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Gesundheit und Gerechtigkeit in Deutschland

(Plenarvortrag bei der Deutsche Gesellschaft für Sozialmedizin und Prävention e.V. (DGSMP) am 20.09.2007)


Zusammenfassung:
Die vielfältig begründeten Postulate und Theorien zur Gerechtigkeit formulieren auch im Hinblick auf Gesundheit Antworten auf die Frage, ‚was wir uns gegenseitig schulden’. Der Beitrag prüft am weithin konsensfähigen und in Deutschland auch sozialrechtlich fundierten Kriterium der Chancengleichheit den Stand und die Perspektiven der Gerechtigkeit. Im Hinblick auf Zugang zur und Qualität in der Krankenversorgung werden relativ geringe Defizite, aber ernste Bedrohungen der Gerechtigkeit identifiziert. Die nicht-medizinische Primärprävention erfüllt ihren Auftrag, Chancenungleichheit zu vermindern bislang nur ansatzweise. Die größten Hindernisse gesundheitlicher Gerechtigkeit finden sich in der Verteilung und der Dynamik der Chancen für Bildung, Arbeit und Einkommen. Es ist eine Aufgabe der Gesundheitswissenschaften, auf die gesundheitlichen Folgen dieser politisch zu gestaltenden Entwicklungen hinzuweisen

Schlüsselwörter: Gerechtigkeit, Gesundheitspolitik, Public Health, Ungleichheit,

Abstract:
“What do we owe each other?” Variously grounded postulates and theories of social justice try to answer this question with regard to health. Equality of opportunity is widely acclaimed and in Germany also anchored in social security law. From the perspective of equal opportunity, the author examines the state of affairs and the perspectives of equity in health. Although the deficiencies with regard to access and quality of health care are significant, but relatively moerate, they present serious threats to equity and fairness for the future. Regarding non-medical primary prevention, the reduction of inequality in health has barely begun. The largest obstacles to equity in health are to be found in the distribution and dynamics of opportunities for education, work, and income. One of the tasks of public health professionals is to place the health consequences of existing policies on the political agenda.

key words: justice, health policy, public health, equity

Prof. Dr. RolfRosenbrock, Leiter der Forschungsgruppe Public Health, Wissenschaftszentrum Belrin für Sozialforschung (WZB), Reichpietschufer 50, 10785 Berlin
E-Mail: rosenbrock@wzb.eu

Was ist gerecht und was ist ungerecht? Über diese Fragen streiten soziale Gruppen, Klassen, Bewegungen und Völker und im Gefolge dann auch Philosophen und Theologen, Juristen, Soziologen und Ökonomen seit vielen Jahrzehnten und Jahrhunderten und Jahrtausenden. Im Kern aller dieser Debatten und Kämpfe steht die Frage unseres Umgangs mit, unserer Verpflichtungen gegenüber anderen, also darum ‚was wir uns gegenseitig schulden’(1). Die Frage selbst gibt noch nicht viel Orientierung, sie umreißt aber den Kampfplatz, die Arena. Die Frage lässt generell und auch speziell auch im Hinblick auf Gesundheit viele Antworten mit vielen Begründungen zu. Diese Unbestimmtheit gilt für alle vier Komponenten der Frage.
Da ist zunächst zu fragen: wer ist ‚wir’?, also die Frage nach der Reichweite der Regeln, die aus dem Gerechtigkeitspostulat folgen sollen. Ist es die Familie, die ‚kleine Gemeinschaft’, das Dorf, die Stadt, die ‚community’? Ist es die Versichertengemeinschaft als Risikopool? Sind es alle Bürger eines Landes? Oder alle Bewohner eines Landes? Reden wir über die EU oder reden wir über die Weltgemeinschaft, also über ‚Global Health’? Ich möchte mich im Folgenden auf die Ebene des Nationalstaats beschränken. Alle anderen Ebenen sind nicht weniger wichtig, aber die Fokussierung auf den Nationalstaat erscheint mir legitim, weil die wesentlichen Entscheidungen zum gesellschaftlichen Umgang mit Gesundheit, v. a. über Normen und Ressourcen nach wie vor auf dieser Ebene getroffen werden bzw. getroffen werden könnten
Die Frage nach dem ‚wir’ beinhaltet aber auch die Frage, wer für das ‚wir’ handelt, welches die Akteure des ‚wir’ sind. Mit der Wahl des Nationalstaats als Betrachtungsebene möchte ich auf keinen Fall den Eindruck erwecken, als sei der Staat mit all seinen Ausprägungen und Ausdrucksformen einschließlich der ‚Parafisci’, also der Sozialversicherungen, der allein Handlungsbevollmächtigte für das ‚wir’. Es geht vielmehr – wie man so schön sagt – um gesamtgesellschaftliche Probleme. Akteure der Ungerechtigkeit wie auch der Gerechtigkeit für Gesundheit sind neben dem - und oft mächtiger erscheinend als der - Staat all jene, durch deren Handlungen und Unterlassungen die Gesundheitschancen von anderen positiv oder negativ beeinflusst werden (2).
