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Gesundheitsreform 2003 ante portas: Die Grundlinien werden erkennbar (von Stefan Sell)

Von: Stefan Sell

Eigentlich sollten - personalisiert mit dem Wechsel an der Spitze des Bundesgesundheitsministeriums von Andrea Fischer zu Ulla Schmidt - bis zur anstehenden Bundestagswahl Ende September 2002 die (immer konfliktreichen) gesundheitspolitischen Aktivitäten auf Eis gelegt werden, um in diesem überaus emotionsbeladenen Politikfeld keine möglicherweise wahlentscheidenden Fehler mehr zu begehen.


1. Ausgangslage

Eigentlich sollten - personalisiert mit dem Wechsel an der Spitze des Bundesgesundheitsministeriums von Andrea Fischer zu Ulla Schmidt - bis zur anstehenden Bundestagswahl Ende September 2002 die (immer konfliktreichen) gesundheitspolitischen Aktivitäten auf Eis gelegt werden, um in diesem überaus emotionsbeladenen Politikfeld keine möglicherweise wahlentscheidenden Fehler mehr zu begehen. Der erste und oberste Handlungsauftrag des Bundeskanzlers an seine neue Gesundheitsministerin war dann - neben der Durchsetzung eines neuen, industrie- und forschungsfreundlichen Klimas in der Gentechnologie - folgerichtig die Ruhigstellung der Ärzte sowie der Krankenkassen - zumindest bis zur Wahl. Gegenüber den Ärzten wurde dies - gleichsam als Amtsantrittsgeschenk - mit der Aufhebung der Arzneimittelbudgets und den damit verbundenen (theoretischen) Regressforderungen symbolisiert. Gegenüber der Kassenseite verdeutlichte die Bundesregierung dieses Anliegen durch die - mittlerweile auch verabschiedete - Reform des Risikostrukturausgleichs (RSA). Von den großen Reformprojekten aus der ersten Phase der rot-grünen Gesundheitspolitik (also aus der Zeit der Ministerin Fischer) wurde die bereits im Gesundheitsreformgesetz 2000 festgeschriebene Umstellung der Krankenhausfinanzierung auf ein vollständig fallpauschalierendes Vergütungssystem auf der Basis von Diagnosis Related Groups (DRGs) mit dem mittlerweile ebenfalls verabschiedeten Fallpauschalengesetz (FPG) umgesetzt. Die Installierung eines Runden Tisches sollte nun bis zur Bundestagswahl die antagonistischen Kräfte des Gesundheitswesens zusammenbinden und in Form einer Beschäftigungstherapie für die verbandlichen Interessenvertreter eine Art Legitimationsfolie für das von oben verordnete Nichtstun abgeben, da dort ja über die eigentlich notwendigen Strukturentscheidungen diskutiert und (was schon theoretisch gar nicht möglich ist) im Konsens entschieden werde.
Aber das hochkomplexe System lässt sich natürlich nicht so lange ruhig stellen, vor allem aufgrund der grundsätzlichen Finanzierungsproblematik, die aktuell durch die Explosion bei den Arzneimittelausgaben im Zuge der Aufhebung der Budgets noch verschärft wird und die zu einer massiven Beitragssatzerhöhung bei den meisten Kassen geführt hat - wobei man fairerweise anmerken sollte, dass der Umfang der Erhöhungen sicherlich auch von der Kassenseite instrumentalisiert wird, um den politischen Druck auszubauen und die Rahmenbedingungen für einen Kurswechsel zugunsten der Kassenseite herzustellen.
In dieser Situation erweist sich die Hoffnung, bis zur Bundestagswahl auf weitere grundsätzliche Aussagen zur Reform des Gesundheitswesens verzichten zu können, als trügerisch. Zugleich wird aber auch offensichtlich, dass die Regierungsparteien (und hierbei vor allem die SPD als ressortführende Partei) über keine wirklich substanziellen mittel- und langfristigen Reformkonzepte verfügen.

2. Eine erste Übersicht über die aktuellen Reformvorschläge

Die vorliegenden Veröffentlichungen lassen sich grob in die folgenden Gruppen unterteilen:

