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Perspektiven kommunaler Kliniken

Von: Ein Plädoyer von Joachim Hübner[1]

Die Zukunft der psychiatrischen Krankenhausversorgung kann nicht in der Privatisierung liegen


Das Gesundheitswesen der Bundesrepublik befindet sich mehr denn je in einer Umbruchphase. Der medizinische Fortschritt einerseits und die demografischen Veränderungen unserer Gesellschaft andererseits haben dazu geführt, dass die Grenzen der Finanzierbarkeit unserer sozialen Sicherungssysteme erreicht sind. Bloße Sparmaßnahmen und Kostendämpfungen, die die Gesundheitspolitik den Leistungserbringern seit mehr als einem Jahrzehnt verordnen, reichen nicht mehr aus. Zu einer grundlegenden Strukturreform fehlt aber – das hat die kontroverse Debatte um die Gesundheitsreform deutlich gezeigt – ein überzeugendes, mehrheitsfähiges Konzept.

Sonderrolle psychiatrischer Kliniken

Die Psychiatrie nahm lange Jahre eine Sonderrolle ein. Seit der Psychiatrie-Enquete 1975 haben sich in der psychiatrischen Versorgung – wie kaum in einem anderen medizinischen Fachgebiet – sehr grundlegende strukturelle Veränderungen vollzogen. Die früheren großen psychiatrischen Anstalten wandelten sich zu modernen Fachkrankenhäusern mit erheblich geringerer Bettenzahl. An Allgemeinkrankenhäusern wurden psychiatrische Abteilungen aufgebaut. Die Psychotherapie ist zu einem integralen Bestandteil der Psychiatrie geworden, was beispielsweise in der neuen Facharztbezeichnung zum Ausdruck kommt. Psychiatrische Kliniken und Abteilungen behandeln ihre Patienten nicht mehr nur vollstationär, sondern sie verfügen über Tageskliniken und Institutsambulanzen. Heute werden in den klinischen Einrichtungen drei- bis viermal so viele Patienten ambulant behandelt wie voll- und teilstationär aufgenommen. Die Kliniken sind in vielfacher Weise im Rahmen gemeindepsychiatrischer Verbünde mit außerklinischen Einrichtungen und Diensten verknüpft. Integrierte Versorgung wird in der Psychiatrie also seit langem praktiziert. Das institutionelle Denken weicht mehr und mehr personenzentrierten, individuellen Hilfeangeboten. Diese Strukturveränderungen haben dazu beigetragen, dass die Psychiatrie in der gesellschaftlichen Wahrnehmung an Stigmatisierung verloren hat.
Dieser Prozess ist inzwischen weit vorangeschritten, kann aber keineswegs schon überall und in jeder Hinsicht als abgeschlossen betrachtet werden. Umso fataler wirkt es sich aus, dass die Kostenfrage auch für die psychiatrische Versorgung zum alles beherrschenden Thema geworden ist. Können diese Schwierigkeiten nicht gelöst werden, ist zu befürchten, dass nicht nur keine psychiatriepolitischen Fortschritte mehr zu erwarten sind, sondern dass auch das bereits Erreichte mehr und mehr gefährdet wird.
Vor diesem Hintergrund sollen die Rolle und die Zukunftsperspektiven der psychiatrischen Fachkrankenhäuser in kommunaler Trägerschaft näher beleuchtet werden. Von Zeit zu Zeit präsentieren Unternehmensberatungen Szenarien über die zu erwartende Entwicklung des bundesdeutschen Krankenhauswesens. Die Prognosen lassen in den nächsten zehn bis fünfzehn Jahren einen weiteren Rückgang der Zahl der Krankenhäuser erwarten. Immer mehr öffentliche Träger werden hiernach ihre Kliniken aufgeben, die Zahl der Krankenhäuser in privater Trägerschaft soll deutlich zunehmen. Diese Entwicklung macht auch vor psychiatrischen Fachkrankenhäusern nicht Halt (siehe den Beitrag von Christian Zechert in dieser Ausgabe zur Veräußerung der Landeskrankenhäuser in Niedersachen).
Doch nicht alle kommunalen Krankenhausträger sind bereit, so ohne Weiteres das Feld räumen zu wollen. So wurde beispielsweise im Juni 2005 der »Interessenverband kommunaler Krankenhäuser« gegründet, der das kommunale Element in der Krankenhausversorgung stärken will. Auch der Deutsche Landkreistag will mit seinem »Arbeitskreis Kreiskrankenhäuser« darauf hinwirken, dass kommunale Krankenhäuser nicht als »Auslaufmodell« gelten.
Diese Initiativen stimmen hoffnungsfroh, denn die Zukunft der psychiatrischen Krankenhausversorgung kann nicht in der Privatisierung liegen. Dies soll kein Votum gegen jegliche privaten psychiatrischen Kliniken sein. Es gibt durchaus eine Reihe historisch gewachsener Privatkliniken, meist mit dem Chefarzt als Gesellschafter, die in ihrer Region gut verankert sind und dort einen wesentlichen Beitrag zur gemeindepsychiatrischen Versorgung leisten. Vorbehalte richten sich gegen renditeorientierte Klinikketten, die vordergründig auf finanzwirtschaftliche Bonität oder auf Aktienkurse achten.