Was heißt gegenseitig? Wenn Gerechtigkeit verbindlich ist, beruht sie auf der Gegenseitigkeit von Geben und Nehmen. Rechten korrespondieren Pflichten. Was an Pflichten kann realistisch zugemutet werden? Dass jeder gleich leistet, oder jeder nach seinem Vermögen? Muss man ‚Vermögen’ auch ganz wörtlich, also im Sinne der real gegebenen, durch soziale Position und Lebenslage geprägten Handlungsfähigkeiten und Handlungsbegrenzungen verstehen? Wie sieht ein Gegenseitigkeitskonzept aus, dessen Verhältnis zwischen Fordern und Fördern die Kriterien von Fairness und Wirksamkeit realisiert? Andersherum gefragt: Haben – unter dem Gegenseitigkeitspostulat - alle Anspruch auf die gleichen Leistungen und Unterstützungen oder sind für besonders belastete Gruppen auch besondere, zusätzliche Leistungen – auch außerhalb der Krankenversorgung – angemessen? Eine Art kompensatorische affirmative action also?
Ganz unbestimmt ist auch der Begriff ‚schulden’? Ist es eine religiös oder philanthropisch motivierte Almosenpflicht? Sind es normierte Abgaben und Leistungen? Geht es um Wohltätigkeit, die über den normierten Rahmen hinaus reicht? Und: Wie können diese ‚Schulden’ gewissermaßen ‚eingetrieben’ werden, wenn Normen nicht greifen oder mit bestehenden Normen das Gerechtigkeitspostulat nicht einzulösen ist? Das ist die Frage nach der politischen Strategie zur Gerechtigkeit. Ihre Beantwortung ist für Theorie und Praxis von Public Health unverzichtbar und ich möchte mit meinen Vortrag zum Nachdenken darüber anregen.
Unbestimmt ist ganz offensichtlich auch das ‚was’, also: was der Inhalt von Gerechtigkeit sein soll. Konkreter: auf welche Unterstützung und Leistungen jeder Mensch, der zum ‚wir’ gehört, zu Sicherung seiner Gesundheit rechnen kann. Die meisten, von den unterschiedlichen philosophischen Schulen unterschiedlich begründeten Konzepte beziehen sich dabei auf das Ziel der ‚Chancengleichheit’. Auch dies ist noch sehr vage und kann – operationalisiert – vom Zugang zu medizinischer Notfallversorgung über den Anspruch auf eine vollständige und hochwertige Krankenversorgung bis hin zur Zielstellung reichen, die epidemiologisch feststellbaren und gestaltbaren Ungleichheiten der Gesundheitschancen zu vermindern. Dieses Verständnis liegt nicht nur den großen Debatten und Bemühungen um die ‚Gesundheit als Menschenrecht’ zugrunde, sondern bildet auch die Basis der Theorie und Praxis von Public Health. Dieses Verständnis findet sich auch im § 20 SGB V und wird sich hoffentlich und voraussichtlich auch im jetzt neu auf den Weg gebrachten ‚Bundespräventionsgesetz’ wiederfinden: Die Gesundheit der Bevölkerung soll insgesamt verbessert und dabei insbesondere ein Beitrag zur Verminderung sozial bedingter Ungleichheit von Gesundheitschancen geleistet werden. Es geht also um mehr als Krankenversorgung und auch um mehr als soziale Nothilfe für die am meisten Bedürftigen (‚remedying health disadvantages’) Es geht auch um mehr als die Verringerung der Unterschiede zwischen den Bedürftigsten und dem Durchschnitt (‚narrowing the gap’), es geht vielmehr um die Verminderung der Unterschiede in der und über die gesamte Bevölkerung. – es geht um ‚reducing health gradients’(3).
Aus diesem Verständnis von gesundheitlicher Chancengleichheit als Ziel leite ich meine im Folgenden verwendeten Maßstäbe zur Beurteilung der gesundheitlichen Lage in Deutschland ab und operationalisiere diesen Maßstab im Anschluss an die englischen Sozialepidemiologin Margret Whitehead: „Jeder Mensch soll eine faire Chance haben, seine Gesundheitspotenziale zu entfalten. Durch Politik und öffentliche Anstrengungen sollen Hindernisse auf diesem Weg so weit wie möglich beseitigt werden.“(4) Dabei gehe ich nicht davon aus, dass dieses Ziel jemals erreicht wird. Die Formulierung enthält ebenso viel Utopie wie die ehrwürdige WHO-Definition von 1946, nach der Gesundheit als Menschenrecht mehr ist als die Abwesenheit von Krankheit und Behinderung, sondern das vollständige physische, psychische und soziale Wohlbefinden ist. Wie diese Definition kann auch Margret Whiteheads Formulierung als Leuchtturm dienen: wir orientieren uns von ferne an ihm, nicht um ihn zu erreichen, also gegen ihn zu fahren, sondern um eine Orientierung zu haben, um festzustellen, ob die Richtung unserer Bewegung stimmt, ob wir uns in Richtung auf mehr gesundheitliche Chancengleichheit hin bewegen, oder ob das Gegenteil der Fall ist.

Wie stehe es nun um die Gesundheit der Bevölkerung, die nach dem gerechten Maßstab der Chancengleichheit gesichert werden soll?

