Gestuftes Vorgehen (Stepped-Care) bei der Behandlung von...

Gestuftes Vorgehen (Stepped-Care) bei der Behandlung von Patienten mit Depressionen – Bericht über das Gesundheitsnetz Depression in psychenet – Hamburger Netz psychische Gesundheit

30.04.2014

Birgit Watzke, Daniela Heddaeus, Maya Steinmann, Sylvia Sänger, Martin Härter

Zusammenfassung:

Das Gesundheitsnetz Depression ist eines von elf wissenschaftlichen Teilprojekten des vom Bundesministerium für Bildung und Forschung von 2010-2014 geförderten Forschungsnetzwerks ‚psychenet – Hamburger Netz psychische Gesundheit’. Der Forschungsverbund hat zum Ziel, mit neuen Strukturen der sektorenübergreifenden Zusammenarbeit, mit innovativen Behandlungsansätzen und mit der Begleitung von Betroffenen und ihren Angehörigen die Früherkennung und leitliniengerechte Behandlung psychischer Erkrankungen sicherzustellen. Als eines von fünf Gesundheitsnetzen in psychenet ist das Gesundheitsnetz Depression ein Behandlernetzwerk, das Hausärzte, Psychiater, Psychotherapeuten und stationäre Einrichtungen miteinander verbindet. Gemäß der S3 Leitlinie und Nationalen VersorgungsLeitlinie (NVL) ‚Unipolare Depression’ wird ein Modell der gestuften Behandlung (Stepped Care) mit sechs Behandlungsoptionen von unterschiedlicher Intensität umgesetzt und im Rahmen einer randomisiert-kontrollierten Studie evaluiert. Zielsetzung ist es, wissenschaftlich begleitet den Behandlungspfad von Menschen mit Depression in der Routineversorgung zu verbessern.

Schlüsselwörter: Depression, Stepped Care, Depressionsbehandlung, integrierte Versorgung

Hintergrund

Depressionen sind mit einer Zwölf-Monats-Prävalenz von 10,7% in der deutschen Allgemeinbevölkerung sehr weit verbreitet und zählen zu den häufigsten psychischen Erkrankungen (Jacobi et al., 2004). Sie verursachen ein hohes Ausmaß an persönlichem Leid, eine hohe Krankheitslast und starke Beeinträchtigungen der Betroffenen und ihrer Angehörigen (WHO, 2001). Depressive Erkrankungen stellen auch für das Gesundheitswesen eine große Herausforderung dar, denn sie sind mit stark erhöhten direkten sowie indirekten Kosten verbunden (von Korff at al., 1997).

Die Erkrankung bleibt häufig unerkannt oder wird zu spät erkannt, Patienten erhalten nach der Diagnostik oft keine oder nur zeitverzögert eine evidenzbasierte Behandlung. Zum Beispiel vergehen im Schnitt 12,5 Wochen bis zum ersten diagnostischen Kontakt mit einem Psychotherapeuten. In ländlichen Gebieten kann diese Zeit bis zu 17 Wochen betragen (Bundespsychotherapeutenkammer, 2011). Die Behandlungslatenz kann zu Chronifizierungen führen. Das fehlende Schnittstellenmanagement der Behandler verhindert eine sektorenübergreifende Versorgung.

Ziele des psychenet Gesundheitsnetzes Depression

Menschen mit leichter, mittelgradiger und schwerer Depression sollen durch eine optimierte Diagnostik, Indikationsstellung und Behandlung nach einem gestuften Vorgehen, das sich an der Schwere der Erkrankung und der Patientenpräferenz orientiert, entsprechend der S3 Leitlinie und NVL Unipolare Depression (DGPPN et al., 2009) behandelt werden.

Das Gesundheitsnetz Depression besteht aktuell aus 38 Hausärzten, 42 Psychotherapeuten, 9 Psychiatern und 7 Kliniken. In einem sektorenübergreifenden Behandlungsansatz hat folgende Ziele:

  • Depressionen früh zu erkennen;
  • Menschen mit einer Depression früh und fachgerecht zu behandeln;
  • Symptome zu reduzieren und die Lebensqualität zu verbessern;
  • die Chronifizierung der Erkrankung zu verhindern;
  • die Kosten zu senken.

Das Stepped-Care Modell mit sechs Behandlungsoptionen bei Depression

Nicht jeder Mensch, der an einer Depression leidet, muss mit Medikamenten behandelt werden. Betroffene empfinden sich unterschiedlich stark beeinträchtigt und verfügen über verschiedene Ressourcen zur Bewältigung. Die Behandlung sollte sich daher nach dem Schweregrad der Erkrankung und den besonderen Bedürfnissen der Patienten richten. Das Stepped-Care-Modell des Gesundheitsnetzes Depression berücksichtigt diese Anforderungen vor dem Hintergrund der S3 Leitlinie / NVL Unipolare Depression. Im Stepped-Care-Modell sind sechs Behandlungsmöglichkeiten vorgesehen, die in vier verschiedenen Behandlungsstufen unterschiedlicher Intensität angeboten werden.