Schutzfunktion des Staates

Psychisch Kranke sind keine gesundheitsbewusst handelnden, rational abwägenden Konsumenten von Gesundheitsleistungen, die sich therapeutische Hilfen auf einem Markt als souveräne Kunden einkaufen können und dabei nach Qualität und Preis auswählen. Es geht vielmehr um Menschen, die sich in Krisensituationen befinden, die sie zuweilen selbst nicht wahrnehmen und die in vielen – und besonders in schweren Krankheitsfällen – in ihrem Hilfesucheverhalten gestört sind.
Psychiatrische Versorgung beinhaltet immer auch eine ordnungspolitische Funktion. In der Diskussion über die Privatisierung psychiatrischer Einrichtungen wird dieser wichtige Gesichtspunkt meist auf den Maßregelvollzug beschränkt, die Unterbringung psychisch kranke Rechtsbrecher zum Schutz der Gesellschaft. Aber auch die Patienten, die nach Landesunterbringungsrecht gerichtlich eingewiesen werden oder die mit Zustimmung des Vormundschaftsgerichtes nach den Bestimmungen des Bürgerlichen Gesetzbuches gegen ihren Willen in Kliniken behandelt werden, unterliegen einem besonderen Gewaltverhältnis. Ihre Grundrechte werden eingeschränkt – in vielen Fällen auch zum Schutz der eigenen Person, z. B. bei Suizidalität. Nahezu ein Drittel der Patienten psychiatrischer Krankenhäuser gehört zu dieser Gruppe gerichtlich in die Forensik oder die Allgemeinpsychiatrie eingewiesener Patienten. Die Psychiatrie hat deshalb rechtsstaatliche Verhältnisse zu garantieren, denn beim Freiheitsentzug handelt es sich um einen Kernbereich hoheitlicher Tätigkeit, für den in besonderer Weise eine öffentliche Verantwortung besteht. Diese Aufgabe darf nicht einfach auf private Träger im Wege der Beleihung übertragen werden.
Ein weiterer Gesichtspunkt ist von Bedeutung. Bei der anstehenden Lösung der Finanzierungsprobleme darf in der Psychiatrie nicht allein auf marktwirtschaftliche Elemente gesetzt werden. Diese Aufgabe stellt auch eine beträchtliche sozialethische Herausforderung dar. Die These, dass ökonomische Effizienz und Patientenwohl einander nicht ausschließen, ist zwar bequem, aber nur teilweise richtig. Gerade in der Psychiatrie stimmt sie häufig nicht. Beim Einsatz knapper gewordener Ressourcen stellt sich nämlich die Frage der Verteilungsgerechtigkeit. Nach der Theorie der sozialen Gerechtigkeit sollen die Ressourcen vorzugsweise für sozial benachteiligte Menschen eingesetzt werden, die besonders hilfebedürftig sind. Dies hat schon die Expertenkommission der Bundesregierung 1988 betont, indem sie auf die Benachteiligung der chronisch psychisch Kranken hinwies und ihre Empfehlungen auf diese Patientengruppe konzentrierte. Konkret heißt dies auch heute noch, dass bei den Entscheidungen über die weitere Entwicklung der psychiatrischen Versorgung die Perspektiven der chronisch psychisch Kranken auf allen Ebenen wirksam vertreten werden müssen. Dabei ist insbesondere an jene Kranken zu denken, die krankheitsbedingt ihre Interessen nicht selbst vertreten können. Sie und ihre Angehörigen dürfen nicht mit ihren Problemen allein gelassen werden.
Ein privatisiertes, marktwirtschaftliches, an Renditeerwartungen orientiertes Gesundheitswesen kann solche sozialethischen Gesichtspunkte – wenn überhaupt – nur am Rande berücksichtigen. Patienten und Leistungsangebote, die weniger rentabel sind, werden in der Regel ausgegrenzt. Die regionale psychiatrische Pflicht- und Vollversorgung muss aber Kernelement des klinischen Versorgungssystems bleiben.
In Krankenhausunternehmen mit einem Personalkostenanteil von bis zu 80 Prozent sind nachhaltige Gewinne nur durch Personaleinsparungen zu erzielen. Hiervon sind längst nicht mehr nur die Verwaltungen und die Servicebereiche betroffen. Mit der Psychiatrie-Personalverordnung (Psych-PV) von 1991 wurden Standards für die Behandlungsqualität geschaffen. Werden diese Personalbemessungsvorgaben deutlich unterschritten, geht dies zulasten der Versorgungsqualität. Es muss bedenklich stimmen, dass sich die Mehrzahl der Kliniken in privater Trägerschaft nicht an der Umfrage der Aktion Psychisch Kranke zum Erfüllungsgrad der Psych-PV beteiligt hat. Es darf spekuliert werden warum.
Die Psychiatrie ist Teil der kommunalen Daseinvorsorge und -fürsorge. Dies muss auch so bleiben. Die Politik sollte sich darüber im Klaren sein, dass sie die kommunale Selbstverwaltung aushöhlt, wenn sie die kommunale Trägerschaft psychiatrischer Fachkrankenhäuser aufgibt. Es sei daran erinnert, dass zahlreiche Landeskrankenhausgesetze ausdrücklich eine Gewährleistungspflicht der Kommunen zur Versorgung der Bevölkerung mit leistungsfähigen Krankenhäusern enthalten, wie beispielsweise in Nordrhein-Westfalen, Rheinland-Pfalz oder Hessen.

