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Reform des Vertragsarztrechts

Von: Waltraud Deubert

Wegen der geplanten großen Finanzreform der GKV war es zuletzt still um die von Gesundheitsministerin Schmidt (SPD) geplante Liberalisierung des Vertragsarztrechts geworden.


Ulla Schmidt will eine Gesetzesänderung, u. a. um dem Ärztemangel in einigen ländlichen Regionen und in Ostdeutschland abzuhelfen (siehe hierzu Rosa Beilage 1/2006, S. 9).  Das Eckpunktepapier aus dem Bundesgesundheitsministerium vom Februar 2006 zielte außerdem darauf ab, die Arzthonorare für die Behandlung von gesetzlichen Versicherten und Privatpatienten anzugleichen. Dieser Plan hatte allerdings zu Meinungsverschiedenheiten zwischen SPD und Union geführt. Die Union kritisierte, dass sie keiner Regelung zustimmen werde, die jetzt schon Entscheidungen der großen Reform vorwegnehme.

Allerdings scheint jetzt zu Beginn der Gesprächsrunde zur Gesundheitsreform Harmonie Pflicht. Die Bundesregierung plant die Änderungen des Vertragsarztrechts in einem eigenen, der großen Reform vorgezogenen Gesetz, zu verabschieden. Aus dem Eckpunktepapier von Ulla Schmidt zur Weiterentwicklung der vertragsärztlichen Versorgung ist in der Zwischenzeit ein Referentenentwurf für das Vertragsarztrechtsänderungsgesetz (VÄG) geworden. Das Bundesministerium für Gesundheit und Soziale Sicherung hat zur Erörterung des Referentenentwurfes am 8. Mai eingeladen, so dass der Gesetzentwurf zum Vertragsarztrecht wahrscheinlich noch vor der Sommerpause verabschiedet werden kann. Richtmaß wird die schon im Koalitionsvertrag zum Vertragsarzt­recht festgehaltene Vereinbarung sein. Dort heißt es unter anderem: "Nicht nur in den ländlichen Gebieten der neuen Länder ist absehbar, dass es in Folge des Ärztemangels zu Versorgungsengpässen in der ambulanten Versorgung kommen kann. Daher müssen schnellstmöglich Hindernisse beseitigt werden, die einer flächendeckenden Versorgung entgegenstehen. Geeignete Maßnahmen zur Liberalisierung der vertragsärztlichen Tätigkeit sind unter anderem die Verbesserung der Anstellungsmöglichkeiten bei und von Vertragsärzten, die Flexibilisierung der Bedarfsplanung auf Landesebene oder die gleichzeitige Ermöglichung einer Tätigkeit in der ambulanten und stationären Versorgung."
Der Referentenentwurf beinhaltet Änderungen des SGB V und anderer Gesetze sowie der Zulassungsverordnung (Ärzte-ZV). Er enthält im Wesentlichen 4 Teile. Der Hauptteil beschäftigt sich  mit der Flexibilisierung der vertragsärztlichen Tätigkeit. Der zweite Teil bezieht sich auf die Medizinischen Versorgungszentren (MVZ). Der dritte Teil regelt die staatliche Intervention bei regionalen Versorgungsproblemen, insbesondere in den neuen Bundesländern. Im vierten Teil geht es um die Nachjustierung der im GKV-Modernisierungsgesetz (GMG) eingeleiteten Reformen des Versorgungssystems.