  • Die Vorstellungen der CDU1CDU: Neue Soziale Marktwirtschaft, Diskussionspapier der CDU Deutschlands, Berlin, 27. August 2001 und der FDP2Gesundheitspolitisches Positionspapier der FDP-Bundestagsfraktion. 4-Punkte-Plan, Berlin, 21. August 2001 fokussieren auf die Zweiteilung des Leistungskatalogs der gesetzlichen Krankenversicherung in Grund- und Wahlleistungen mit Zusatzversicherungen und Selbstbehalten. Auf der Finanzierungsseite gibt es Hinweise auf eine Modifikation der lohnbezogenen Beitragsbemessung in Richtung Anrechnung aller Einkunftsarten und die Einschränkung der Familienmitversicherung. In diese nicht wirklich neue Skizzierung weiterer Reformschritte passen auch die aktuellen Reformvorschläge der Bundesvereinigung der Deutschen Arbeitgeberverbände (BDA) in einem Memorandum "Gesundheitswesen modernisieren und bezahlbar machen" aus dem Oktober 2001. Der BDA geht es neben der Aufspaltung in Grund- und Wahlleistungen um ein Einfrieren des Arbeitgeberbeitrags zur GKV im Sinne eines Festschreibens auf 6 Prozentpunkte (für die weiterhin solidarisch zu finanzierende "Basissicherung") und in Anlehnung an die Rentenreform 2001 um einen Einstieg in die kapitalgedeckte individuelle Absicherung der darüber hinaus gehenden Leistungsbereiche. Interessanterweise weichen die gesundheitspolitischen Vorstellungen der CSU von den bisher genannten Positionen in einem wesentlichen Punkt ab, denn die CSU3CSU: Gesundheitspolitik für das neue Jahrhundert. Mehr Gesundheit - mehr Qualität - mehr Verantwortung, München, 31. August 2001 lehnt die Einführung eines "Regel- und Wahlleistungskatalogs" ab, da niemand in der Lage sei, plausibel einen Grundsicherungskatalog aufzustellen und diesen von (frei zu disponierenden) Leistungen abzugrenzen. Trotz dieser grundsätzlich anderen Positionierung plädiert auch die CSU für die bekannten Steuerungsinstrumente, die auf der Nachfrageseite ansetzen, also Selbstbehalte, Beitragsrückgewähr, Kostenerstattung, höhere Zuzahlungen und Risikozuschläge für bestimmte Versicherte. Neuere Vorstellungen zur Reform des Gesundheitswesens als das gesundheitspolitische Programm aus dem Jahr 2000 (Beschluss des Parteirats vom 6. November 2000) liegen von Bündnis 90/Die Grünen nicht vor. Allerdings schlagen auch die Grünen unter dem Stichwort "Wettbewerb" vor, dass Versicherte die Wahl haben sollen zwischen verschiedenen Versicherungsstrukturen. Auf der Grundlage eines solidarisch finanzierten Katalogs medizinischer Leistungen sollen die Versicherten auch darüber hinaus gehende Leistungen wählen können, um auf diesem Weg einen Wettbewerb um bestimmte Versorgungspakete für bestimmte Versichertengruppen zu induzieren.
  • Interessanterweise haben sich nunmehr auch die Gewerkschaften zu Wort gemeldet und eigene gesundheitspolitische Reformvorstellungen der Öffentlichkeit präsentiert. Entsprechende Papiere liegen vor von der Vereinten Dienstleistungsgewerkschaft ver.di4Verdi: Forderungen und Vorschläge für ein gesundes Gesundheitssystem, Berlin, Dezember 2001 sowie der IG Metall5IG Metall: Für mehr Qualität und Solidarität im Gesundheitssystem. Plädoyer der IG Metall für eine reformpolitische Weiterentwicklung des deutschen Gesundheitswesens, Beschluss des Vorstandes der IG Metall, Frankfurt, 9. Oktober 2001. Die Reformvorstellungen der Gewerkschaften fokussieren auf eine Verbreiterung der Beitragsbemessungsgrundlage (aber nicht, um dadurch mehr Geld in das System zu bringen) durch eine schrittweise Aufhebung der Versicherungspflichtgrenze und eine Anhebung der Beitragsbemessungsgrenze auf das Niveau der Rentenversicherung, die Abdeckung der versicherungsfremden Leistungen (allerdings unter Ausschluss der beitragsfreien Familienmitversicherung) aus Steuermittel, die Einbeziehung weiterer Personen in die Versicherungspflicht (z.B. Beamte), eine Bündelung der Präventions- und Gesundheitsförderungsaktivitäten in nationalen Kampagnen, eine stärkere Liberalisierung der Vertragsgestaltung zur Erweiterung der Handlungsmöglichkeiten der Krankenkassen (also die generelle und nicht nur auf die integrierte Versorgung begrenzte Möglichkeit für die Kassen, Verträge mit einzelnen Leistungsanbietern und Gruppen abschließen zu können) sowie den Ausbau der integrierten Versorgung zur Regelversorgung bei paralleler Ermittlung des regionalen Versorgungsbedarfs über regionale Gesundheitsberichte und Gesundheitskonferenzen. Der Sicherstellungsauftrag soll auf die Krankenkassen übergehen. Gerade der letzte Punkt leitet über zu den nunmehr sichtbar werdenden Eckpunkten für eine "Gesundheitsreform 2003", wie sie mittlerweile von der auch innerparteilich erheblich unter Druck stehenden Gesundheitsministerin vorgelegt worden sind.
  • Die Bundesgesundheitsministerin Ulla Schmidt musste nicht nur erfahren, dass sie mit ihrem Konzept der Ruhigstellung der großen Akteure bis zu nächsten Wahl gescheitert ist, sie bekommt parallel zunehmend Druck aus den eigenen Reihen, der zudem noch personalisiert wird durch einen (potenziellen) Nachfolgekandidaten für ihren Posten, den rheinland-pfälzischen Gesundheitsminister Florian Gerster6Florian Gerster: Thesen zur Gesundheitspolitik, 24. August 2001, der mit dem so genannten "Gerster-Papier" erste Reformvorstellungen innerhalb der SPD vorgelegt hat. Hinsichtlich des zukünftigen Reformbedarfs des Gesundheitswesens erregte dieses Papier vor allem deshalb mediale Aufmerksamkeit, weil es die kartellähnlichen Strukturen auf der Seite der Leistungserbringer und der Kostenträger anprangert und für einen Wechsel zu Einkaufsmodellen der Kassen und damit einem Wegfall des Sicherstellungsauftrags der Kassenärztlichen Vereinigungen für die ambulante Versorgung plädiert. Dies wurde nicht zu Unrecht als ein massiver Angriff auf die Position der KVen interpretiert. Konnte sich die Ministerin Schmidt noch im Sommer relativ geschickt gegen das Aufbrechen einer Grund- und Wahlleistungsdebatte innerhalb der SPD bzw. des Regierungslagers im Gefolge des so genannten "Kanzleramts-Papiers" sperren, hat sie nunmehr keine Ressourcen mehr, die beginnende Reformdebatte zu verhindern bzw. hinaus zu zögern und muss sich damit begnügen, mehr schlecht als recht (weil nunmehr unter massiven Zeitdruck) die Diskussion zu kanalisieren und eigene Positionen erkennbar werden zu lassen. Mittlerweile ist angekündigt, dass die Eckpunkte für eine (natürlich) "Strukturreform" des Gesundheitswesens in der kommenden Legislaturperiode bis Ende April ausgearbeitet werden sollen. Aus den bisherigen Verlautbarungen zeichnen sich die folgenden Bausteine ab:

