwei und fünf Ärzten, sechs der 17 MVZs arbeiten mit angestellten Ärzten.

4.3 Hausärzte

Aktuell werden durch das Krankenhausfinanzierungssystem und die DMPs indikationsspezifische Ansätze im Kontext der Integrierten Versorgung gefördert. Es geht insbesondere um Leistungskomplexe oder indikationsbezogene Versorgungsangebote. Umfassende Verträge zur Integrierten Versorgung wären jedoch eher geeignet, Effizienzprobleme im Gesundheitssystem zu lösen. Chronischkranke Menschen sind meist polymorbid. Indikationsspezifische Ansätze führen aus ihrer Sicht zu einer anderen Form der Fragmentierung des deutschen Gesundheitssystems und nicht zu einer auf ihren Bedarf abgestimmten Integrierten Versorgung. Hausarztzentrierte Versorgung könnte ein Ansatzpunkt für ganzheitliche Versorgung im Sinne der Integrierten Versorgung sein.

Die Entwicklung indikationsspezifischer Integrierter Versorgungsangebote in enger Kooperation zwischen Fachärzten und Krankenhäusern kann die Anbieterstrukturen im deutschen Gesundheitssystem nachhaltig verändern (Balkanisierung) und die Hausärzte zu Satelliten dieser fachärztlich orientierten Versorgungsangebote machen (Bodenheimer, 2000). Für Lotsenfunktionen gäbe es in einem solchen Gesundheitssystem nur begrenzten Spielraum. Wahrscheinlich ist es diese Zukunftsperspektive, die dazu geführt hat, dass insbesondere Hausärzte und ihr Verband sich um den Aufbau Integrierter Versorgungsansätze im Kontext der Hausarztmodelle nach § 73b SGB V bemühen.

Nationale und internationale Erfahrungen mit Hausarztmodellen haben aber deutlich gemacht, dass eine Lotsentätigkeit des Hausarztes erst in integrierten Versorgungsnetzen möglich ist. Klassische Hausarztmodelle, die im Schwerpunkt auf die Gatekeeperfunktion des Hausarztes setzen, haben sich nicht wirklich bewährt, so dass sie zur Nachahmung kaum zu empfehlen sind (Wasem, Greß S., Hessel, 2003).

Dieser Sachverhalt ist auch den Krankenkassen bekannt, die nun verpflichtet sind, die gesetzliche Vorgabe umzusetzen und ihren Versicherten eine Hausarztzentrierte Versorgung anzubieten. Vor diesem Hintergrund sind die Umsetzungsstrategien der Kassen unterschiedlich. Teilweise bieten sie in Kombination mit der Hausarztzentrierten Versorgung ergänzende präventiv ausgerichtete Leistungen an, offensichtlich mit dem Ziel attraktive Versicherte zu umwerben und die Hausarztzentrierte Versorgung als Marketinginstrument zu nutzen. Teilweise konzipieren sie das Hausarztmodell als Rahmen für Disease-Management-Programme auf der Vertragsbasis des § 140a SGB V. Ihr Ziel ist dabei die Einschreibung der Versicherten in DMPs zu fördern, indem sie die Akzeptanz bei Hausärzten (additive Vergütung) und Versicherten (Boni) erhöhen und sich das Ganze über den Innovationsfonds für integrierte Versorgung finanzieren lassen. Zu guter Letzt könnte es durchaus möglich sein, dass durch eine Hausarztzentrierte Versorgung langfristig der Nukleus einer umfassenden Integrierten Versorgung entsteht. Ansätze wie z. B. der Hausarztvertrag in Sachsen-Anhalt gibt es durchaus.

4.4 Psychotherapeuten

Integrierte Versorgung kann nur funktionieren, wenn die beteiligten Gesundheitsdisziplinen und Sektoren definieren, wann wer wo was macht. Basis dieser Entscheidungen ist der Nachweis der Wirksamkeit der anzuwendenden Verfahren und Methoden. Evidenzbasierte Behandlungspfade sind damit in der Regel die inhaltliche Basis integrierter Versorgungsformen. Das Bemühen um Evidenz kann den Blick auf den Beitrag der Psychotherapie lenken. Bisher wird im deutschen Gesundheitssystem mit bemerkenswerter Ignoranz darüber hinweggegangen, welchen Beitrag bei Prävention und Rehabilitation aber auch bei der kurativen Behandlung die Psychotherapie jenseits der Richtlinien leisten kann. In risikostratifizierten Disease-Management-Programmen für chronische somatische Krankheiten werden z. B. unter Effizienzgesichtspunkten psychotherapeutische Leistungen für Prävention und Rehabilitation eher zum Zuge kommen, als dies derzeit der Fall ist.

Für die Versorgung von Kindern und Jugendlichen geht es nicht nur um integrierte Versorgung im Kontext des Gesundheitssystems. Die Leistungen des Gesundheitssystems müssten mit den Angeboten der Kinder- und Jugendhilfe verzahnt werden. Derzeit bemühen sich die Kostenträger (Länder/Kommunen und Krankenversicherungen) allerdings fast ausschließlich um einen Verschiebebahnhof jeweils zu Lasten der Anderen und immer auf Kosten der Kinder. Beratungs- und behandlungsbedürftige Kinder und Jugendliche bleiben dabei ohne professionelle Hilfe, auch weil sich mit den klassischen Instrumenten der Bedarfsplanung im vertragsärztlichen Bereich keine ausreichende psychotherapeutische Versorgung von Kindern und Jugendlichen sicherstellen lässt. Gerade an diesem Punkt wird deutlich, dass integrierte Versorgung kein Allheilmittel ist. Auch an anderen Baustellen im deutschen Gesundheitssystem ist ein Nachdenken sinnvoll, z. B. bei der Bedarfsplanung, die in Zeiten eines wachsenden Wettbewerbs zwischen unterschiedlichen Versorgungsformen sowieso für eine Generalüberholung ansteht.