Medizinische Versorgungszentren (MVZ)
Die gleichzeitige Tätigkeit als angestellter Arzt/PP/KJP im MVZ und im Krankenhaus ist erlaubt, das heißt die bisherige Inkompatibilität zwischen vertragsärztlicher Tätigkeit und Anstellung im Krankenhaus wird beseitigt.
Zukünftig sollen auch fachidentische MVZs möglich sein; damit würde die gemeinsame Tätigkeit von PPs und KJPs als Gründungsvoraussetzung eines MVZ ausreichen.
Eine kooperative Leitung der MVZs ist möglich, sofern Angehörige verschiedener an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmender Berufe tätig sind.
Die Möglichkeiten zur Anstellung von Ärzten bzw. Psychotherapeuten wurden flexibilisiert. Derzeit können die Vertragsärzte einen ganztagsbeschäftigten Arzt oder zwei halbtagsbeschäftigte Ärzte desselben Fachgebietes anstellen, wobei die Vertragsärzte sich gegenüber dem Zulassungsausschuss zu einer Leistungsbegrenzung verpflichten müssen, die den bisherigen Praxisumfang nicht wesentlich überschreitet. Künftig können sie ohne Begrenzung Ärzte auch mit anderen Facharztbezeichnungen sowie mit individueller Arbeitszeitgestaltung anstellen, sofern Zulassungsbeschränkungen dem nicht entgegenstehen. Die angestellten Ärzte werden Mitglieder ihrer kassenärztlichen Vereinigungen.
Vertragsärzte können gleichzeitig auch als angestellte Ärzte in einem Krankenhaus arbeiten.
Vertragsärzte dürfen außerhalb ihres Vertragsarztsitzes an weiteren Orten (auch außerhalb ihres KV-Bezirkes) vertragsärztlich tätig sein – auch mit Unterstützung von hierfür angestellten Ärzten – wenn und soweit dies die Versorgung der Versicherten an den weiteren Orten verbessert und die ordnungsgemäße Versorgung der Versicherten am Ort des Vertragsarztsitzes nicht beeinträchtigt wird.

Berufsausübungsgemeinschaften von Ärzten und Psychotherapeuten sind zukünftig möglich, d. h. es können Gemeinschaftspraxen zwischen Ärzten und Psychotherapeuten gebildet werden, und zwar auch über die Bezirksgrenzen einer Kassenärztlichen Vereinigung hinweg.
Zur Abmilderung von regionalen Versorgungsproblemen sieht der Entwurf vor, die derzeit bestehende Altersgrenze von 55 Jahren für die Erstzulassung von Vertragsärzten in Planungsbereichen, für die der Landes­ausschuss eine bestehende oder unmittelbar drohende Unterver­sorgung festgestellt hat, aufzuheben. Außerdem wird die Altersgrenze für das gesetzliche Ende der vertragsärztlichen Tätigkeit sowie der Tätigkeit von angestellten Ärzten in MVZs und Vertragsarztpraxen hinausgeschoben, bis der Landes­ausschuss die Unterversorgungsfeststellung wieder aufgehoben hat.

Der Sicherstellungsauftrag geht an die Krankenkassen, wenn die KV einen lokalen Versorgungsbedarf nicht erfüllen kann. Die Krankenkassen können dann Einzel- oder Gruppenverträge mit geeigneten Leistungserbringern abschließen.

