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Kostenerstattung ist nicht gleich Kostenerstattung

Hier werden die beiden verschiedenen Begriffe der Kostenerstattung dargestellt, die beide im § 13 SGB V aufgeführt sind, aber unterschieden werden müssen.


§ 13 (2) SGB V:  Kostenerstattung als Wahlrecht der Versicherten.

Im Gesetzestext heißt es:

Versicherte können anstelle der Sach- oder Dienstleistungen Kostenerstattungwählen.

Sie sind von ihrer Krankenkasse vor ihrer Wahl zu beraten. Eine Beschränkung der Wahl auf den Bereich der ambulanten Behandlung ist möglich. Nicht im Vierten Kapitel genannte Leistungserbringer (KollegInnen ohne KV-Zulassung) dürfen nur nach vorheriger Zustimmung der Krankenkasse in Anspruch genommen werden. Eine Zustimmung kann erteilt werden, wenn medizinische oder soziale Gründe eine Inanspruchnahme dieser Leistungserbringer rechtfertigen und eine zumindest gleichwertige Versorgung gewährleistet ist. Die Inanspruchnahme von Leistungserbringern nach § 95b Abs. 3 Satz 1 (Arzt, der auf seine Zulassung verzichtet hat) im Wege der Kostenerstattung ist ausgeschlossen.
Anspruch auf Erstattung besteht höchstens in Höhe der Vergütung, die die Krankenkasse bei Erbringung als Sachleistung zu tragen hätte. Die Satzung hat das Verfahren der Kostenerstattung zu regeln. Sie hat dabei ausreichende Abschläge vom Erstattungsbetrag für Verwaltungskosten und fehlende Wirtschaftlichkeitsprüfungen vorzusehen sowie vorgesehene Zuzahlungen in Abzug zu bringen. Die Versicherten sind an ihre Wahl der Kostenerstattung mindestens ein Jahr gebunden.

§ 13 (3) SGB V: Kostenerstattung als Sicherstellungsleistung der Krankenkassen

Dazu heißt es im Gesetzestext:

Konnte die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen oder hat sie eine Leistung zu Unrecht abgelehnt und sind dadurch Versicherten für die selbstbeschaffte Leistung Kosten entstanden, sind diese von der Krankenkasse in der entstandenen Höhe zu erstatten, soweit die Leistung notwendig war.

Voraussetzungen der Bewilligung nach § 13 Abs. 3 SGB V

Laut einem Vergleich zwischen Techniker-Krankenkasse und Kassenärztlicher Vereinigung vor dem Bundessozialgericht können Anträge auf Kostenerstattung von den Krankenkassen unter folgenden Voraussetzungen bewilligt werden (Vergleich vor dem BSG, Az: 6 RKa 15/97):

  1. Die Behandlung muss durch einen zur psychotherapeutischen Behandlung berechtigten Arzt im Sinne des § 2 Psychotherapie-Vereinbarungen befürwortet sein (ärztlicher Psychotherapeut, Psychologischer Psychotherapeut, Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeut).
  2. Leistungen dürfen nur für Richtlinien-Verfahren erbracht werden (Verhaltenstherapie, Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie, Psychoanalyse).
  3. Leistungen dürfen durch Psychologischen Psychotherapeuten und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten nur vergütet werden, wenn ein in der vertragsärztlichen Versorgung beteiligter Psychotherapeut nicht zur Verfügung steht.
  4. Wenn im Zusammenwirken mit der Kassenärztlichen Vereinigung (KV) ein zur psychotherapeutischer Behandlung berechtigter Psychotherapeut nicht zur Verfügung steht, kann die Krankenkasse Leistungen nach § 13 Abs. 3 SGB V erbringen.
  5. Die Prüfung, ob ein Psychotherapeut zur Verfügung steht, hat die KV innerhalb von vier Wochen nach Anfrage der Krankenkasse durchzuführen.

Wie sollen TherapeutIn und KlientIn bei Kostenerstattung nach § 13 Abs. 3 vorgehen?