Dazu gibt es zunächst einmal gute Nachrichten: Die durchschnittliche Lebenserwartung steigt in Deutschland wie in allen reichen Industrieländern pro Jahrzehnt um ein bis zwei Jahr an. Diese gute Nachricht erhält ihr ganzes Gewicht erst durch die zweite gute Nachricht: wir haben nicht nur mehr Lebensjahre, sondern wir werden im Durchschnitt auch immer gesünder älter: Die 75-jährigen Frauen sind heute im Durchschnitt so gesund wie es die 65 bis 70-jährigen Frauen vor 10 Jahren waren. Im Bevölkerungsdurchschnitt steigt das Lebensalter der Manifestation chronischer Erkrankungen schneller an, als die Lebenserwartung zunimmt. Der Anteil der ‚Jahre mit Krankheit’ – gesundheitswissenschaftlich: ‚der Jahre mit bedingter Gesundheit’ an der Lebenszeit sinkt (5). Die compression of morbidity ist empirische Realität – zumindest für die Mittel- und Oberschicht. Mehr gesunde Jahre in einem längeren Leben – das ist heute die realistische Perspektive in reichen Ländern. Sie wird auch durch aktuelle, beunruhigende Entwicklungen – Stichworte etwa: Übergewicht, Alzheimer-Krankheit etc. – absehbar nicht grundlegend in Frage gestellt. Im globalen Vergleich leben wir in Deutschland diesbezüglich auf einer der Inseln der Glückseligen. Wenn wir dieser Perspektive folgen und diese Entwicklung befördern wollen, müssen wir fragen, aus welchen Quellen sich diese Gewinne an Gesundheit und Leben speisen. Entgegen verbreiteter Vorstellungen spielen Medizin und Krankenversorgung dabei eine zwar unverzichtbare, aber untergeordnete Rolle: Im SVR-Gutachten von 2001 (6) sind wir auf Basis einer Literaturanalyse zu dem Ergebnis gekommen: Maximal ein Drittel dieser Zugewinne an Lebenszeit und Lebensqualität gehen auf das Konto der Medizin (bei Frauen – je nach Schätzung - 20 bis 40 %, bei Männern 10 bis 30 %). Der Rest erklärt sich aus verbesserten Lebensverhältnissen, besserer Bildung, gewachsenen Handlungsspielräumen und – durch diese Faktoren verstärkt – aus gesundheitsfreundlicherem Verhalten. Die wichtigsten Ansatzpunkte zur Verbesserung der gesundheitlichen Lage liegen also außerhalb der Medizin und auch außerhalb der Krankenversorgung. Wenn es um gesundheitliche Chancengleichheit geht, muss sich der Blickwinkel über die Krankenversorgung hinaus erweitern.
Aber wo kann Gesundheitspolitik dann Prioritäten setzen? Erste Antworten liefert ein Blick auf die Epidemiologie: Hinter den jährlich ca. 600 Mio. Behandlungsfällen in der Krankenversorgung, die sich auf ca. 10.000 verschiedene Krankheiten und Diagnosen beziehen, lässt sich ein klares Muster erkennen (7): Es sind nur ganz wenige, häufige, überwiegend chronische und degenerative Krankheiten und die Unfälle, die ca. drei Viertel des Krankheits- und Sterbegeschehens ausmachen und für die auch drei Viertel der Ausgaben für Behandlung und Therapie anfallen: Herz-Kreislauf-Erkrankungen und Krebs sind die ‚big killers’, die häufigsten Todesursachen. Stoffwechselerkrankungen, darunter besonders der Diabetes, Muskel-Skeletterkrankungen, chronisch obstruktive Lungenerkrankungen und – mit stark wachsendem Gewicht – psychische Erkrankungen – das sind die ‚big cripplers’, die jahrelangen, sehr oft lebenslangen Bedarf an Behandlung und Betreuung auslösen. Betroffen im Sinne des objektiven Bedarfs nach wirksamen und verfügbaren Leistungen der Unterstützung und der Therapie sind mindestens 20% der Bevölkerung, v. a. in der zweiten Lebenshälfte. Bei allen Unterschieden in der Entstehung, im Verlauf und im Endpunkt – diese Krankheiten haben zwei für die Gesundheitspolitik wichtige Gemeinsamkeiten: 1. Sie sind – einmal eingetreten – nur selten wirklich zu heilen (im Sinne einer restitio ad integrum). 2. Ihre Manifestation kann mit den Mitteln moderner Prävention zu einem sehr großen Anteil verhütet bzw. verschoben werden – qualifizierte Schätzungen kommen zu dem Ergebnis, dass ca. 25 % bis ca. 50 % der durch Krankheit beeinträchtigten Lebenszeit – theoretisch! – in unbedingter Gesundheit verbracht werden könnten.
Aber wo soll man da – mit Blick auf das Gerechtigkeitspostulat – anfangen? Orientierung bringt hier der Blick auf die Verteilung der Erkrankungen in der Bevölkerung. Gesundheitsrisiken und Gesundheitschancen sind nämlich in der Bevölkerung höchst ungleich verteilt (5). Wer in Deutschland das Pech hat, mit seiner Ausbildung, seinem Einkommen und seiner Stellung im Beruf bzw. seinem Elternhaus zum untersten Fünftel der Bevölkerung zu gehören, der hat auch gesundheitlich schlechte Karten: Menschen aus dem untersten Fünftel tragen über ihr ganzes Leben hinweg – von der Wiege bis zur Bahre – ein ungefähr doppelt so hohes Risiko, ernsthaft zu erkranken oder vorzeitig zu sterben wie Menschen aus dem obersten Fünftel. In Zahlen heißt das: Männer aus dem untersten Fünftel sterben früher und leben im Durchschnitt zehn Jahre kürzer als Männer aus dem obersten Fünftel, bei Frauen beträgt der Unterschied im Durchschnitt fünf Jahre. Bei Frauen und Männern aus dem untersten Fünftel stellen sich darüber hinaus auch chronische Krankheiten und Behinderungen durchschnittlich sieben Jahre früher im Leben ein als bei Menschen aus dem obersten Fünftel. Wir haben leider allen Grund anzunehmen, dass sich diese Schere in Deutschland nicht schließt, Vielmehr geht sie – wie in den meisten anderen reichen Ländern – derzeit immer weiter auseinander. Die sozial bedingte Ungleichheit von Gesundheitschancen ist dabei bekanntlich nicht nur ein Problem der ganz Armen oder von gesellschaftlichen Randgruppen. Vielmehr verringern sich die Chancen auf ein langes und gesundes Leben mit jedem Schritt hinunter auf der gesellschaftlichen Stufenleiter – von oben bis ganz unten. Die Gesundheitschancen hängen dabei von drei Bündeln von Variablen ab: 1. Sie hängen zum einen ab vom Zugang zu einer vollständigen und qualitativ hochwertigen Krankenversorgung ab. 2. In erheblich stärkerem Umfang bestimmen sich die Gesundheitschancen aus je individuellen, aber weithin sozial ziemlich vorgegebenen Bilanz aus Gesundheitsbelastungen und gesundheitsdienlichen Ressourcen - physischen, sozialen und psychischen Belastungen und Ressourcen. 3. Gesundheitschancen hängen schließlich ab vom Ausmaß der Spreizung der jeweils umgebenden Gesellschaft. Je größer die Spreizung v. a. von Bildung, Einkommen und Teilhabechancen, desto nachteiliger ist dies für die Gesundheit der Bevölkerung. Das die Gesundheit stärker belastende Verhalten in sozial weniger privilegierter Gruppen, v .a im Hinblick auf Ernährung, Tabak-Rauchen und Bewegung erklärt jedenfalls weniger als die Hälfte der epidemiologisch messbaren Unterschiede zwischen den Schichten und Gruppen.