"Reformbaustein"

Anmerkungen und eine erste Einschätzung der Bedeutung für die ambulante psychotherapeutische Versorgung [0 = keine unmittelbare Bedeutung, + = wichtig, ++ = sehr wichtig]

Einführung eines Hausarztmodells

Die Implementierung der (unterstellten) Lotsenfunktion soll über die Gewährung von Beitragsvorteilen für die Versicherten in Form eines gesonderten Hausarzttarifs erfolgen. [++]

Umstellung der Vergütung im ambulanten Bereich auf Fallpauschalen

Die Einführung von Fallpauschalen im ambulanten Bereich soll die bereits eingeleitete Umstellung der Vergütung stationärer Leistungen komplettieren und zugleich explizit "medizinisch nicht notwendige Mengenausweitungen" reduzieren. [+]

Höhere Versicherungspflichtgrenze

Durch eine höhere Versicherungpflichtgrenze steigt die Zahl der Beitragszahler und es fließt - wenn gleichzeitig die Beitragsbemessungsgrenze angehoben wird - mehr Geld in die GKV. [0]

Gesundheitspass

Erweiterung der Krankenkassen-Chipkarte. Mit diesem Instrument erhofft man sich die Reduzierung der Doppeluntersuchungen und Parallelverordnungen. [++] (höchst problematisch für die Psychotherapeuten hinsichtlich der Datenschutzbedenken vieler Patienten)

Versicherungsfremde Leistungen

Ulla Schmidt will nur einige wenige Komponenten aus dem beitragsfinanzierten GKV-Katalog herausnehmen (Haushaltshilfen, beitragsfreie Mitversicherung während des Erziehungsurlaubs) und über Steuern finanzieren. [0]

Sicherstellungsauftrag der KVen und Einkaufsmodelle für die Kassen

Hier hat Schmidt derzeit noch eine die Aufhebung des Sicherstellungsauftrags der KVen ablehnende Position eingenommen, obgleich sie auf der anderen Seite Direktverträge zwischen den Kassen und Leistungserbringern zulassen will (wahrscheinlich über eine Ausweitung der integrierten Versorgung). Genau an diesem Punkt wird es wahrscheinlich in den kommenden Monaten erhebliche Modifikationen geben, da sich mittlerweile eine breite Front - bestehend aus Politikern, Wissenschaftlern und Kassen - gebildet hat, die die Stellung der KVen schleifen will. [++]

Vgl. z.B. die Rede von Ulla Schmidt am 5. Dezember 2001 in Berlin bei der Friedrich-Ebert-Stiftung, BMG-Pressemitteilung Nr. 133 vom 5.12.2001 - wiedergegeben in diesem Heft

Die Psychotherapeuten sollten die nun "explodierende" Reformdiskussion in den kommenden vier Monaten vor allem hinsichtlich der folgenden Punkte aufmerksam und kritisch verfolgen:

  • Aufhebung bzw. Beschneidung des Sicherstellungsauftrages der Kassenärztlichen Vereinigungen und Ermöglichung von Einkaufsmodellen für die Kassenseite
  • Installierung eines über beitragssatzseitige Anreize geförderten Hausarztmodells
  • Ausweitung der integrierten Versorgung
  • Umstellung der Vergütung im ambulanten Bereich auf Fallpauschalierung

Prof. Dr. Stefan Sell
FH Koblenz, Standort Remagen
Südallee 2, 53424 Remagen
E-Mail: sell(at)rheinahrcampus.de


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