Sie können vor Beginn der Therapie einen Antrag auf Kostenübernahme bei der Krankenkasse stellen, aber es ist von der jeweiligen Krankenkasse und dem lokalen Versorgungsangebot abhängig, ob der Antrag genehmigt wird oder nicht. Die KollegInnen beschreiben das Verfahren als zäh und langwierig und die Patienten müssen motiviert sein, die Kostenübernahme mit zu erstreiten. Sie müssen den Klienten in jedem Fall darüber aufklären, dass er die Kosten für die Therapie gegebenenfalls selbst tragen oder seine Krankenkasse eventuell verklagen muss.
Hat der Klient bereits die Kostenerstattung nach § 13 Abs. 2 als Abrechnungsmodus mit seiner Krankenkasse gewählt, so ergibt sich nicht automatisch eine Genehmigung der Kostenerstattung der Psychotherapie bei einem Nicht-Vertragspsychotherapeuten nach Abs. 3. Versicherte können nicht zugelassene Leistungserbringer in Anspruch nehmen, aber sie müssen auch hier vorher die Zustimmung der Krankenkasse erfragen. Eine gleichwertige Versorgung muss – in der Regel über den Eintrag ins Arztregister – gewährleistet sein. Die Wahl des Kostenerstattungsverfahrens nach § 13 Abs. 2 verlangt die Eigenverantwortung des Patienten. Er muss alle ambulanten Leistungen per Rechnung bezahlen, unter Umständen wird er wie ein Privatversicherter behandelt, d.h. zum 2,3-fachen Satz. Die Differenz zum GKV-Satz muss der Patient dann aus eigener Tasche bezahlen evtl. tragen Zusatzversicherungen die Mehrkosten. Eine Alternative ist, sich bereits im Vorfeld mit dem Arzt auf eine Rechnung zu verständigen, die sich an dem einfachen oder 1,7fachen Kassensatz orientiert. Die Therapie im Kostenerstattungsverfahren (nach §13 Abs. 3) und die Versicherung im Kostenerstattungsverfahren (nach § 13 Abs. 2) sind voneinander unabhängig.
Die Erfahrungen von KollegInnen, die im Kostenerstattungsverfahren therapeutisch tätig sind, sind unterschiedlich. In einem Artikel der Landeskammer der Psychotherapeuten Schleswig-Holstein, wird berichtet, dass nach drei vergeblichen Anfragen eines Patienten eine Kostenübernahmen bei einem Nicht-Vertragspsychotherapeuten von den Krankenkassen bezahlt werde (Psychotherapeutenjournal 2/2004, S. 194/195.).
Ein Antrag auf Kostenerstattung muss bestimmte Komponenten aufweisen und ist laut Auskunft unserer Fachgruppe Erfolg versprechender, wenn er wie ein Brief formuliert und jedes Mal ein bisschen abgewandelt ist. Notwendig ist auf jeden Fall, dass der Patient selbst nachweist, dass er bei keinem Vertrags-Psychotherapeuten innerhalb einer zumutbaren Wartezeit (länger als 6 Wochen - bis maximal drei Monate) und/oder in einer örtlich angemessenen Entfernung einen Therapieplatz bekommen kann. Er sollte sich Notizen über die Auskünfte der angefragten Psychotherapeuten machen und sie dem Antrag anhängen. Es lohnt sich für Psychotherapeut und Klient auch mit den SachbearbeiterInnen der Krankenkassen zu telefonieren.

Ablauf in Kürze

  1. Sie vereinbaren ein Erstgespräch, in dem Sie eine Anamnese durchführen, um eine Verdachtsdiagnose (nach ICD 10) stellen zu können.
  2. Der/die PatientIn weist (mit ihrer Unterstützung durch Listen der ansässigen vertragsärztlich zugelassenen KollegInnen) nach, dass er/sie keinen Platz bei einem Vertragspsychotherapeuten in angemessener Wartezeit erhalten kann.
  3. Der Klient stellt (mit Ihrer Unterstützung) den Antrag auf Kostenübernahme bei der Krankenkasse. Sie bescheinigen Ihre Qualifikation und dass sie unverzüglich mit der Therapie beginnen können.
  4. Die Krankenkasse lehnt den Antrag ab und verweist auf Vertrags-Psychotherapeuten (oft werden entsprechende Listen an die Klienten versandt), oder sie fragt nach einem Bericht an den Gutachter.
  5. Bei Ablehnung: noch mal nachhaken, die Krankenkasse muss die regionale KV anfragen, ob es nicht einen Psychotherapeuten gibt, der den Klienten nehmen kann, die Anfrage muss innerhalb von 4 Wochen beantwortet sein (BSG, Az: 6 RKa 15/97)
  6. Bei Anforderung eines Berichtes: Bitte um Kostenübername für die 5 probatorischen Sitzungen, dann 5 probatorische Sitzungen => Brief an den Gutachter, Bewilligung der Kostenübernahmen für eine Psychotherapie.

Schweigepflicht

Um sich abzusichern, sollten Sie sich von ihrem Klienten gegenüber seiner Krankenkasse von der Schweigepflicht entbinden lassen. Sie veröffentlichen in dem Antrag auf Kostenübernahmen die Versicherungsnummer, Name/Anschrift und die Verdachtsdiagnose nach ICD 10, keine weitergehenden personenbezogenen Daten. Setzen Sie den Klienten auf jeden Fall davon in Kenntnis!

Ausblick: Sonderbedarf

Haben Sie regelmäßig Erfolg mit der Kostenerstattung ihrer Psychotherapie-Leistungen, so haben Sie schon eine wesentliche Grundlage für einen Antrag auf Sonderbedarfszulassung (hilfsweise Ermächtigung) beim Zulassungsauschuss ihrer KV.

Unsere Mitglieder können sich über ihre Erfahrungen auf einer dgvt-internen Mailingliste zur Kostenerstattung austauschen. Bitte melden Sie sich bei Interesse per Mail an dgvt(at)dgvt(dot)de .
Katja Kühlmeyer

Literatur

Best, D., Gerlach, H., Kommer, D., Orlowski, U., Wasem, J. & Weidhaas, J. (2003). Gesundheitsreform 2004. Bedeutung für die psychotherapeutische Praxis. Decker. Heidelberg
Bundessozialgericht (BSG), Vergleich Az: 6 RKa 15/97 vom 21.05.1997.
http://www.psychotherapeutenjournal.de/pdfs/2004-02/21-SWH.pdf


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