Daraus folgen zwei Herausforderungen für eine Gesundheitspolitik, die die gesundheitliche Lage der Bevölkerung nicht nur im Durchschnitt verbessern, sondern auch in Richtung auf Chancengleichheit und damit auf Gerechtigkeit verändern will: Die erste Herausforderung besteht in einer Verbesserung der Qualität der Versorgung und Betreuung chronisch kranker Menschen. Die zweite Herausforderung besteht darin, die großen Möglichkeiten der Krankheitsverhütung auch tatsächlich zu nutzen. Es gibt noch eine dritte Herausforderung, die werde ich am Schluss meines Vortrags erläutern. Alle drei Herausforderungen können nur als angenommen gelten, wenn mit Priorität dort investiert und interveniert wird, wo die größten Probleme und die größten Potenziale der Verbesserung liegen: nämlich bei den Gesundheitschancen der sozial Benachteiligten, der gesundheitlich besonders vulnerablen Gruppen (8).
Was den Zugang zur Krankenversorgung angeht, finden wir in Deutschland dank der solidarisch finanzierten Gesetzlichen Krankenversicherung vergleichsweise sehr gute Voraussetzungen. Der undiskriminierte Zugang zur Krankenversorgung ist ein sehr hohes zivilisatorisches Gut und intuitiv stark mit der Vorstellung von Gerechtigkeit im Sinne von Nothilfe (rule of rescue) verbunden. Nur ein paar Handvoll Länder auf der Erde sind dem Ziel so nahe, dass jeder Mensch ohne Rücksicht auf sein Einkommen und seine gesellschaftliche Stellung jederzeit Zugang zu einer vollständigen Krankenversorgung von guter Qualität hat. Die Einschränkungen beziehen sich auf diejenigen, die keine Krankenversicherung haben. Sie beziehen sich auf die je nach Einkommen unterschiedlich wirkenden Praxisgebühren und Zuzahlungen bei Medikamenten, im Krankenhaus und bei der Rehabilitation. Hinzu kommen oft längere Wartezeiten für GKV- gegenüber Patienten mit privater Versicherung und die Tatsache, dass manche hoch spezialisierten Ärzte ausschließlich Privatpatienten behandeln. Der solidarische Ausgleich der Belastungen finanziellen Belastungen dafür - zwischen arm und reich, alt und jung, zwischen Familien und Singles sowie zwischen krank und gesund - wird von mehr als 70 % der Bevölkerung unterstützt (9); überwiegend auch von den sogenannten Nettozahlern. Die – relative – Chancengleichheit beim Zugang zur Krankenversorgung ist ein Element von Gerechtigkeit, die – so sagen uns Sozialpsychologen – viele andere, dauernd erlebte Ungleichheiten und Ungerechtigkeiten erträglich macht.
Diese – relative – Chancengleichheit muss beständig verteidigt werden gegen diejenigen Kräfte, die aus Eigennutz oder ideologischen Gründen die solidarische Basis unseres Versorgungssystems untergraben und durch das Wirken von Angebot und kaufkräftiger Nachfrage ersetzen wollen. Weil Menschen mit niedrigem Einkommen nicht nur weniger Beitrag zahlen können, sondern im Durchschnitt auch wesentlich höhere Krankheitskosten haben, laufen alle diese Vorschläge auf den Abbau von Solidarität, von Fairness und Gerechtigkeit hinaus. Da geht es nicht um bessere Versorgung oder um mehr Gesundheit, sondern um bessere Geschäfte mit höheren Honoraren, mehr und teureren Medikamenten und Techniken, und mit Versicherungspolicen. Vorsätzlich nehmen neoliberale und andere marktradikale Proponenten solcher Konzepte offene Zweiklassenmedizin in Kauf, also Verhältnisse, unter denen im Krankheitsfall je nach Geldbeutel mehr gelitten oder auch früher gestorben wird. Verziert wird dieses simple Strickmuster gerne mit dem Schlagwort Selbstverantwortung, mit dem den Schwachen suggeriert werden soll, dass sie selbst schuld sind an ihrer Lage und deshalb auch selbst zahlen sollen. Die Reduktion von Selbstverantwortung auf‚ selbst zahlen’ aber ist der sicherste Weg, die Entstehung von echter Selbstverantwortlichkeit – die ein gesellschaftlich hohes Gut und gesundheitlich ein wichtiges Ziel ist – zu verhüten und damit Ungleichheit auf allen Ebenen zu vergrößern.