Wettbewerb ist keine Frage der Trägerschaft

Die Frage wie viel psychiatrische Fachkrankenhäuser in Deutschland von kommunalen Trägern betrieben werden, ist nicht leicht zu beantworten. Das statistische Bundesamt differenziert nur zwischen öffentlichen, freigemeinnützigen und privaten Trägern. Auch andere statistische Quellen geben hierzu keine Auskunft. Aus dem Verzeichnis der psychiatrischen Krankenhäuser und Abteilungen der Bundesarbeitsgemeinschaft der Träger psychiatrischer Krankenhäuser lassen sich aber 63 kommunale Fachkrankenhäuser mit rund 22.000 Betten und Tagesklinikplätzen für das Fachgebiet Psychiatrie und Psychotherapie einschließlich des Maßregelvollzugs und einzelner psychosomatischer und neurologischer Abteilungen ermitteln. Der Anteil der Plätze der kommunalen Fachkliniken liegt hiernach bei rund 42 Prozent. Staatliche Träger halten 23 Prozent, freigemeinnützige 24 Prozent und private Träger 11 Prozent der Bettenkapazität in psychiatrischen Fachkrankenhäusern vor.
Die bundesrepublikanische Landkarte zeigt hinsichtlich der Klinikträgerschaft ein Nord-Süd- bzw. Ost-West-Gefälle fest. In Bayern, Baden-Württemberg, Nordrhein-Westfalen, Hessen und in Rheinland-Pfalz betreiben traditionell Bezirksverbände oder Landeswohlfahrtsverbände die psychiatrischen Fachkrankenhäuser. Es fällt auf, dass es die anderen Bundesländer sind, die teilweise ihre psychiatrischen Kliniken veräußert haben oder noch veräußern wollen.
Dabei unterliegen psychiatrische Kliniken in kommunaler Trägerschaft den gleichen ökonomischen Zwängen wie alle Krankenhäuser. Sie müssen die knappen Ressourcen effizient, d. h. mit größtmöglichem Nutzen für den Behandlungserfolg der Patienten, einsetzen. Gesundheitsökonomisch ist die Verschwendung von Versichertengeldern durch Unwirtschaftlichkeiten nicht zu verantworten. Kommunale Kliniken können auch nicht darauf vertrauen, Verluste durch ihren Träger ersetzt zu bekommen, zumal dies im Übrigen schon aufgrund des sog. »Monti-Pakets« der Europäischen Kommission wettbewerbsrechtlich nur noch unter strengen Bedingungen zulässig wäre.
Das inzwischen dichter geknüpfte Netz klinischer Angebote erhöht auch für kommunale Träger den Wettbewerbsdruck. Sie müssen sich veränderten Situationen flexibel anpassen können. Und sie müssen heute auch Überschüsse erzielen können, eine sogenannte »schwarze Null« reicht nicht mehr aus, denn die Mittel der staatlichen Krankenhausförderung gehen schon seit Jahren zurück. Die Deutsche Krankenhausgesellschaft hat vorgerechnet, dass die Fördermittel seit der Wiedervereinigung um rund 44 Prozent gesunken sind. Um beispielsweise medizinische Versorgungszentren errichten, zeitgemäße Heimangebote entwickeln und Rationalisierungsinvestitionen zügig umsetzen zu können, muss eine Klinik über ausreichende eigene Finanzmittel verfügen oder die Refinanzierung von Kapitalmarktmitteln sicherstellen können. Kurz gesagt bedeutet dies, auch kommunale Kliniken müssen unternehmerisch handeln und professionell geführt werden.

