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Strukturelle Perspektiven des Streites in der Ärzteschaft[1]


(gid) Die verfasste deutsche Ärzteschaft ist seit einiger Zeit dabei, der staunenden Öffentlichkeit ein recht selten gezeigtes Kunststück vorzuexerzieren. Sie bemüht sich nicht nur, den Ast, auf dem sie sitzt, genüsslich anzusägen, sie kappt darüber hinaus auch alle Zweige, die ihr beim Absturz vielleicht doch einen gewissen Halt geben könnten. Denn der Streit, der derzeit zwischen Hausärzten und Fachärzten eskaliert, wird über seine unmittelbare Bedeutung für die Verteilung der ärztlichen Einkommen hinaus tiefgreifende Schleifspuren in der Versorgungsstruktur und in der Verfassung der gesetzlichen Krankenversicherung hinterlassen, die vermutlich auch den Ärzten und ihren Verbänden wenig Freude machen werden. Er beflügelt auf geradezu unheimliche Weise sowohl die zur lieben Gewohnheit gewordene Kritik der Politiker an der Funktionstüchtigkeit der gemeinsamen Selbstverwaltung, die diesen als Vorwand zur Überführung der GKV in ein staatliches Versorgungssystem nach Art des britischen National Health Service dient, als auch die zähen Bemühungen vieler Reformenthusiasten um einen "Abbau der doppelten Facharztschiene", die ebenfalls in dieses Muster passen.

Abbau der doppelten Facharztschiene bedeutet, dass nur noch die hausärztliche Versorgung (im Sinne des § 73 SGB V) durch niedergelassene (Haus-) Ärzte wahrgenommen wird, während die gesamte ambulante wie stationäre fachärztliche Versorgung von Fachärzten erbracht wird, die ausschließlich an Krankenhäusern tätig sind. Dieses Versorgungsmodell unterscheidet sich vom gegenwärtigen also dadurch, dass bei Beibehaltung der "Versäulung" die Fachärzte aus der ambulanten Säule in die stationäre Säule transferiert werden. Welche Gründe für einen solchen Strukturwandel auch immer angeboten werden mögen, entscheidend für das Interesse der Politik dürften neben den stets virulenten ideologischen Vorurteilen finanzielle Erwägungen sein: Man verspricht sich davon eine nicht unerhebliche Ausgabenreduktion.

Dieses Versorgungsmodell, das stark an die Verhältnisse in angelsächsischen Ländern erinnert, steht seit langem auf der Agenda mancher einflussreicher Gesundheitsökonomen und Gesundheitspolitiker. Die Entwicklung dahin vollzieht sich - wie so vieles in der Bundesrepublik - in vielen kleinen unscheinbaren Schritten, die jeder für sich ihre partikuläre Berechtigung haben mögen, und die erst in der Kumulation über längere Zeitspannen hinweg den qualitativen Sprung erkennen lassen, den sie bewirken. Die Anfänge lassen sich bis in die ersten Jahre des Sachverständigenrates der Konzertierten Aktion unter der Leitung von Professor Michael Arnold zurückverfolgen, in dessen Gutachten erstmals die Idee der primärärztlichen Versorgung in die gesundheitspolitische Diskussion eingeführt worden ist. Parallel hierzu liefen die Bemühungen der freien Verbände der Hausärzte um Anerkennung ihrer besonderen Rolle in der Versorgung und um wirtschaftliche Gleichstellung, eine Auseinandersetzung, die bis heute andauert. Die standespolitischen Bemühungen auf der einen Seite und die versorgungswissenschaftlichen Konzepte auf der anderen Seite haben schließlich zur standespolitischen Anerkennung des Hausarztes durch die Schaffung des Arztes für Allgemeinmedizin geführt und einen ersten rechtsförmlichen Niederschlag in der Trennung von hausärztlicher und fachärztlicher Versorgung im SGB V gefunden. Sie kulminieren nunmehr in der nachdrücklichen Förderung der hausarztzentrierten Versorgung (§ 73b SGB V in Verbindung mit § 53 Abs. 3 SGB V), die durch monetäre Anreize und Sanktionen den Weg des Patienten durch das Versorgungssystem kanalisiert.

Die gegenwärtigen Auseinandersetzungen zwischen Haus- und Fachärzten stellen, soweit es dabei um die Aufteilung der Verhandlungs- und Umsetzungskompetenzen bei der ärztlichen Versorgung geht, eine Art Korrelat oder Pendant zu der Entwicklung im Bereich der Versorgung dar. Dabei dürften sich beide Entwicklungen, die gesetzlich vorgesehene Aufspaltung in hausärztliche und fachärztliche Versorgung einerseits und die Aufspaltung der Verhandlungskompetenzen zwischen Haus- und Fachärzten in den KVen andererseits, de facto gegenseitig verstärken, unabhängig davon, ob dies auch in der Absicht der ärztlichen Standesvertreter liegt oder nicht. Fraglich ist, ob diese separatistisch-partikularistischen Entwicklungen der Ärzteschaft insgesamt oder auch nur den Hausärzten nützen werden. Klar ist nur, dass sie vor allem dem Krankenhaus zugute kommen, dessen Rolle wie auch die der medizinischen Versorgungszentren nachhaltig gestärkt wird. Dies gilt umso mehr, als weitere Veränderungen im Detail, wie etwa die Öffnung der Krankenhäuser für besondere ambulante Leistungen, in dieselbe Richtung wirken.

