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DMP Brustkrebs - ein Handlungsfeld für niedergelassene PsychotherapeutInnen?

Disease Management-Programme sollen der Optimierung der ambulanten Versorgung bei chronisch Kranken dienen. Es soll gesichert werden, dass die Behandlungen nach den Leitlinien der derzeitigen Standards durchgeführt werden.


Die sektoral getrennten Behandlergruppen in der Medizin sollen koordiniert werden, um Mehrfachbehandlungen zu vermeiden. Patienten sollen aktive Krankheitsbewältigung einüben. So hofft man bei einer verbesserten Behandlung die Kostensteigerung zu mildern.
Problematisch an den DMPs ist, dass daas Krankheitsgeschehen oft nicht regelhaft verläuft und es schwer ist, gute evidenzbasierte Leitlinien zu entwickeln. Deshalb wurden Leitlinien in der Vergangenheit bei den Leistungserbringern sehr zögerlich aufgegriffen. Der Gesetzgeber hat daraufhin über die Koppelung an den Risikostrukturausgleich einen enormen finanziellen Anreiz für die Krankenkassen und für die Leistungserbringer geschaffen. DMPs gelten als gesicherte Einnahmequelle im Vergleich zu den budget-gesteuerten Einnahmen in der Regelversorgung. Das hat die Bedenken reduziert und die Entwicklung der DMPs beschleunigt. Plötzlich besteht Eile. Es existiert bei einigen Leistungserbringern der ambulanten Versorgung die Phantasie, dass die Finanzierung der DMPs die bisherige Regelversorgung finanziell ausbluten lassen könnte.

Psychotherapeuten und DMP Brustkrebs

Einige Psychotherapeuten haben deshalb auch das Bestreben, an Disease Management Programmen teilzunehmen. Derzeit fordern sie ihre aktive Teilnahme am DMP Brustkrebs ein. Es wird darauf hingewiesen, dass Krankheiten immer einen psychischen und psychosozialen Anteil haben, der auch in der Behandlung berücksichtigt werden sollte. Eine Teilnahme würde versorgungspolitisch eine Gelegenheit bieten, die sektorale Barriere zwischen somatischer und psychischer Behandlung abzubauen.
Die Hoffnungen sind groß. Manche Berufsverbände glauben, dass sich damit die psychotherapeutischen Praxen umstrukturieren werden. Es wird suggeriert, dass Diagnostik, Psychoedukation und Verhaltensmedizinische Maßnahmen und konsiliarische Einzelinterventionen das Leistungsbild so verändern werden, dass der Anteil an psychotherapeutischen Behandlungen deutlich an Leistungsumfang verlieren würde. Bei genauerem Hinsehen zeigt sich, dass diese Erwartungen für die ambulante Versorgung völlig unrealistisch sind.

In NRW gibt es derzeit eine große Initiative der Kammer, die Kolleginnen und Kollegen in psychoonkologischen Fragen weiterzubilden, damit sie über das DMP Brustkrebs ihre Kompetenzen in die Behandlung Brustkrebskranker Frauen einbringen können und an den erhofften besseren Liquidationsmöglichkeiten der DMPs teilnehmen können.

Für Niedergelassene Kollegen geht diese Initiative an der Versorgungsrealität vorbei. Bedarfsstatistische Analysen lassen vermuten, dass Kolleginnen und Kollegen, die eine Fortbildung machen, höchstwahrscheinlich ihre Kenntnisse nur selten anwenden können. Vor allem ist es unter Abschätzung des tatsächlichen Versorgungsbedarfs (s.u.) unwahrscheinlich, dass psychoedukative und verhaltensmedizinische Maßnahmen ausgerechnet in der ambulanten Versorgung der GKV ausgeführt werden.

Überlegungen zum psychoonkologischen Versorgungsbedarf bei Brustkrebs

Nach Statistiken des Bundesministeriums für Gesundheit gibt es pro Jahr ca. 46.000 Neu-Erkrankungen an Brustkrebs. Davon sind 11.000 Frauen älter als 75 Jahre. Es ist hier von einer marginalen Bereitschaft für psychologische Maßnahmen auszugehen. Weitere 16.000 sind über 60 Jahre. Auch hier ist zu erwarten, dass mit zunehmendem Alter die Bereitschaft für psychologische Maßnahmen deutlich abnimmt. Es bleiben 19.000 Frauen, die unter 60 Jahre alt sind.