Der Grund für diese Angriffe ist einfach: Die soziale Krankenversicherung – das ist ein Jahresumsatz von ca. 150 Mrd. Euro, die nicht über den privaten Kapitalmarkt laufen. Das ist schon mal eine Provokation in einer Welt, in der viel Kapital nach risikoarmer Anlage sucht.
Dabei besteht kein Grund dafür, die Finanzierungsgrundlage der GKV zu ändern: die soziale Krankenversicherung, die GKV hat in den letzten fünfzig Jahren die finanziellen Folgen sämtlicher technisch und demografisch induzierter Veränderungen – bei allen Holprigkeiten, Unstimmigkeiten und Ungerechtigkeiten - im Wesentlichen beitragsneutral verarbeiten können (10). Die Beitragssteigerungen sind nicht die Folge einer ‚Kostenexplosion’, sondern der Einnahmeerosion (11). Es besteht auch kein ernsthafter Grund zum Zweifel an diesem Finanzierungsmodus: wenn alle Bürgerinnen und Bürger nach ihrer wirtschaftlichen Leistungskraft einzahlen und dabei nicht nur Lohn und Gehalt, sonder auch die anderen Einkommen berücksichtigt werden, dann können – nach menschlichem Ermessen - auch weiterhin alle wirksamen, notwendigen und wirtschaftlichen Leistungen bezahlt werden, und die Belastungen bleiben für alle tragbar. Auch die medizinischen Folgen der Alterung der Bevölkerung bleiben auf diese Weise finanzierbar (12). Die soziale Krankenversicherung ist kein Auslaufmodell, sie kann – als Bürgerversicherung – nachhaltig finanziert werden, sie ist besser als alle verfügbaren Alternativen und: sie trägt – objektiv und auch im Bewusstsein der meisten Versicherten – zur Chancengleichheit, zur Gerechtigkeit bei.
Wie aber sieht es mit der Qualität der Vorsorgung aus? Sie ist in Deutschland nicht schlecht, zum Teil sogar exzellent, aber sie ist verbesserungsfähig, insbesondere für chronisch Kranke, und insbesondere für sozial und bildungsmäßig Benachteiligte, die ja sehr viel häufiger und früher chronisch krank werden. Die Verbesserung der Qualität ist insofern auch ein Gebot der Gerechtigkeit. ‚Gute Qualität’ bedeutet bekanntlich nicht notwendig mehr Medizin. Es bedeutet vielmehr, dass Hausärzte, Fachärzte und Krankenhäuser viel besser miteinander und mit den Leistungen der Pflege, der Sozialen Arbeit, des öffentlichen Gesundheitsdienstes, der Selbsthilfe und der psychischen Unterstützung verbunden werden müssen; dass es für jedermann und jedefrau gut ausgeschilderte und unkomplizierte Wege der gesundheitlichen und sozialen Unterstützung und Therapie in diesem System – und auch wieder aus ihm heraus - gibt. Wer gut gebildet ist und sich durchsetzen kann, der findet und schafft sich diese Versorgungswege auch heute schon meist ohne Hilfe. Ärmere und weniger Gebildete, also die, die es am meisten brauchen, schaffen das oft nicht. Das hat messbare Folgen. Eins von vielen Beispielen: Jährlich müssen in Deutschland mehr als 20.000 Füße von Diabetes-Kranken amputiert werden. Bei sorgfältiger Betreuung der Patientinnen wäre die große Mehrzahl dieser Amputationen vermeidbar. Betroffen sind überproportional viele Patienten aus den sozialen Unterschichten (13). Der GKV und der staatlichen Gesundheitspolitik kommt in der Krankenversorgung die – leicht zu formulierende, enorm schwierig und niemals endgültig zu lösende – Aufgabe zu, Ärzte, Krankenhäuser, Pharmaindustrie, Pflegedienste usw. durch Verträge und Anreize dazu zu bringen, das und nur das zu tun, was gesundheitlich und medizinisch notwendig, ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich ist, und das mit hoher Qualität. Da ist viel zu tun: denn gegenwärtig findet in der Krankenversorgung in gigantischem Umfang und gleichzeitig sowohl Überversorgung wie auch Unterversorgung als auch Fehlversorgung statt. In keinem Land der Erde hat das Wirken von gewinnsuchendem Angebot (durch das Versorgungssystem) und kaufkräftiger Nachfrage (durch Versicherte und Patienten), haben Marktmodelle Wesentliches zur Bewältigung dieser Probleme beigetragen, im Gegenteil. Verändert werden müssen hingegen Anreize und Sanktionen. Gegenwärtig hat z. B. weder der einzelne Arzt noch das Krankenhaus und auch nicht die einzelne Krankenkasse ein wirtschaftliches Interesse daran, sich besonders für Qualitätsverbesserungen in der Versorgung der besonders unterstützungsbedürftigen chronisch Kranken aus sozial benachteiligten Gruppen und Schichten einzusetzen. Für die Folgen schlechter Qualität werden sie auch kaum verantwortlich gemacht. Auch hier also Defizite an Chancengleichheit und damit an Gerechtigkeit.