Nach der Diagnose wird der Patient entsprechend der Schwere der Erkrankung sowie der individuellen Ressourcen und Behandlungspräferenzen im Rahmen einer bestimmten Interventionsstufe behandelt. Das Vorgehen bei der Einstufung in eine der Behandlungsstufen folgt dabei einem stratifizierten Ansatz. Das bedeutet, dass die Behandlung nicht unbedingt in der niedrigsten Behandlungsstufe startet, wie in anderen Stepped-Care-Modellen, sondern der Patient wird der für ihn adäquaten Stufe zugeordnet und beginnt in dieser Stufe die Behandlung.

Der zuständige Behandler führt regelmäßige Monitoringtermine durch, um zeitnah zu erkennen, ob der Patient in der entsprechenden Behandlungsstufe des Stepped-Care-Modells adäquat versorgt ist. Ist das nicht mehr der Fall, kann der Patient, je nach aktueller Erkrankungssituation und seinen Bedürfnissen entsprechend, nach den Vorgaben der nächst höheren oder niedrigeren Stufe behandelt werden („Stepping Up“ oder „Stepping Down“).

Dieses Vorgehen verbindet eine weitgehend auf den Patienten zugeschnittene „individuelle“ Medizin mit dem Vorgehen nach den evidenzbasierten Empfehlungen der S3 Leitlinie / NVL.

Entsprechend der S3-Leitlinie / NVL ist zum Beispiel eine Kombinationstherapie aus Psychotherapie und Psychopharmakotherapie bei einer leichtgradigen Depression nicht indiziert. Hier ist eine Monotherapie in Form einer psychotherapeutischen Behandlung einer medikamentösen Behandlung vorzuziehen.

Eine der Stärken des Vorgehens nach Stepped Care ist, dass niederschwellige Behandlungsoptionen eingebunden werden können und diesen dabei durch die systematische Indikationsstellung für die unterschiedlichen Steps, durch das zeitnahe Monitoring und durch die Möglichkeit des Stepping Up ein klinisch adäquater Rahmen gegeben wird (um insbesondere Unterversorgung zu vermeiden). So eingebunden können niedrigschwellige Behandlungsoptionen vor dem Hintergrund der bestehenden Behandlungsengpässe im Gesundheitssystem eine sinnvolle Ergänzung zu den anderen evidenzbasierten Behandlungsverfahren darstellen. Die Behandlungsstufen des Stepped-Care-Modells werden im Überblick in Tabelle 1 wiedergegeben.

Die Behandlungsstufen des Stepped-Care Modells bei Depression

Stufe I

Bei leichter Depression mit bis zu 2 Wochen Dauer

Aktiv-abwartende Begleitung

Stufe II

Bei leichter Depression länger als zwei Wochen, ggf. auch bei mittelgradiger Depression

- Bibliotherapie (Selbsthilfebuch)

-  Internetgestützte Selbsthilfe bzw. E-mental health

-  Psychotherapeutische Telefonunterstützung

Stufe III

Bei mittelgradiger Depression

Psychotherapie oder Psychopharmakotherapie

Stufe IV

Bei schwerer Depression

Psychotherapie und Psychopharmakotherapie
(ggf. (teil)stationäres Setting)

Das regelmäßige  und systematische Monitoring erfolgt in jeder Behandlungsstufe durch den jeweiligen Hauptbehandler. Eine der zentralen Herausfor­derungen besteht darin, das stufenweise Vorgehen über die Sektorengrenzen und Settings hinweg zu koordinieren.

Sektorenübergreifende Zusammenarbeit bei der gestuften Behandlung im Gesundheitsnetz Depression

 

Zusammenarbeit im Gesundheitsnetz Depression

Im Gesundheitsnetz Depression gibt es neben den regulären schriftlichen Kontakten einen engen persönlichen Austausch zwischen den Hausärzten und den weiterführenden Behandlern (Psychotherapeuten, Psychiatern oder stationären Einrichtungen) zu Behandlungs­beginn und während der Behandlung. Das wird von allen Beteiligten als sehr hilfreich erlebt und fördert die Qualität der Behandlung.

Zur Erleichterung der Suche nach freien Therapieplätzen gibt es eine für alle Netzmitglieder online einsehbare und bearbeitbare Liste. So kann zum Beispiel jeder Hausarzt im Netz gleich sehen, bei welchen „Netz-Psychotherapeuten“ aktuell ein Therapieplatz frei ist und eine langwierige Suche durch Ärzte und Patienten entfällt, zumal letztere aufgrund ihres Krankheitsbildes oft gar nicht in der Lage sind, selbst nach einem Therapeuten zu suchen.

Damit bei einer Überweisung die Weiterbehandlung des Patienten gewährleistet ist,  bleiben Vor- und Weiterbehandler solange in Kontakt, bis die Übergabe abgeschlossen ist. Das betrifft die Überweisung vom Hausarzt zum Psychotherapeuten genauso wie die Weiterleitung zum Psychiater, zu einem anderen Psychotherapeuten oder die Rücküberweisung zum Hausarzt.

