Konkretisierungen zum Vertragsarztrechtsänderungsgesetz (VÄndG)

In der Rosa Beilage 1/07, S. 6f., hatten wir bereits über das am 1.1.2007 in Kraft getretene Gesetz berichtet.

Nachfolgend geben wir eine recht umfassende Ausarbeitung von Hr. Schildt zur Thematik wieder:

"Seine Umsetzung auf der Ebene der KVen ist allerdings noch nicht abgeschlossen, weil die untergesetzlichen Normen, insbesondere der Bundesmantelverträge und der Bedarfsplanungs-Richtlinien bisher noch nicht beschlossen bzw. veröffentlicht sind. Für einige Komplexe liegt aber der Entwurf für eine Anpassung des Bundesmantelvertrages - Ärzte (BMV-Ä) bzw. Äußerungen der Rechtsabteilung der KBV vor, so dass zumindest die Richtung zukünftiger Festlegungen erkennbar wird. Man geht im Übrigen davon aus, dass spätestens bis zum 1.7.2007 die untergesetzlichen Normen entsprechend angepasst sind. Dennoch müssen Leistungserbringer, die die neuen Möglichkeiten nutzen wollen, damit rechnen, dass ihre Anträge - etwa auf Anstellung von Kollegen etc. - erst danach von den KVen bzw. Zulassungsausschüssen bearbeitet werden.
Die nachfolgende Darstellung beschränkt sich daher auf vier Bereiche, für die voraussichtlich ein größerer Beratungsbedarf besteht.

1.

In § 19a Ärzte-ZV ist nun explizit geregelt, dass der zeitliche Umfang des Versorgungsauftrages eines Vertragsarztes, wie er regelhaft aus der Zulassung folgt, den Arzt verpflichtet, die vertragsärztliche Tätigkeit vollzeitig auszuüben. Dabei ist der Begriff "vollzeitig" mit dem Begriff "hauptberuflich" gleichzusetzen. Eine vollzeitige Vertragsarzttätigkeit muss deshalb von der wirtschaftlichen Bedeutung und dem zeitlichen Aufwand her die übrigen Tätigkeiten zusammen deutlich übersteigen und den Mittelpunkt der Erwerbstätigkeit darstellen. Was darunter praktisch zu verstehen ist (wie viele Behandlungsstunden müssen wöchentlich erbracht werden?), war bisher noch nicht konkretisiert. Nach einem Entwurf des Bundesmantelvertrages-Ärzte (BMV-Ä-E) der Projektgruppe der KBV, dem die Krankenkassen allerdings noch nicht zugestimmt haben, soll der Versorgungsauftrag erfüllt sein, wenn der Vertragsarzt an seinem Vertragsarztsitz persönlich mindestens 20 Stunden wöchentlich in Form von Sprechstunden zur Verfügung steht (lt. KBV-Rechtsabteilung sind damit nicht Behandlungsstunden gemeint!). 