Das gilt noch stärker, wenn wir den Blick auf die v. a. nicht medizinische Krankheitsverhütung – die primäre Prävention – richten, mit der nach groben, aber vorsichtigen Schätzungen mindestens ein Viertel der chronischen Krankheitsfälle erheblich verzögert oder gar verhindert werden könnte. Zwar bieten die Krankenkassen seit dem Jahr 2000 Leistungen der primären Prävention an, und sie sollen damit ‚insbesondere einen Beitrag zur Verminderung sozial bedingter Ungleichheit von Gesundheitschancen leisten’ (§ 20 Abs. 1 SGB V). So steht es im Gesetz, und dafür dürfen die Kassen auch 2,74 Euro pro Jahr und Versichertem ausgeben. Das sind mit ca. 200 Mio. Euro knapp 1,5 Promille der Ausgaben für die Krankenversorgung. Kurse, Aufklärung und Gesundheitserziehung bringen in der Prävention in der Regel nicht viel, sie sind allerdings billig und leicht zu organisieren. Trotz beträchtlicher Fortschritte dominieren im Angebot der Kassen allerdings immer noch Gesundheitskurse, die sich vornehmlich an die gesundheitlich weniger belasteten, aber für den Kassenwettbewerb besonders interessanten Mittelschichten wenden (14).
Allerdings setzt sich auch bei den Kassen immer mehr die Erkenntnis durch, dass wirklich wirksame Prävention im Sinne der Verminderung sozial bedingter Ungleichheit von Gesundheitschancen bei belastenden und krank machenden Lebensverhältnissen ansetzt. Sie interveniert dort, wo Menschen zusammen lernen, arbeiten, spielen und sich erholen. Sie ist dann erfolgreich, wenn sie nicht für, sondern mit den Zielgruppen organisiert wird und deren Bedürfnisse und Lebenslagen zum Ausgangspunkt nimmt. Wir wissen dies aus mittlerweile Tausenden von Beispielen, v. a. aus Betrieben, aber zunehmend auch aus Bildungsstätten, Freizeiteinrichtungen und Wohnquartieren. Dort zeigt sich immer wieder, dass durch Partizipation und Transparenz gegenseitige Unterstützung, individuelles und kollektives Selbstbewusstsein und Handlungsfähigkeit, und damit auch zentrale Ressourcen und Voraussetzungen für Gesundheit (‚health literacy’(15)) verbessert werden können. Wer einmal erlebt hat, wie ein betrieblicher Gesundheitszirkel buchstäblich Hunderte von realistischen Verbesserungsvorschlägen formuliert, oder wie die Nutzer und Bewohner eines sozialen Brennpunktes in einer Planungsgruppe zusammen arbeiten und die beschlossenen Änderungen dann gemeinsam umsetzen oder wie ein Dutzend türkische Jungen von 15 Jahren in einer Freizeiteinrichtung zusammen begeistert kochen lernen, der weiß, wovon ich rede. Solche Projekte und Prozesse verändern Wahrnehmung und Verhalten und fördern und verbessern so nachhaltig die Gesundheit (16). Erinnert sei auch an die seit zwanzig Jahren anhaltenden großen Erfolge der Aids-Prävention, die das Ergebnis einer gesellschaftsweit und über alle Ebenen hinweg partizipativ organisierten Gesundheitskampagne war und ist, die auf den Eckpfeilern ‚Integration’‚ ‚Kommunikation’ und ‚Freiwilligkeit’ beruht. Oder an die finnische Strategie in Karelien und darüber hinaus, wo unter starker Mitwirkung der Kommunen seit über 20 Jahren die Herz-Kreislauf-Erkrankungen um über 60 % reduziert werden konnten. Mit solchen Kampagnen ist freilich für Unternehmen nicht viel Gewinn zu machen, oftmals schränken sie sogar die Geschäftsmöglichkeiten ein, z. B. bei der Tabakindustrie oder der Ernährungsindustrie. Viel Geld verdient mit Prävention wird währenddessen mit allerlei Wohlfühlangeboten aus der Wellness-Ecke - für die gehobene Mittelschicht.
Präventionsprojekte und Gesundheitskampagnen haben es da schwerer: sie sprechen nicht die Sprache der Marktwirtschaft, weil sie sich eben nicht an die individuelle Kaufkraft richten. Deshalb brauchen sie politische Unterstützung. Primärprävention zur Verminderung sozial bedingter Gesundheitschancen ist auch unter dem Aspekt der Gerechtigkeit kein ‚nice to have’, sondern ein ‚needs to have’. Angesichts des zunehmenden Ausreifens dieses Politikfeldes bedarf es auch politischer Regulierung. Allerdings: Selbst wenn das aktuell für 2008 angekündigte Präventionsgesetz tatsächlich verabschiedet wird und fachlich nicht hinter den im Vorwahlkampf 2005 untergegangenen, diesbezüglich sehr guten ersten Gesetzestext zurück fällt (17): es bleibt ein kleiner Tropfen auf einem sehr heißen Stein. Wer Chancengleichheit will, muss die nicht-medizinische Primärprävention neben Medizin, Pflege und Rehabilitation tatsächlich zu einer vierten Säule der Gesundheitssicherung auf- und ausbauen. Bislang sieht diese Säule noch eher aus wie ein Zahnstocher.