Wenn wir dann berücksichtigen, dass vielleicht nur 70% der Patientinnen am DMP teilnehmen und dann bedenken, dass von 30% keine psychischen Auffälligkeiten erwartet werden, dann gäbe es circa 9.310 potentielle Psycho-Interessierten unter 60 Jahren, zwischen 60-75 gäbe es 7.840 potentielle Kandidatinnen. Wenn wir alle Motivationsprobleme außer Acht lassen, könnten wir theoretisch bundesweit also mit etwa 17.150 Kandidatinnen für psychologische Interventionen unter den an Brustkrebs neu erkrankten Frauen pro Jahr rechnen. Mit der vorliegenden Berechnungsstatistik kann man für Nordrhein-Westfalen berechnen, dass bei den vorhandenen 9000 Neuerkrankungen 3350 Kandidatinnen für DMP-Maßnahmen zu erwarten sind.

Psychoonkologische Maßnahmen in DMPs sind vor allem als systematisierte und standardisierte Gruppenmaßnahmen gedacht. Es werden psychoedukative und verhaltensmedizinische Interventionen vorgeschlagen. Die Angebote sind gezielt und vor allem begrenzt. Wenn wir davon ausgehen, dass jeder Frau ein Stundenkontingent von 10 Stunden zur Verfügung steht und an jeder Gruppenmaßnahme im Durchschnitt 5 Frauen teilnehmen, dann gibt es ein psychoonkologisches DMP-Kontingent von 34.300 Behandlungssitzungen im Jahr. Das sind 2,5 Promille des Leistungsumfanges der ambulanten Psychotherapie in der Niederlassung. Dort werden etwa 14 Millionen Behandlungsstunden und probatorische Sitzungen finanziert. (vgl. Honorarstatistiken und Grunddaten der KBV und Leistungsstatistiken der PKV). Es gibt für die Gesamtheit der 14.200 niedergelassenen Psychotherapeuten (Bundesarztregister zum 31.12. 2002) also nur wenig Möglichkeiten psychoonkologische Maßnahmen nach DMP durchzuführen.

Es kann jetzt natürlich jemand auf die Idee kommen, das Leistungsangebot für jede betroffene Frau auszuweiten, aber da werden Psychotherapeuten in DMPs schnell auf Grenzen stoßen. Ausweitungen sollen über DMPs eher eingeschränkt werden. Die Kassen werden also auf eingegrenzte Interventionen achten.

Brustkrebs ist eine chronische Erkrankung

Ich habe mich auf die Neuerkrankungen bezogen, aber Brustkrebs gilt als chronische Erkrankung. Die Gefahr von Rezidiven muss kontrolliert werden. Deshalb nehmen alle Brustkrebspatientinnen nach der medizinischen Behandlung 5 Jahre lang an Nachsorge teil. Deshalb werden in ärztlichen Behandlungsstatistiken nicht nur 46.000 Frauen geführt, sondern mehr als 200.000 Patientinnen. Die Frauen erleben unterschiedliche Verläufe, zum Teil schwerwiegende Rezidive, andere aber sind nach ihrer medizinischen Therapie symptomfrei.
Man könnte nun glauben, dass die Zahl der Langzeit-Betroffenen das Angebotskontingent verfünffachen würde. Abgesehen von der Tatsache, dass die DMP-Maßnahmen dann auch nur 1 Prozent der ambulanten Leistungen ausmachen würde, ist eine solche Ausweitung mit Sicherheit nicht zu erwarten.

Weitere Bedarfsanalytische Überlegungen

Es gibt verschiedene Gründe, warum das Angebotskontingent für DMP in der ambulanten Versorgung immer verschwindend gering sein wird.

1. Motivation

Psychologische Behandlungsformen haben die Besonderheit, dass ihr Einsatz nicht unbedingt von der Diagnose abhängt. Nicht allein die psychische Auffälligkeit ist das Kriterium eine psychologische Behandlung aufzusuchen, sondern auch die Überzeugung der betreffenden Patientin, dass psychologische Maßnahmen ein geeignetes und nützliches Mittel zur Behebung der eigenen Probleme sind. Das bedeutet, dass nur ein Teil der Patientinnen, die für eine Behandlung in Frage kommen, diese auch wahrnehmen werden.
Über den Anteil der aktivierbaren Krebspatientinnen können wir nur Mutmaßungen anstellen. Ziehen wir einmal die ausgezeichneten psychoonkologischen Arbeiten der Sulo-Stiftung für unsere Überlegungen heran."?Die Situation von Krebspatienten im Akutkrankenhaus unterscheidet sich in wesentlichen Punkten von der Situation im ambulanten Setting. Krebspatienten sind während des stationären Aufenthaltes primär mit krisenhaften Ereignissen im Verlauf einer Erkrankung konfrontiert." (Jahresbericht 2002, S. 42). Man könnte deshalb eigentlich erwarten, dass der der Bedarf nach Einzelgesprächen umfangreich sein würde. Im Jahresbericht 2002 haben 727 Tumorpatienten (alle Krebsarten) die Möglichkeit zu Einzelgesprächen wahrgenommen. Es haben insgesamt aber nur 2.517 Einzelgespräche stattgefunden. Das bedeutet, dass sogar in der Phase höchster Belastung nur ein kleiner Teil eine intensive psychoonkologische Beratung wahrgenommen hat, obwohl 37% der Patienten eine Komorbidität bei psychischen Störungen aufwiesen und 31% zur Risikogruppe II gehörten, die sich mit krebsspezifischen psychischen Belastungen auseinander zu setzen hatten. Ähnliches lassen die Teilnahmezahlen an den Gruppen vermuten. Wir können davon ausgehen, dass in der Phase der ambulanten Nachsorge, in der die meisten Patientinnen symptomfrei sind und es lange Wege zur Psychotherapeutin geben könnte, die allgemeine Motivation noch geringer sein wird.

