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Nachvergütung 1994 – 1998 in Bremen und Niedersachsen 1

Von: RA Holger Schildt, Hamburg

Mit Urteil vom 8.11.2006 hat das Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen (L 3 KA 199/03) als Berufungsinstanz entschieden, dass die KV Niedersachsen (KVN) die einer ehemaligen Delegationspsychotherapeutin 1994 bis 1998 erteilten Honorarbescheide antragsgemäß - trotz mittlerweile eingetretener Bestandskraft - zurücknehmen und nach einem Punktwert für die genehmigungspflichtigen Leistungen von 10 Pfennig neu berechnen muss.


Zur Erinnerung: Die KVN hatte bis in das Jahr 1999 hinein stets den Standpunkt vertreten, dass Delegationspsychotherapeuten kein eigenständiges Widerspruchs- bzw. Klagrecht gegen die ihnen ab 1994 übersandten Honorarmitteilungen hätten, weil keinerlei Rechtsbeziehungen zwischen ihnen und der KV bestünden, diese bestünden gemäß PT-Vereinbarungen nur zu den delegierenden Ärzten. Dieser Standpunkt war offensichtlich unzutreffend und rechtswidrig. Die KVN konnte allerdings erst mit einem Grundsatzurteil des Bundessozialgerichts im März 1999 eines Besseren belehrt werden. Da die Rechtsauffassung der KVN allen Delegationspsychotherapeuten bekannt war, verzichteten viele von ihnen darauf, gegen Honorarbescheide aus 1994 bis 1998 Widerspruch einzulegen, weil sie es für unzumutbar hielten, ihre Delegationsärzte damit zu behelligen. Folge war allerdings, dass diese Honorarbescheide dann bestandskräftig wurden und bei den Nachvergütungsaktionen der ersten Jahre seitens der KV nicht berücksichtigt wurden. Nur dann, wenn die Betroffenen ein Schriftstück der KV vorlegen konnten, in dem sie ihre unrichtige Rechtsauffassung dokumentiert hatte, vergütete die KV auf Antrag gem. § 44 Abs. 2 Satz 2 SGB X auch in derartigen Fällen nach. Diese Praxis erklärte das LSG jetzt für unzulässig. § 44 Abs. 2 Satz 2 SGB X räume den KVen zwar bei der Frage, ob auch bestandskräftig gewordene Honorarbescheide (soweit sie aufgrund der 10-Pfennig-Rechtsprechung des BSG rechtswidrig waren) zurückgenommen werden müssen, ein Ermessen ein. Dieses Ermessen sei aber von vornherein im Sinne der Bescheidkorrektur und Nachvergütung vorgeprägt, wenn die KV - wie hier - auf die Entscheidung ihrer Mitglieder, Rechtsmittel einzulegen, direkten oder indirekten Einfluss genommen habe; in derartigen Fällen habe die KV für ihre entsprechenden - unrichtigen - Auskünfte einzustehen. Das LSG bezog sich dabei ausdrücklich auf die Entscheidung des BSG vom 22.6.2005 (B 6 KA 24/04 R). Den Umstand, dass trotz Kenntnis der unzutreffenden Rechtsauffassung der KV gleichwohl gegen vereinzelte Honorarbescheide dieser Zeit Widerspruch eingelegt wurde, hielt das LSG ausdrücklich für unerheblich. In der mündlichen Urteilsbegründung wurde deutlich, dass sich die erwähnte Vorprägung des Ermessens nach Meinung der Celler Richter nicht nur auf die Frage des "Ob" (Neuberechnung der Vergütung ja oder nein), sondern auch auf die Frage der Punktwerthöhe (10 Pfennige) und auch auf den zeitlichen Umfang der Neuberechnung (keine Beschränkung auf die vor Antragstellung liegenden vier Jahre) bezieht. Das LSG hat die Revision (zum BSG) nicht zugelassen, weil sein Urteil im Einklang mit der Rechtsprechung des BSG stehe und die Sache (im revisionsrechtlichen Sinne) auch keine grundsätzliche Bedeutung habe. Trotzdem ist das Urteil formal noch nicht rechtskräftig, weil die KVN gegen die Nichtzulassung der Revision Beschwerde zum BSG einlegen könnte. Ob sie das nach Sachlage tun wird, erscheint eher zweifelhaft. Genaueres wird man erst nach Vorliegen der schriftlichen Gründe des LSG-Urteils sagen können. Allen betroffenen Delegationspsychotherapeuten in Niedersachsen und Bremen, die bisher noch keinen Antrag gem. § 44 Abs. 2 Satz 2 SGB X auf Neuberechnung ihrer Vergütungsansprüche für bestandskräftig gewordene Abrechnungsquartale 1994 bis 1998 gestellt haben, sei jedoch gleichwohl empfohlen, diesen Antrag aufgrund des LSG-Urteils jetzt unverzüglich nachzuholen. Das Bundessozialgericht vertritt bekanntlich die Auffassung, dass "im Normalfall" § 44 Abs. 2 Satz 2 SGB X die KVen nicht zwingt, bestandskräftige Honorarbescheide wieder aufzugreifen. Über Niedersachsen / Bremen hinaus stellt sich jetzt natürlich die Frage, ob damals auch andere KVen dieselbe unzutreffende Rechtsauffassung vom mangelnden Widerspruchsrecht der Delegationspsychotherapeuten vertreten haben.


1 Abdruck mit freundlicher Genehmigung von Rechtsanwalt Holger Schildt, Justitiar der DGPT.


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