Künftig hat der Arzt/PP nun auch das Recht, durch schriftliche Erklärung gegenüber dem Zulassungsausschuss den Versorgungsauftrag auf die Hälfte zu beschränken und zwar entweder, wenn er erstmalig eine Zulassung beantragt oder wenn er bereits Inhaber einer Zulassung mit einem unbeschränkten Versorgungsauftrag ist und diesen nachträglich reduziert. Für einen Teilversorgungsauftrag sollen nach dem bereits zitierten Entwurf des BMV-Ä-E mindestens 10 persönlich abzuhaltende Sprechstunden wöchentlich am Vertragsarztsitz vorgeschrieben werden. Ob man von dieser Möglichkeit Gebrauch macht, sollte genau überlegt werden! Zwar kann dies aus familiären, aber auch aus beruflichen Gründen interessant sein, weil dadurch z.B. eine weitere Tätigkeit im Krankenhaus ermöglicht wird (die KBV-Rechtsabteilung vertritt dazu die Auffassung, dass von einem zeitlichen Umfang von bis zu 26 Stunden ausgegangen werden kann, wenn nur ein Teilversorgungsauftrag besteht), birgt aber auch erhebliche Nachteile. Theoretisch kann man zwar eine Beschränkung des Versorgungsauftrages wieder rückgängig machen, es bedarf dazu aber eines erneuten Zulassungsverfahrens und eines erneuten Beschlusses des Zulassungsausschusses. Voraussetzung für die Umwandlung des beschränkten Versorgungsauftrages in einen unbeschränkten Versorgungsauftrag ist die Erfüllung der üblichen Voraussetzungen für eine Zulassung, insbesondere die Beachtung der Bedarfsplanung. Ein derartiger Antrag kann also wegen bestehender Zulassungsbeschränkung abgelehnt werden. Dabei macht es keinen Unterschied, ob der Vertragsarzt zunächst eine Vollzulassung hatte und später die Beschränkung seines Versorgungsauftrages erklärt hat oder ob er von vornherein eine beschränkte Zulassung auf einen halben Versorgungsauftrag beantragt hatte. Und die Beschränkung auf den hälftigen Versorgungsauftrag gewährt dem Vertragsarzt auch nur ein entsprechend reduziertes Recht zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung. Er ist zwar Vollmitglied der KV, im Rahmen der Vergütung hat der Gesetzgeber den Gesamtvertragspartnern aber den Auftrag erteilt, in dem Honorarverteilungsmaßstab Regelungen zur Verhütung einer übermäßigen Ausdehnung der Tätigkeit des Vertragsarztes entsprechend seinem Versorgungsauftrag nach § 95 Abs. 3 Satz 1 SGB V vorzusehen. Es wird also entsprechende Regelungen geben, die sicherstellen sollen, dass nicht über den Versorgungsauftrag hinaus Leistungen erbracht und abgerechnet werden. Dabei wird angenommen, dass sich bei einem hälftigen Versorgungsauftrag die Festlegungen ebenfalls an der Hälfte der allgemeinen Grenzwerte für die Fachgruppe orientieren werden. Laut Auffassung der Rechtsabteilung der KBV kann eine derartige Vergütungsregelung auch rückwirkend wirksam werden, wenn bei Reduzierung auf den hälftigen Versorgungsauftrag diese Regelung noch nicht getroffen worden war. Die KVen werden die Vertragsärzte allerdings auf eine entsprechende Möglichkeit hinweisen müssen.

Wir hatten auch bereits auf die nun bestehende Möglichkeit hingewiesen, dass der Zulassungsausschuss künftig auch die "hälftige Entziehung der Zulassung" beschließen kann, wenn dem vorausgesetzten Vollzeit-Versorgungsauftrag nicht nachgekommen wird. Die Kritik an dieser Vorschrift, die insbesondere die Psychotherapeuten angesichts ihrer vielfältigen Praxisstrukturen, die historisch gewachsen sind und aus der Art der Tätigkeit (insbesondere bei den KJPlern) resultieren, besonders belastet, hat nicht gefruchtet. Diejenigen, die die o. g. Konkretisierungen (20 Behandlungsstunden wöchentlich bei vollem Versorgungsauftrag) nicht erfüllen, sollten daher eine Ausweitung der Kassenpraxis ins Auge fassen. Andererseits ist auch bei Unterschreitung der möglichen Vorgaben des BMV-Ä-E eine Entziehung nicht ohne Weiteres möglich. Es wird immer auf die konkreten Umstände des Einzelfalls ankommen und eine hälftige Entziehung des Versorgungsauftrages auch nur dann in Betracht kommen, wenn trotz eines bestehenden Versorgungsbedarfs und trotz entsprechender Aufforderungen seitens der KV eine entsprechende Erhöhung der Versorgungstätigkeit nicht erfolgt.

Weiterhin offen ist die Frage, ob ein frei werdender "hälftiger Vertragsarztsitz" im Nachbesetzungsverfahren gemäß § 103 Abs. 4 SGB V von der KV auszuschreiben ist, also veräußerbar ist; die gegenteiligen Auffassungen vom Bundesministerium für Gesundheit (BMG) gegen Gemeinsamer Bundesausschuss/Kassenärztliche Vereinigung (GBA/KBV) hatten wir bereits dargestellt. Hier hat keine Annäherung der Positionen stattgefunden. Eine endgültige Klärung wird also auch hier erst durch die Gerichte erfolgen können.