Dieses Phänomen stellt die präventive Bedeutung von Screening-Verfahren in Frage, für die es meines Erachtens ohnehin erhebliche ethische und datenschutzrechtliche Probleme gibt. Das wäre ein Thema, mit dem wir Therapeuten uns einmal gründlich auseinandersetzen sollten.

2. Selbsthilfe

Viele Frauen mit Brustkrebs nehmen ihr Schicksal selbst in die Hand. Sie sind Expertinnen, was ihr Wissen über Krankheit und Behandlungsformen angeht, sie sind aber auch Expertinnen über Bewältigung der psychologischen und psychosozialen Probleme. Sie organisieren psychoedukative und verhaltensmedizinische Maßnahmen und bieten in ihren Selbsthilfegruppen anderen betroffenen Frauen eine kontinuierliche Bezugsgruppe für die Probleme der Krankheitsbewältigung an. Die Selbsthilfegruppen von Frauen mit Brustkrebs haben ein anerkannt hohes Versorgungsniveau. Da sie eine kontinuierliche Betreuung der Patientinnen anbieten, sind ihre Angebote attraktiver als eine 10-Stunden-Gruppe in einer Psychotherapiepraxis.
Es ist zu erwarten, dass viele Frauen, die im Screening eine psychische Belastung aufweisen, ihre Unterstützung eher in den Selbsthilfegruppen suchen.

3. Versorgungsstrukturelle Überlegungen

Die vergleichsweise seltene Inanspruchnahme der psychoonkologischen Fachgespräche in der Klinik sollte versorgungspolitische Überlegungen beeinflussen. Ein Teil des Gesprächsbedarfs hat offensichtlich über die Pflegekräfte stattgefunden, die von den Psychoonkologen unterstützt wurden. Es scheint, dass Krebspatienten bevorzugt in dem Setting über ihre Schwierigkeiten berichten, in das sie ohnehin eingebunden sind. Das heißt, dass der bedeutendste Teil der psychischen Betreuung in den Kliniken und beim Arzt stattfinden wird und nicht bei Psychotherapeuten.

Psychoedukative und verhaltensmedizinischen Behandlungsstunden sollten meiner Ansicht nach vor allem in den Kliniken geleistet werden und zwar während der Phase der medizinischen Krebsbehandlung, da zu dieser Zeit die Patienten unter dem größten psychischen Druck stehen. Das gilt auch für die Patientinnen mit Rezidiven. Sie müssen den Diagnoseschock, Angst vor der Behandlung, Progredienz oder Komplikationen bei der Krebstherapie und eventuell die Auseinandersetzung mit einer veränderten Lebensperspektive verarbeiten. Diese findet vor allem in der Phase der medizinischen Krebsbehandlung statt. Deshalb ist es sinnvoll die psychoonkologischen Interventionen bevorzugt und verstärkt in den Kliniken zu verankern. Im Sinne der Kontinuität ist es sinnvoll, wenn die Kliniken ihre Angebote ambulant ausweiten.
Die Schwerpunktsetzung in den Kliniken hätte aber für ambulante DMP-Programme bei Niedergelassenen Konsequenzen. Es werden nämlich mit Sicherheit keine Doppelbehandlungen finanziert.

Dann stellt sich auch noch die Frage der regionalen Verortung von Maßnahmen. Die Gruppe der brustkrebserkrankten Frauen ist regional viel zu verstreut. Es wird eher zu allgemeinen Gruppenangeboten für Tumorpatientinnen kommen, als zu speziellen DMP-Maßnahmen für Brustkrebs-Patientinnen. In Ballungsgebieten könnten theoretisch vereinzelte Angebote zustande kommen, nicht aber in ländlichen Bereichen. Selbst eine Frau, die an verhaltensmedizinischen Maßnahmen interessiert ist, wird nicht zur psychoonkologischen Spezialistin für Entspannung gehen, die 20 km weit weg wohnt, sondern zu der Yoga-Lehrerin vor Ort.