Die Beteiligungsrechte der PatientenvertreterInnen werden gestärkt. Es wird klargestellt, dass für PatientenvertreterInnen in den Zulassungsausschüssen dieselben Einladungsmodalitäten gelten wie für die übrigen Beteiligten. Sie erhalten zudem neben den bisher schon erstatteten Reisekosten künftig zusätzlich eine Aufwandsentschädigung und Ersatz eines ggf. auftretenden Verdienstausfalls. Diese neue Regelung entspricht einer gemeinsamen Forderung aller maßgeblichen Organisationen der Patientenvertretung im Gemeinsamen Bundesausschuss.
Der umstrittenste Punkt (siehe hierzu auch Rosa Beilage 1/06) ist sicher die Möglichkeit einer „Teilzulassung“. Im Referentenentwurf heißt es hierzu: „Da der sich aus der Zulassung ergebende Versorgungsauftrag eines Vertrags(Zahn)Arztes oder Vertragspsychotherapeuten von einer vollzeitigen Tätigkeit ausgeht, soll zur Flexibilisierung der beruflichen Betätigungsmöglichkeiten (insbesondere auch für (Zahn)Ärztinnen und Psychotherapeutinnen) sowie zur besseren Bewältigung von Unterversorgungssituationen die Möglichkeit vorgesehen werden, den sich aus der Zulassung ergebenden Versorgungs­auftrag auf die Hälfte der hauptberuflichen Tätigkeit beschränken zu können (sog. Teilzulassung).“
Zu dem Punkt Teilzulassungen gibt es aus vielen Verbänden kritische Stimmen. Solange die Gesamtvergütung in der Summe begrenzt bleibt, besteht einerseits die Sorge, dass neue Teilzulassungen, die im Rahmen „der gedeckelten Honorartöpfe“ bedient werden müssen, für die derzeit im System befindlichen KV-Mitglieder wirtschaftliche Nachteile bringen. Andererseits würden Niedergelassene, die beispielsweise befristet ihre Tätigkeit etwas einschränken, ggf. gezwungen, ihre Zulassung teilweise zurückzugeben und hätten dann keine Möglichkeit mehr, später auf eine Vollzeitzulassung zurückzukehren. Die Gegner von Teilzulassungen schlagen deshalb eine Verbesserung der Jobsharing-Möglichkeiten vor. Die derzeit bestehende 103 %-Grenze könne z. B. erweitert werden.

Ein Blick über die Grenzen hinweg: Auch im Nachbarland Frankreich versucht man mit ähnlichen Konzepten dem Medizinermangel auf dem Lande zu begegnen. „Im Nachbarland gilt eine Region als unterversorgt, wenn die Arztdichte 30 Prozent unter dem nationalen Durchschnitt liegt. In ländlichen Gebieten Zentral- und Südwestfrankreichs sowie in der Champagne und in Lothringen gibt es inzwischen viele Landstriche mit einem gravierenden Mangel an Ärzten. Nach dem Regierungskonzept sollen in Gemeinschaftspraxen tätige Mediziner in den betroffenen Regionen für eine Konsultation eine Pauschale von 24 statt der üblichen 20 Euro abrechnen dürfen. Ihre in Einzelpraxen tätigen Kollegen sind allerdings von dieser Erhöhung ausgeschlossen. Zudem wird in dem Konzept angeregt, qualifiziertes Pflegepersonal in unterversorgten Regionen einige Tätigkeiten zu übertragen, die bis dato nur Ärzten vorbehalten sind. Dazu zählen unter anderem Check-up-Untersuchungen von Diabetikern und Hepatitis-Patienten“ (aus Gesundheit und Gesellschaft, Nr. 4/2006, S. 43).
Lange schon wurde darüber spekuliert, dass es doch vernünftig sei, das von allen strittigen Punkten entkleidete Vertragsarztrecht vor die große Reform zu ziehen. Die ablehnende Haltung der Union war auch mehr ein Mauern gegen Ulla Schmidts öffentliche Alleingänge, insbesondere vor den Landtagswahlen im März, und sollte - anscheinend erfolgreich - vor allen Dingen erzieherisch auf die Ministerin wirken. Und man brauchte schließlich auch das eine oder andere Gesetzgebungsverfahren, an das man die drängenden Fristverlängerungen "anhängen" konnte, also die Verschiebung der Einführung morbiditätsorientierter Regelleistungsvolumina und des morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleichs um jeweils mindestens ein Jahr sowie die Verlängerung der Anschubfinanzierung für die Integrierte Versorgung bis zum 1. Januar 2008.

