Online-Anmeldung zu den Praxistagen 2011

Angaben zur Person

Verbindliche Anmeldung:*

Hiermit melde ich mich verbindlich zu den 10. DGVT-Praxistagen in Hamburg (63028) an:

Anschrift:

Anrede:*

Vorname:*

Nachname:*

Firma:

Straße u. Hausnr.:*

PLZ:*

Ort:*

E-Mail:*

Telefon:

DGVT-Mitgliedschaft

Ja, ich bin Mitglied der DGVT

Approbation:

Die DGVT-Praxistage 2011 ist verpflichtender Bestandteil meiner Psychotherapieausbildung
Wenn ja, bitte Lehrgang angeben

Teilnahme- und Rücktrittsbedingungen:*

Ich habe die Teilnahme- und Rücktrittsbedingungen zur Kenntnis genommen und akzeptiert.

Einverständnis-Erklärung:

Ich bin mit der Weitergabe meines Wohnortes und meiner Telefonnummer an die Seminarteilnehmer wg. Mitfahrgelegenheiten einverstanden.

Eröffnungsvortrag

<span class="labelhidden">Eröffnungsvortrag</span>

Ich möchte am Eröffnungsvortrag am 5. November 2011 teilnehmen

Workshop Kurzworkshop (Sa. 05.11.11, 13:30-17:30 Uhr)

Kurzworkshop, 1. Präferenz

Kurzworkshop, 2. Präferenz
Bitte nicht identisch wie Präferenz 1!

Workshop Langworkshop (So. 06.11.11, 9:00-16:30 Uhr)

Langworkshop, 1. Präferenz

Langworkshop, 2. Präferenz
Bitte nicht identisch wie Präferenz 1!

Einzugsermächtigung

Einverständniserklärung
Die Gebühr wird zeitnah zur Veranstaltungswoche eingezogen.*

Hiermit erteile ich die einmalige Einzugsermächtigung.

Kontonummer:*

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Kontoinhaber:
Wenn nicht identisch mit Teilnehmer.

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