Notwendig: Eigenverantwortliche Betriebsleitung vor Ort

Damit stellt sich die Frage nach der geeigneten Betriebsform kommunaler Krankenhäuser. Kommunale Eigenbetriebe oder gar Regiebetriebe sind in der Regel zu unflexibel und zu eng in politische Meinungsbildungsprozesse auf Trägerebene eingebunden. Unternehmerisch gebotene Entscheidungen werden leicht durch politische Erwägungen überlagert. Entscheidungsprozesse verlaufen nach kommunalrechtlichen Vorgaben und nicht nach unternehmerischen Notwendigkeiten.
Kommunale Eigenbetriebe besitzen keine eigene Rechtspersönlichkeit, sie können also nicht mit Einrichtungen anderer Träger zu einer gemeinsamen Gesellschaft fusionieren oder mit strategischen Partnern Subunternehmen gründen, obwohl dies zuweilen sinnvoll wäre, um die wirtschaftliche oder fachliche Basis zu verbreitern.
Gerade bei den höheren Kommunalverbänden, den Landeswohlfahrtsverbänden und Bezirksverbänden mit ihrer Doppelrolle als überörtliche Sozialhilfeträger und Einrichtungsträger wird politisch oft die Frage der Subsidiarität aufgeworfen. Ist es notwendig, dass die eigene Einrichtung Angebote des Betreuten Wohnens aufbaut oder Heime für seelisch Behinderte erweitert oder sollte man dies nicht freigemeinnützigen Trägern überlassen? Diese Fragen werden im Parlament entschieden und da kann es dann sogar sein, dass Vertreter anderer Wettbewerber zufällig auch Abgeordnete sind und mit darüber befinden, wer den Zuschlag bekommt. Kein Unternehmen würde so handeln.
Politik muss sich also zurücknehmen und sich auf die Vorgabe konkreter strategischer Ziele und die Kontrolle der Betriebsabläufe beschränken. Das operative Geschäft gehört in die Hände einer eigenverantwortlich tätigen Betriebsleitung vor Ort. Die privatrechtliche Betriebsform der Kapitalgesellschaft oder die ihr ähnliche Anstalt des öffentlichen Rechts erfüllen am ehesten diese Voraussetzungen.