Schließlich ermöglicht das VÄndG nunmehr, ein hälftigesRuhen der Zulassung anzuordnen. Auch hier gelten zwar die Einschränkungen im Hinblick auf die Vergütung, die einer übermäßigen Ausdehnung der vertragsärztlichen Tätigkeit entgegenwirken sollen. Im Gegensatz zur Beschränkung auf die Hälfte des Versorgungsauftrages bedarf es nach Ablauf der Ruhenszeit aber keines besonderen Beschlusses des Zulassungsausschusses. Es gelten vielmehr wieder die Rechte und Pflichten aus der Zulassung wie vor der Anordnung des Ruhens. Deshalb kann bei längerer Krankheit oder Kindererziehung etc. das hälftige Ruhen der Zulassung der Leistungsfähigkeit während dieser Zeit eher entsprechen und gleichzeitig - wenn auch eingeschränkt - unter Aufrechterhaltung der Praxis Einnahmen ermöglichen.

2.

Durch das VÄndG sind die Voraussetzungen für die Beschäftigung von Angestellten gelockert worden. Danach ist im Gesetz (§ 95 Abs. 9 SGB V) keine zahlenmäßige Begrenzung mehr vorgesehen. Konkrete Festlegungen werden aber ebenfalls im BMV-Ä erfolgen (Zahl der möglichen Angestellten, Umfang der Tätigkeit etc.). Dabei spielt die Verpflichtung zur persönlichen Leistungserbringung des Praxisinhabers eine große Rolle. Der Praxisinhaber muss in der Lage sein, die Arbeit seiner Angestellten nach Art und Umfang zu kontrollieren. Und es bleibt dabei: Ärzte können zwar PP/KJP anstellen, aber nicht umgekehrt. Das ärztliche Berufsrecht schreibt das bisher so vor.

Sind Zulassungsbeschränkungen angeordnet, darf die Beschäftigung von Angestellten allerdings nach wie vor nicht zur Ausweitung des bisherigen Praxisumfangs von über 3 % hinaus führen. "Anstellung" im Sinne des § 95 Abs. 9 SGB V bzw. des § 32 b Abs. 1 Ärzte-ZV setzt ein Arbeitsverhältnis zwischen Praxisinhaber und anzustellendem Arzt/PP voraus, was zur Folge hat, dass die Angestellten sozialversicherungspflichtig (Kosten!) sind. Der Zulassungsausschuss muss die Anstellung genehmigen, wobei hierfür auch ein schriftlicher Arbeitsvertrag, der die Tätigkeitszeiten des Angestellten enthält, vorgelegt werden muss. Der Praxisinhaber hat den angestellten Arzt/PP zur Erfüllung der vertragsärztlichen Pflichten anzuhalten, die von dem Angestellten erbrachten Leistungen werden dem Vertragsarzt als eigene Leistung zugeordnet, der Ordinationskomplex für die Praxis wird außerdem um einen Zuschlag erhöht.

Im Hinblick auf die bereits angesprochenen Leistungsbeschränkungen in gesperrten Zulassungsbezirken wird die Anstellung nur in nicht gesperrten Planungsbereichen eine größere Relevanz erreichen.

3.

Das VÄndG ermöglicht den Leistungserbringern auch außerhalb ihres Vertragsarztsitzes an weiteren Orten vertragsärztlich tätig zu sein, wenn und soweit dies die Versorgung der Versicherten an den weiteren Orten "verbessert" und die ordnungsgemäße Versorgung der Versicherten am Ort des Vertragsarztsitzes nicht beeinträchtigt wird.

Eine Höchstzahl weiterer Tätigkeitsorte ist nicht festgeschrieben. Allerdings ermöglichen die Berufsordnungen (MBO-Ä und MBO PP/KJP) die Tätigkeit nur an bis zu zwei weiteren Tätigkeitsorten. Es ist damit zu rechnen, dass die Festlegungen des BMV-Ä diesen Beschränkungen folgen werden. Sollen die weiteren Tätigkeitsorte außerhalb des Bezirkes einer KV liegen, hat der Vertragsarzt einen Anspruch auf Ermächtigung durch den Zulassungsausschuss, in dessen Bezirk er die Tätigkeit aufnehmen will. Auch hier muss die Versorgung der Versicherten an den weiteren Orten "verbessert" und die ordnungsgemäße Versorgung der Versicherten am Ort des Vertragsarztsitzes gewährleistet sein.