Der Referentenentwurf enthält nicht mehr die von Ulla Schmidt angestrebte Beseitigung der Unterschiede zwischen vertrags- und privatärztlicher Vergütung sowie die ursprünglich vorgesehene Einführung einer Behandlungspflicht zu abgesenkten Gebührensätzen für bestimmte privatärztliche Leistungen. Diesen Tribut musste die Ministerin der großen Koalition zollen.
Ergänzung nach der Anhörung am 8. Mai beim Bundesministerium für Gesundheit (BMG)
Geladen waren neben zahlreichen Ärzteverbänden, der Bundespsychotherapeutenkammer und PatientInnenvertretern auch die Krankenkassen. Diese übten massive Kritik an der Verschiebung der Einführung eines morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleichs (RSA) um bis zu 3 Jahre. Der Gesetzentwurf erlaubt eine Umsetzungsfrist für die notwendige Rechtsverordnung bis Ende 2009. Dies widerspreche dem Anliegen des RSA-Reformgesetzes vom Dezember 2001, das auf eine schnellstmögliche Beseitigung seit langem bekannter RSA-Defizite ziele. Dies gelte im besonderen Maße vor dem Hintergrund der gleichzeitig vorgesehenen Neuregelung der Ärztevergütung zum 1. Januar 2009.
Kritisch sehen die Krankenkassen auch, dass die Anschubfinanzierung für Projekte zur integrierten Versorgung nur um ein Jahr verlängert wird. Zur Planungssicherheit bedürfe es dringend einer Verlängerung der Anschubfinanzierung bis Ende 2009.

Die vorgesehenen Flexibilisierungen bei der Bedarfsplanung und der Anstellungs­möglichkeiten sollten nach Ansichten der Kassen nur in unterversorgten Gebieten möglich sein und gleichzeitig mit Anreizen zum Abbau von Überversorgung verbunden werden: „Die Sicherstellungszuschläge an Ärzte, die sich in unterversorgten Regionen niederlassen, werden ergänzt durch Sicherstellungsabschläge von Ärzten, die in überversorgten Regionen eine Praxis übernehmen. Die Entscheidung zugunsten der Niederlassung in einer unterversorgten Region wird durch dieses System positiver und negativer Anreize nachhaltig unterstützt. Die begrenzten Mittel werden zugunsten der unterversorgten Regionen und zulasten der überversorgten Bereiche neu verteilt und orientieren sich nicht mehr ausschließlich am Versorgungsangebot, sondern am Versorgungsbedarf.“
Die Stellungnahme von AOK, Seekrankenkasse und Knappschaft zur VÄG-Anhörung am 08.05.2006 im Wortlaut finden Sie unter www.aok-bv.de.

Das Bundesministerium für Gesundheit erklärte am 09. Mai zu den Äußerungen des AOK-Bundesverbandes über die Wirkung des Vertragsarztrechtsänderungsgesetzes:
„Wir gehen davon aus, dass auch die Krankenkassen ein hohes Interesse an einer guten, flächendeckenden medizinischen Versorgung der Patientinnen und Patienten haben. Auch diesem Ziel dient der Entwurf eines Änderungsgesetzes zum Vertragsarztrecht. Damit sollen dort mehr Möglichkeiten zur Arbeit als Vertragsarzt geschaffen werden, wo die flächendeckende medizinische Versorgung gefährdet ist. Die jetzt bekannt gewordene Kritik des AOK-Bundesverbandes ist nicht gerechtfertigt.“
Bei den Ärzten formiert sich ebenfalls Widerstand gegen das Gesetz. Unter dem Vorwurf der „Versozialrechtlichung“ kritisiert die Bundesärztekammer (BÄK) Vorgaben im SGB V zur ärztlichen Berufsausübung des im GKV-System tätigen Vertragsarztes, die sich nicht an die Regelungen des ärztlichen Berufsrechts finden. „Wir werden diese Aufweichung berufsrechtlicher Pflichten und Rechte der Ärzte unter dem drohenden Dogma sozialrechtlicher Verpflichtungen notfalls höchstrichterlich klären lassen“, kündigte BÄK-Präsident Professor Hoppe an.
Das Bundeskabinett soll am 24. Mai „endgültig“ über dieses Reformvorhaben entscheiden. Man darf gespannt sein, welche Veränderungen es im Fortgang des Gesetzgebungsverfahrens noch geben wird.


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