Kommunale Selbstverwaltung durch Kapitalgesellschaften und Anstalten des öffentlichen Rechts

Die kommunalen Träger psychiatrischer Fachkrankenhäuser haben den Handlungsbedarf erkannt. Die Klinik Eberswalde in Brandenburg wurde von einem kommunalen Unternehmensverbund, der Allgemeinkrankenhäuser, eine psychiatrische Fachklinik, eine Maßregelvollzugseinrichtung, einen ambulanten Pflegedienst, Angebote ambulanter Rehabilitation, Medizinische Versorgungszentren und ein Dienstleistungsunternehmen betreibt, übernommen. Acht Gesellschaften mit beschränkter Haftung sind unter dem Dach der »Gesellschaft für Leben und Gesundheit«, die von den Landkreisen Barnim und Uckermark sowie von der Stadt Eberswalde getragen wird, sind zu einer Holding zusammengefasst worden.
Die Klinik Hubertusburg in Sachsen ist von der ebenfalls kommunalen St. Georg-Unternehmensgruppe, die als Tochtergesellschaften Dienste der Gemeindepsychiatrie, Fachkliniken, Wohn- und Pflegeheime, Reha-Angebote und eine forensische Klinik betreibt, übernommen worden. Diese Einrichtungen werden als Kapitalgesellschaften geführt.
Der Bezirksverband Pfalz als Gewährsträger des Pfalzklinikums Klingenmünster betreibt seine Einrichtung seit 1998 als Anstalt des öffentlichen Rechts. Seitdem ist in der Südpfalz ein Netz von dezentralen stationären, teilstationären und ambulanten gemeindepsychiatrischen Angeboten entstanden.
In Bayern werden unterschiedliche Wege gegangen. Die Bezirke Oberfranken und Mittelfranken haben ihre Kliniken in Kommunalunternehmen in Form von Anstalten des öffentlichen Rechts zusammengefasst. Dies ist auch für die Eigenbetriebe des Bezirks Schwaben und die Regiebetriebe des Bezirks Niederbayern geplant. Der Bezirk Oberpfalz hat die Betriebsform einer gemeinnützigen GmbH gewählt. Der Bezirk Oberbayern ist dabei, eine Konzernstruktur mit einem Kommunalunternehmen als »Mutter« und vier »Töchtern« als GmbHen zu schaffen.
Der Landschaftsverband Rheinland hat Anfang des Jahres 2007 ein Gutachten in Auftrag gegeben, das die jetzige Betriebsstruktur und die Zuständigkeiten und Verantwortlichkeiten zwischen Trägerverwaltung und den als Eigenbetriebe geführten Rheinischen Kliniken analysieren soll.
In Hessen steht 2007 die politische Entscheidung über die Umwandlung der noch als Eigenbetriebe geführten Einrichtungen in gemeinnützige Kapitalgesellschaften bevor. 2008 sollen alle Gesellschaften in eine Holding-GmbH mit dem Landeswohlfahrtsverband als Alleingesellschafter überführt werden.

Administrative Fantasie ist gefragt

Die kommunalen Träger psychiatrischer Fachkrankenhäuser versuchen also, auf unterschiedlichen Wegen ihre Kliniken für die Herausforderungen der Zukunft zu wappnen und sich ihrer psychiatriepolitischen Verantwortung zu stellen. Sie denken nicht daran, ihre Kliniken zu verkaufen, wie dies leider eine Reihe staatlicher Träger in den letzten Jahren getan haben beziehungsweise planen. Die kommunalen Träger werden auch weiterhin einen maßgeblichen Teil der klinischen Versorgung in unserem Lande sicherstellen und mit viel administrativer Fantasie den sich abzeichnenden weiteren Umstrukturierungsprozess auf dem Gebiet der Psychiatrie und Psychotherapie mit gestalten.

Dieser Beitrag ist eine überarbeitete und gekürzte Fassung eines Vortrages, den der Autor anlässlich des Symposions zur Verabschiedung von Rainer Kukla am 25.01.2007 in Düsseldorf gehalten hat.

Verwaltungsdirektor Joachim Hübner
Landeswohlfahrtsverband Hessen (LWV)
Vorsitzender der Bundesarbeitsgemeinschaft
der Träger Psychiatrischer Krankenhäuser
Hauptverwaltung Kassel
Ständeplatz 6 - 10
34117 Kassel


[1] Nachdruck mit freundlicher Genehmigung der Zeitschrift „Psychosoziale Umschau“ Ausgabe 2/2007.


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