Wettbewerb und neue Versorgungsformen gehören zusammen. Ziel ist es, dem Patienten die Wahl zwischen unterschiedlichen Versorgungsangeboten zu ermöglichen. Viele Patienten werden bei der Entscheidung für unterschiedliche Versorgungsangebote die Frage nach der psychosozialen Versorgung stellen. Dabei wird es ihnen nicht nur um "sprechende Medizin" gehen, gerade bei besonders belastenden Krankheiten oder Krankheitsepisoden werden Patienten nach professioneller Beratung, Unterstützung oder Therapie suchen. Schon jetzt wird deutlich, dass Krankenhäuser, die sich zu "Brustzentren" entwickeln wollen, sich darum bemühen müssen, ein qualitätsgesichertes Angebot im Bereich der Psychoonkologie vorzuhalten.

5. Fazit

Integrierte Versorgung und Wettbewerb bieten Chancen für Psychotherapeuten als Leistungserbringer oder Unternehmer. Insgesamt besteht zumindest theoretisch die Möglichkeit, den Beitrag der Psychotherapie für eine effizientere Gestaltung des Gesundheitssystems besser zur Geltung zu bringen. In jedem Fall gilt allerdings, dass integrierte Versorgung in welcher Form auch immer die Bereitschaft der Profession voraussetzt, sich auf Evidenzbasierung, Qualitätsmanagement und neue Organisations- und Vergütungsformen einzulassen.

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Tabelle 1:

Medizinische Versorgungszentren (MVZ)
Definition:	Fachübergreifende ärztliche geleitete Einrichtung, -fachübergreifend bedingt das Vorhandensein unter- schiedlicher Fachgebiete im Sinne der Weiterbildungsordnung
Ärztliche Leitung:	Gründer/Träger müssen einem Arzt die Funktion der verantwortlichen ärztlichen Leitung übertragen.
Gründer:	Leistungserbringer, die auf Grund von Zulassung, Ermächtigung oder Vertrag an der medizinischen Versorgung der Versicherten teilnehmen (z. B. Vertragsärzte, Krankenhäuser, Psychotherapeuten�?�). Die Gründungsvoraussetzungen (z. B. Zulassung) müssen auch während des Betriebes bestehen, sonst erfolgt eine Zulassungsentziehung.
Vertragsarztsitz:	Ort der Betriebsstätte (nicht Sitz der Gründer/Träger)
Ärzte/Psychotherapeuten:	Angestellte Ärzte bzw. Psychotherapeuten (auch Teilzeit) / Vertragsärzte bzw. Psychotherapeuten Arztregistereintragung erforderlich Fortbildungspflicht Pflicht zur Teilnahme am Notdienst
Mitgliedschaft in der KV:	Angestellte sind wie Vertragsärzte/-psychotherapeuten und er mächtigte Krankenhausärzte Mitglieder der KV.
Zulassung:	Das MVZ erhält auf Antrag eine bedarfsabhängige Zulassung
Zulassungsende:	Entziehung, Verzicht, Auflösung, Wegzug.
Vertragsarzt/-psychotherapeut im Versorgungszentrum:	Die Institutszulassung überlagert die persönliche Zulassung, d. h. die Abrechnung als Institution gegenüber der KV erfolgt analog der fachübergreifenden Gemeinschaftspraxen. (eine Abrechnungsnummer für das MVZ)
Zulassungsanspruch von Angestellten:	Nach 5-jähriger Tätigkeit besteht ein Anspruch auf Zulassung (auch bei bestehenden Zulassungsbeschränkungen) nur, wenn der Angestellte die Gründung des Versorgungszentrums oder die Erweiterung des Angebots ermöglicht hat (1. Generation). Ein bedarfsunabhängiger Zulassungsanspruch besteht, wenn die Anstellung im Wege der Nachbesetzung erfolgt.
Nachbesetzung:	In der Bedarfsplanung berücksichtigte Sitze des Versorgungszentrums können trotz Zulassungsbeschränkungen (analog Nachfolgezulassungen) nach besetzt werden.
Arbeitsverträge:	Sind wegen der Festlegung des Umfanges der Arbeitszeit dem Zulassungsausschuss vorzulegen. Die Zahl der Wochenstunden muss erkennbar sein.
Nachfolgezulassung:	Um ausgeschriebene Vertragsarztsitze können sich auch Versorgungszentren im gleichen Planungsbereich zur Fortführung (durch Angestellte) bewerben. Das �?bliche Auswahlverfahren findet statt (persönliche Eignung des Kandidaten, der angestellt werden soll, ist zu berücksichtigen).
Organisationsformen:	Alle in den Heilberufs- bzw. Kammergesetzen zulässigen Formen.

Autor : Christina Tophoven

Quelle: VPP 1/2005

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