DMP Brustkrebs in der ambulanten Nachsorge

Aufgrund der vorgenannten Überlegungen ist zu erwarten, dass es für die niedergelassenen Psychotherapeuten nur eine äußerst geringe Nachfrage an Maßnahmen für das DMP Brustkrebs geben wird.
Ich sehe für das DMP Brustkrebs in NRW keine versorgungspolitische Basis und stehe der Ausgestaltung des Konzeptes skeptisch gegenüber. Man könnte den Verdacht bekommen, dass dieses Konzept eher zur Versorgung der Therapeuten, als zur Versorgung der Patientinnen gedacht ist. Problematisch ist der diagnostische Wasserkopf, der für uns eine Nachfrage zu produzieren sucht. Der Einsatz von Screening-Verfahren ist sowohl versorgungspolitisch, als auch ethisch und datenschutzrechtlich problematisch. ärgerlich ist schließlich die Unverfrorenheit des Anspruchs, aus Psychotherapeuten in kürzester Zeit psychoonkologische Spezialisten machen zu können, die dann die Anderen belehren und ausbilden sollen.

Die derzeitige Fortbildungsflut und die Argumentation in NRW zu DMP ist meiner Ansicht nach versorgungspolitisch nicht zweckmäßig. Die niedergelassenen Kollegen müssen informiert werden, dass weit über den Bedarf ausgebildet wird und dass Brustkrebs kein Thema sein kann, mit dem man seine Praxisstruktur wirklich verändern könnte.

Psychoonkologische Versorgung

Die Notwendigkeit und Dringlichkeit psychoonkologischer Maßnahmen stehen nicht in Frage. Tumorpatientinnen brauchen psychologische und psychotherapeutische Unterstützung während der Therapie und in der Zeit der Nachsorge. Beispielsweise bieten beinahe alle stationären Nachsorge- und Reha-Kliniken in Deutschland für KrebspatientInnen inzwischen umfassende psychoonkologische Maßnahmen an. Da Krankheiten einen psychosozialen Aspekt haben ist es notwendig, dass Psychotherapeuten in die somatische Behandlung eingebunden werden. Wir brauchen dafür mehr ausgebildete Psychoonkologen. Das ambulante Setting einer psychotherapeutischen Praxis ist für die Versorgung von akut erkrankten Patientinnen allerdings wenig geeignet. Denn es werden besondere Anforderungen an die Flexibilität des Psychotherapeuten gestellt. Er/Sie muss in der Lage sein, kurzfristige Behandlungstermine anzubieten, vielleicht auch mal mehr in der Woche, außerdem müsste man in akuten Phasen auch systematisch einberechnen, dass eine Patientin vielleicht kurzfristig absagen muss und die Frage des Ausfallhonorars müsste auch großzügiger behandelt werden. Kurzum: Es macht viel Sinn, wenn die Patientinnen über Institutionen versorgt werden. In der ambulanten Nachsorge wären psychoonkologische Beratungsstellen zu schaffen, die auch die Kapazität haben, die Zusammenarbeit mit den Selbsthilfegruppen zu leisten.

Für uns niedergelassene Psychotherapeuten bleibt die Arbeit, für die wir ausgebildet sind, nämlich die psychotherapeutische Behandlung vereinzelter Patientinnen im gewohnten Umfang der Richtlinientherapie.
Wenn wir uns mehr für Krebspatientinnen einsetzen wollen und unsere Kompetenz für Tumorpatientinnen verbessern wollen, dann sind entsprechende fachliche Fortbildungen sinnvoll und wünschenswert.

 


Literatur:

Bundesministerium für Gesundheit [BMG] (2001): Daten des Gesundheitswesens Ausgabe 2001.Band 137 Schriftenreihe des BMG , Nomos Verlag, Baden-Baden

Sulo Stiftung - Publikationen - Psychoonkologie (2002): Jahresbericht 2002 der Abteilung für Psychoonkologie im Klinikum des Kreises Herford, entnommen aus der Homepage www.sulo-stiftung.de (Dez. 2003 )

Landespsychotherapeutenkammer NRW - Mamma-Ca - ( 2003) : Psychosoziale Betreuung und psychotherapeutische Interventionen bei Mamma-Carzinom entnommen aus der Homepage www.psychotherapeutenkammer-nrw.de [ Dez. 2003 ]

APP- Koeln: Informationen zur psychoonkologischen Fortbildung 2003 (siehe Homepage www.app-koeln.de Zugriff am 04.01.2004)

Ärztezeitung vom 18.11.2003: Geringe Resonanz der Patientinnen auf das DMP Brustkrebs in NRW

 

Die Verfasserin:

Marianne Funk
Psychotherapeutische Praxis
Fürststr. 17
72072 Tübingen
mariannefunk(at)swol(dot)net


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