Aber was wäre, wenn auf allen genannten Baustellen in kurzer Zeit gewaltige politische Fortschritte erreicht werden könnten. Stellen wir uns vor, wir hätten eine bevölkerungsweite soziale Krankenversicherung, wir hätten eine auf dem Hausarzt aufbauende, patientenorientierte und koordinierte Betreuung chronisch Kranker mit allem Notwendigen zu bezahlbaren Preisen und ohne Fehlanreize; wir hätten in Hunderttausenden von Schulen, Betrieben, Stadtteilen und Freizeiteinrichtungen dezentrale, partizipativ organisierte Präventionsprojekte – wäre dann Gerechtigkeit im Sinne gesundheitlicher Chancengleichheit erreicht? Würde sich dann die Schere der Lebens- und Gesundheitschancen zwischen oben und unten in Deutschland schließen?
Die Frage enthält zu viele ‚Wenn’, um sie wissenschaftlich fundiert zu beantworten. Aber im Lichte der internationalen Forschungen zu diesem Thema gibt es keinen Grund zum Optimismus: Gesundheit und Lebenserwartung in jeder Bevölkerung reagieren mit zum Teil langen Verzögerungen, aber immer verlässlich auf die Bewegungen der gesellschaftlichen Verteilung von Bildung, Teilhabechancen und Einkommen. Bevölkerungen, in denen die Unterschiede geringer sind – wie z. B in Skandinavien – sind auch deshalb insgesamt gesünder, zeigen geringere Unterschiede und eine durchschnittlich höhere Lebenserwartung. In Deutschland ist nun ganz das Gegenteil der Fall: Was die Bildung angeht, so bescheinigen uns jede Runde der PISA-Studie und jeder OECD-Vergleich aufs Neue: In kaum einem anderen Land bestimmt die soziale Lage der Eltern in größerem Umfang die Bildungschancen der Kindern. Schlechte Gesundheitschancen werden damit erblich gemacht – ganz ohne die Beteiligung von Genen. Die gesamtgesellschaftliche Verteilung von Einkommen und erst recht beim Vermögen entwickeln sich dynamisch auseinander: immer mehr Einkommen, Vermögen und Bildungschancen in den oberen Etagen, immer weniger davon, dafür aber immer größere Unsicherheit in den unteren Segmenten: Der Anteil der Netto-Löhne und Gehälter am Volkseinkommen ist von 40,3 % im Jahre 1991 auf den historischen Tiefstand von 34 % im Jahr 2006 gefallen, die Einkommen aus Unternehmertätigkeit und Vermögen wuchsen 2005 und 2006 um je 15 %, während die Einkommen aus abhängiger Beschäftigung um ganze 0,5% zunahmen. Die Nettoreallöhne sind im Jahre 2006 auf ihren niedrigsten Stand seit 1986 gefallen (18). Selbst unter der optimistischen Prognose eines weiteren Absinkens der Arbeitslosenzahlen müssen wir davon ausgehen, dass die gesundheitlich am härtesten von der Arbeitslosigkeit getroffenen Teilgruppen auch im Aufschwung keine oder nur sehr geringe Job-Chancen auf dem ersten Arbeitsmarkt haben. Die negativen Gesundheitsfolgen neuer, unsteter Beschäftigungsformen und des Niedriglohnsektors (‚working poor’) beginnen sich erst abzuzeichnen. Kontinuierliches Wachstum verzeichnet hingegen die Armutsquote – von 10,9 % im Jahre 1997 auf 13,2 % im Jahr 2005. Die Armutsforschung spricht mittlerweile von der ‚Infantilisierung’ der Armut. In den neuen Bundesländern ist mittlerweile fast jedes vierte Kind armutsgefährdet, in manchen Städten, auch in Westdeutschland, sind es um die 40 %. Im gleichen Zeitraum, in dem der Spitzensatz der Einkommenssteuer von 48,5 % auf 43 % gesenkt wurde, stieg die Anzahl von Kindern in Armut um 500.000 an. Arme Kinder in Deutschland verhungern nicht, aber sie sind von vielen Teilhabe-Möglichkeiten ausgeschlossen, die auch über ihre gesundheitlichen Entwicklungschancen entscheiden.
Der Motor der Ungleichheit von Gesundheitschancen liegt also in Politikbereichen, die nicht das Wort ‚Gesundheit’ im Etikett haben, in denen aber zugleich Entscheidungen über die Verteilung von Gesundheits-Chancen, also von Lebensdauer und Lebensqualität in der Bevölkerung und damit über Gerechtigkeit fallen: v. a. Bildungspolitik, Arbeitsmarktpolitik und Einkommensverteilung. Mit den Mitteln und Instrumenten dessen, was wir heute Gesundheitspolitik nennen, können wir die gesundheitlichen Konsequenzen dieser Entscheidungen wohl niemals vollständig kompensieren. Dennoch ist Primärprävention und ist auch die deutliche Verstärkung von Primärprävention richtig und notwendig: denn in diesen Projekten werden die Gesundheitschancen für Tausende verbessert, diese Projekte wirken als Beispiele und vernetzen sich gegenwärtig rasch, jedes dieser Projekte bringt ein Mehr an Transparenz, Aktivierung und Teilhabe hervor. Damit wächst auch die Artikulations- und Handlungsfähigkeit in den vulnerablen Gruppen. Zudem haben sie im Gegensatz zu den meisten medizinischen Interventionen auch kaum unerwünschte Wirkungen. Und noch aus einem zweiten Grunde sind diese Projekte notwendig: sie helfen, das gerne verdrängte Thema der sozial bedingten Chancen-Ungleichheit auf der politischen Agenda zu halten. Und damit auch das Bewusstsein, dass die Sorge um die Gesundheit nicht nur Aufgabe des Gesundheitsministeriums ist. Böse könnte man sagen: wer von Bildungspolitik, Arbeitsmarktchancen und Einkommensverteilung nicht reden will, soll von gesundheitlicher Chancengerechtigkeit schweigen. Positiv gesprochen: Mehr gesunde Jahre in einem längeren Leben für die gesamte Bevölkerung heißt nicht nur nachhaltige Finanzierung und mehr Effizienz in der Krankenversorgung und mehr Primärprävention, sondern fordert auch Engagement gegen wachsende Ungleichheit – v. a. auf den Feldern Bildung, Arbeit und Einkommen.