Als Außenstehender, der von alle dem wirtschaftlich nicht direkt betroffen ist, kommt man bei nüchterner Analyse dieser Auseinandersetzungen in der Ärzteschaft zu dem Schluss, dass diese sich damit nur schadet. Sollte jemand in der Hausärzteschaft die Hoffnung hegen, eine auch nur partielle Monopolisierung der ambulanten Versorgung bringe ihnen Vorteile, unterliegt er einer Illusion. Die Entwicklung des Versorgungssystems geht weg vom niedergelassenen Arzt in Einzelpraxis. In allen Ballungszentren wird er zunehmend durch Gruppenpraxen und organisatorische Zusammenschlüsse vom Typus Versorgungszentren und Krankenhäusern abgelöst, in denen die primärärztliche und die fachärztliche Versorgung integriert erbracht werden. Nur auf dem flachen Land, wo wegen einer zu geringen Bevölkerungsdichte solche Organisationsformen aus wirtschaftlichen Gründen nicht vorgehalten werden können, wird er seine Bedeutung behalten.

Auch eine Hoffnung oder gar Erwartung, dass sich verbandspolitische Compliance gegenüber der Politik in klingender Münze niederschlagen müsste, ist pure Illusion. So besagt die Übertragung des Morbiditätsrisikos auf die Krankenkassen nicht, dass es keine budgetären Beschränkungen mehr geben wird. Schon in der guten alten Zeit vor den Budgets waren die Haupttriebfedern der Ausgabenentwicklung bei der ärztlichen Versorgung ja nicht die Morbidität und die gelegentlichen Grippeepidemien. Kritiker sahen sie vielmehr in der angebotsinduzierten Nachfrage, und die Verfechter dieser These sind auch heute noch an den Schalthebeln der Politik, der wissenschaftlichen Beratung und der Bildung der öffentlichen Meinung. Es wäre auch blauäugig, zu erwarten, dass es in der Politik so etwas wie Dankbarkeit gäbe. Ist das Ziel erst einmal erreicht, gilt allemal: "Der Mohr hat seine Schuldigkeit getan, der Mohr kann gehen." Auf der Ebene, auf der Gesundheitspolitik gespielt wird, muss man immer darauf achten, nicht unversehens vom autonomen Gegenspieler zum "fellow traveller" degradiert zu werden.

Dass sich die Politik bemüht, die Schmutzarbeiten, die im Zuge der Reformen anfallen, der Selbstverwaltung zuzuschieben, kann man ihr kaum zum Vorwurf machen, bemüht sich die Selbstverwaltung doch stets beflissen selbst darum. Natürlich könnte die ärztliche Selbstverwaltung versuchen, den Spieß umzukehren und die Ärgernisse, die eine Reform der ärztlichen Vergütung zwangsläufig mit sich bringt, an das Ministerium zurückzudelegieren, zumal dieses gerne mal mit der Drohung einer Ersatzvornahme wedelt. Dann müsste man zwar hinnehmen, was kommt, könnte sich aber wieder gemeinsam gegen das Ministerium erregen.

Dies wäre dennoch eine sehr schlechte Strategie. Nach dem ersten vorbereitenden organisatorischen Schritt zum Aufbau einer Bundesgesundheitsagenturdurch Schaffung des Spitzenverbandes Bund droht ein nächster Schritt bei den Kassenärztlichen Vereinigungen und speziell bei der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV). Die Ungeduld des verantwortlichen Ministeriums über die Umsetzung der Strukturreformen des GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetzes (GKV-WSG), speziell auch bei der ärztlichen Vergütung, ist ein deutliches Indiz dafür, dass die Kritik an der Arbeit der Selbstverwaltung instrumental als Vorbereitung der Öffentlichkeit auf eine tiefgreifende Systemüberwindung angelegt ist, denn eigentlich könnte sich das Ministerium zurücklehnen und es den Verteilungskämpfern in der Ärzteschaft überlassen, die neuen Verteilungsformeln zu finden. Es dürfte der Ministerin auch darum gehen, diejenigen Elemente des GKV-WSG möglich ohne Verzug umzusetzen, die den Weg in die Bürgerversicherung auch bei einem Regierungswechsel unumkehrbar machen, und dazu gehört die Morbiditätsorientierung in der ärztlichen Vergütung wie beim Risikostrukturausgleich. Auch wenn die Union derzeit wahltaktisch schweigt, sollte man sich nicht darüber hinwegtäuschen, wie weit sich auch bei ihr die Frustration über die Arbeit der Selbstverwaltung festgefressen hat.

Insofern leistet die gegenwärtige Auseinandersetzung in der Ärzteschaft einen wesentlichen Beitrag zum Fortgang der anstehenden Systemreformen. Gelingt es der Ärzteschaft, ihre Zwistigkeiten zu überwinden, so wie die Tarifvertragsparteien es immer wieder geschafft haben, ihre Auseinandersetzungen mit Kompromissen abzuschließen, dann hat das tradierte System der Selbstverwaltung noch Chancen, zu überleben. Gelingt es ihr nicht, so ist dies ein weiterer Beitrag zu dessen baldigem Untergang.

© gid 2007


[1] Nachdruck mit freundlicher Genehmigung des Gesundheitspolitischen Informationsdienstes (gid) Ausgabe 21


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