Qualitätssicherung

Neben der initialen Fortbildung der Netzwerkpartner findet einmal pro Quartal ein professionsübergreifender Qualitätszirkel statt. Er dient der Qualitätssicherung der Behandlungen und der Zusammenarbeit im Netz. Neben Fallbesprechungen werden Fragen und Probleme geklärt, die in der Behandlung auftauchen. Hierbei können sowohl klinische als auch organisatorische Aspekte thematisiert werden. Das fördert nicht nur das gegenseitige Verstehen, sondern dient darüber hinaus der Optimierung der sektorenüber­greifenden Zusammenarbeit. Auch Vorträge von Fachreferenten oder Fortbildungen zu Behandlungselementen wie z.B. neue Entwicklungen in der Pharmakotherapie können Inhalt der Qualitätszirkel sein. Ein sehr wichtiger Aspekt dieser Veranstaltung ist das persönliche Kennenlernen und der fachliche Austausch zwischen den Netzwerkbehandlern um die Zusammenarbeit, Kooperation und Kommunikation zu fördern. Nach jedem Qualitätszirkel bekommen alle Netzwerkmitglieder zusammenfassende Unterlagen zu sämtlichen Veranstaltungsinhalten.

Begleitforschung und Vorbereitung der Implementierung

Durch eine randomisiert kontrollierte Studie (Watzke et al., eingereicht) wird begleitend geprüft, ob das Stepped-Care-Modell des Gesundheitsnetzes Depression im Sinne einer leitliniengerechten integrierten Behandlung und unter Berücksichtigung der individuellen Patientenbedürfnisse und Ressourcen die Symptome der Patienten verringert und ihre Lebensqualität verbessert, die Behandlungswege optimiert und die Versorgung verbessert und effizienter gestaltet, insbesondere in Bezug auf die Zusammenarbeit an den Schnittstellen der Versorgung.

Bereits während der Laufzeit des Forschungsvorhabens gibt es daher eine enge Zusammenarbeit mit Krankenkassen und gesundheitspolitischen Entscheidungsträgern, um möglichst gute Rahmenbedingungen für eine potentielle Verstetigung des Modells und Ausweitung auf andere Regionen zu schaffen. Erstmalig ist es gelungen, dass alle gesetzlichen Krankenkassen mit dem „Gesundheitsnetz Depression“ geschlossen ein neues Versorgungsmodell unterstützen. Bei entsprechend positiven Ergebnissen würde damit ein Modell zur Verbesserung des Behandlungspfades von Menschen mit Depression zur Verfügung stehen.

Literatur

Bundespsychotherapeutenkammer (2011). BPtK-Studie zu Wartezeiten in der ambulanten psychotherapeutischen Versorgung. Verfügbar unter: http://www.bptk.de/fileadmin/user_upload/Publikationen/BPtK-Studien/belastung_moderne_arbeitswelt/Wartezeiten_in_der_Psychotherapie/20110622_BPtK-Studie_Langfassung_Wartezeiten-in-der-Psychotherapie.pdf (aufgesucht am 24.01.2014).

DGPPN B, KBV, AWMF, AkdÄ, BPtK, BApK, DAGSHG, DEGAM, DGPM, DGPs, DGRW für die Leitliniengruppe Unipolare Depression (Hrsg.) (2009). S3-Leitlinie/Nationale VersorgungsLeitlinie Unipolare Depression. 1 Aufl. Berlin, Düsseldorf: DGPPN, ÄZQ, AWMF.

Jacobi, F. et al. (2004). Prevalence, co-morbidity and correlates of mental disorders in the general population: results from the German Health Interview and Examination Survey (GHS). Psychol Med; 34: 594-611. 

WHO. The World health report (2001). Mental health: new understanding, new hope. Geneva: World Health Organization. Verfügbar unter: http://www.who.int/whr/2001/en/ [24.01.2014].

Von Korff, M. et al. (1997). Treatment costs, cost offset, and cost effectiveness of collaborative management of depression. Psychosom Med; 60: 143-149. 

Watzke, B., Heddaeus, D., Steinmann, M., König, H.-H., Wegscheider, K., Schulz, H. & Härter, M. (eingereicht). Effectiveness and efficiency of stratified stepped care for patients with depression: Study protocol of a cluster-randomized controlled trial in routine care.

Korrespondenzadresse:

Daniela Heddaeus, Dipl.-Psych.
Institut und Poliklinik für Medizinische Psychologie, UKE
Tel.: 040/7410 57558
Email: d.heddaeus@remove-this.uke.de
Internet: www.psychenet.de

Maya Steinmann
Institut und Poliklinik für Medizinische Psychologie, UKE
Tel.: 040/7410 57558
Email: m.steinmann@remove-this.uke.de
Internet: www.psychenet.de