Was unter "Verbesserung der Versorgung" zu verstehen ist, ist in § 24 Ärzte-ZV, der die Ausgestaltung des Vertragsarztsitzes näher regelt, nicht festgelegt. Es ist jedoch davon auszugehen, dass es bei Auslegung dieses Begriffes ausschließlich um die Versorgung der Versicherten am weiteren Tätigkeitsort geht. Dabei wird eine kleinräumige (lokale) Bewertung erforderlich, ob ärztliche Leistungen, die für die Versorgung der Versicherten erforderlich sind, bisher nicht oder nicht in ausreichendem Maße angeboten werden. Als Indiz könnten hier lange Wartezeiten für Versicherte gelten. Der Antragsteller muss genau darlegen, welche Leistungen er an dem weiteren Tätigkeitsort erbringen will. Damit er auch das zweite Kriterium der ordnungsgemäßen Versorgung der Versicherten am Ort des Vertragsarztsitzes erfüllen kann, hat er in seinem Antrag auf Genehmigung auch darzulegen, welche Vorkehrungen er insoweit geschaffen hat (bisherige Sprechstundenzeiten und beabsichtigte Modifikation etc.). Soll es sich um einen weiteren Tätigkeitsort außerhalb des "Herkunfts-KV-Bezirkes" handeln, sind auch der "Herkunftszulassungsausschuss" und die beteiligten KVen zu hören. Diese verfahrensrechtliche Bestimmung soll die Einschätzung der Versorgungspräsenz am Vertragsarztsitz erleichtern. Der Versorgungsauftrag des Vertragsarztes an dem weiteren Ort sowie am Praxissitz kann im Rahmen des Grundsatzes der persönlichen Leistungserbringung auch durch angestellte Ärzte bzw. Psychotherapeuten erfüllt werden, eine ausschließliche Beschäftigung Angestellter am weiteren Praxisort ist aber nur möglich, wenn ein entsprechender Praxissitz in der Bedarfsplanung frei ist. Auch hier wird der BMV-Ä vermutlich entsprechende Modifizierungen vorsehen.

4.

Die Gründung von Berufsausübungsgemeinschaften (früher Gemeinschaftspraxen) ist nun erleichtert worden. Sie kann zukünftig auch berufsgruppenüberschreitend sein. D.h., es kann künftig auch Berufsausübungsgemeinschaften zwischen Ärzten und PP/KJP geben, was auf eine entsprechende Anfrage seitens der PP/KJP in der KBV-VV ausdrücklich noch einmal von der KBV bestätigt wurde. Darüber hinaus können die Berufsausübungsgemeinschaften örtlich (wie bisher an einem Praxissitz) oder überörtlich (unterschiedliche Vertragsarztsitze der Mitglieder, auch außerhalb der KV-Bezirke) tätig werden. Berufsausübungsgemeinschaften bedürfen der Genehmigung des Zulassungsausschusses, wobei ein schriftlicher Vertrag einer Gemeinschaftspraxis oder einer Partnerschaftsgesellschaft vorgelegt werden muss.

Jeder Partner der Berufsausübungsgemeinschaft kann auch am anderen Sitz tätig sein, solange mindestens ein Mitglied am jeweiligen Praxissitz hauptberuflich tätig ist und wenn die Tätigkeit am anderen Ort nicht mehr als 13 Stunden pro Woche ausmacht. Diese Begrenzung auf 13 Stunden, die sich aus der MBO-Ä ergibt, ist als Leitlinie aufzufassen. Hier sind Variationen bei der Zulassung der Berufsausübungsgemeinschaft nach den Vorstellungen der Partner möglich, die in Nebenbestimmungen zur Zulassung geregelt werden können (so die Auffassung der Rechtsabteilung der KBV). Da gerade die überörtliche Berufsausübungsgemeinschaften eine Reihe von Fragen aus den Komplexen Abrechnung, Qualitätsprüfung sowie über Verfahren bei Disziplinarmaßnahmen aufwerfen, ist davon auszugehen, dass hier Festlegungen in einer entsprechenden Richtlinie bzw. im BMV-Ä erfolgen werden."
Soweit erst einmal die Rahmenbedingungen der neuen Möglichkeiten für niedergelassene und angestellte Ärzte/PP. Sobald die weiteren Festlegungen in den untergesetzlichen Normen, insbesondere im BMV-Ä veröffentlicht sind, werden wir Sie informieren.

[1]   Abdruck erfolgt mit freundlicher Genehmigung der Deutschen Gesellschaft für Psychoanalyse, Psychotherapie, Psychosomatik und Tiefenpsychologie (DGPT) e.V, RA Holger Schildt, erschienen im Mitgliederrundschreiben des DGPT 1/2007.