Liefe die Umsetzung daraus unschwer herzuleitender Politikvorschläge in der Perspektive auf allgemeine Gleichmacherei hinaus? Wohl kaum; vielmehr sind sie durchaus kompatibel mit leistungsbezogenen Unterschieden beim Einkommen und beim Vermögen. Die wichtige Frage lautet aber: Wie viel Ungleichheit brauchen wir, um genügend Anreize zu Leistung, Innovation und Wagnis zu setzen? Wie viel Gleichheit brauchen wir, damit der Zusammenhalt der Gesellschaft mit seinen massiven Wirkungen u. a. auf die gesundheitliche Chancengleichheit – und damit auf die Gerechtigkeit – nicht aus dem Ruder läuft?
Die Gesundheit von Gruppen und Bevölkerungen ist ein plastisches Gut, sie wird durch Politik gestaltet. Das zeigt sowohl die historische Betrachtung als auch der internationale Querschnittsvergleich. Deshalb ist wissenschaftliches und praktisches Engagement auf diesem Feld unter dem Gerechtigkeitspostulat geboten und politisch aussichtsreich. Auch und gerade wer weit reichenden Visionen folgt, nach denen wir Zeugen einer heraufziehenden ‚Gesundheitsgesellschaft’(15) sind, muss neben den fördernden auch die hemmenden Faktoren dieser Entwicklung in den Blick nehmen. Die dabei zu überwindenden Interessen und Kräfte sind alt und groß und zäh. Ihre Wirkung einzudämmen oder gar zu überwinden erfordert Koalitionen, die weit über das Gesundheitswesen und auch weit über Public Health hinausgehen.
Die großen Siege für die Gesundheit der Bevölkerung und die gesundheitliche Chancengleichheit wurden auch in der Vergangenheit bekanntlich weniger von der Medizin oder dem öffentlichen Gesundheitsdienst errungen, sondern waren das Ergebnis sozialer Kämpfe. Ich sehe nicht, dass sich dies geändert hat oder ändern wird. Es wäre viel gewonnen, wenn in diesen Auseinandersetzungen die Stimme der Sozialmedizin und von Public Health - also der professionellen Anwälte gesundheitlicher Chancengerechtigkeit - öfter und lauter zu vernehmen wäre.

  1. Mazouz, Nadja (2002), Gerechtigkeit, in: Handbuch Ethik. Hg. v. M. Düwell, C. Hübenthal und M. Werner. Stuttgart: Metzler, 365-371
  2. Rosenbrock, R., T. Gerlinger (22006): Gesundheitspolitik. Eine systematische Einführung. Lehrbuch Gesundheitswissenschaften. Bern, Göttingen, Toronto, Seattle: Verlag Hans Huber 22006
  3. Graham, H. (2004): Tackling Inequalities in Health in England: Remedying Health Disadvantages, Narrowing Health Gaps or Reducing Health Gradients? In: Journal of Social Policy, 33, 1, 115-131
  4. Whitehead, M. (1991): Die Konzepte und Prinzipien von Chancengleichheit und Gesundheit (deutsche Übersetzung von Whitehead 1990). World Health Organization, Regional Office for Europe, Copenhagen
  5. Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen (Gisela C. Fischer, Gerd Glaeske, Adelheid Kuhlmey, Karl W. Lauterbach, Rolf Rosenbrock, Peter C. Scriba, Eberhard Wille). Koordination und Qualität im Gesundheitswesen, Gutachten 2005, Band 1: Kooperative Koordination und Wettbewerb, sozioökonomischer Status und Gesundheit, Strategien der Primärprävention. Band 2: Schnittstellen zwischen Kranken- und Pflegeversicherung, Hilfs- und Heilmittel in der GKV, Einflussfaktoren auf die Verordnung von Arzneimitteln. Stuttgart: Kohlhammer
  6. Sachverständigenrat für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen (Gisela C. Fischer, Adelheid Kuhlmey, Karl W. Lauterbach, Rolf Rosenbrock, Friedrich W. Schwartz, Peter C. Scriba, Eberhard Wille) (2002): Bedarfsgerechtigkeit und Wirtschaftlichkeit, Gutachten 2000/ 2001: Band I: Zielbildung, Prävention, Nutzerorientierung und Partizipation, Baden-Baden: Nomos Verlagsgesellschaft
  7. Sachverständigenrat für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen (Gisela C. Fischer, Adelheid Kuhlmey, Karl W. Lauterbach, Rolf Rosenbrock, Friedrich W. Schwartz, Peter C. Scriba, Eberhard Wille) (2002): Bedarfsgerechtigkeit und Wirtschaftlichkeit, Gutachten 2000/ 2001: Band III, 1-4: Über-, Unter- und Fehlversorgung. Baden-Baden: Nomos Verlagsgesellschaft
  8. Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen (Gisela. C. Fischer, Gerd Glaeske, Adelheid Kuhlmey, Rolf Rosenbrock, Matthias Schrappe, Peter C. Scriba, Eberhard Wille), „Kooperation und Verantwortung. Voraussetzungen einer zielorientierten Gesundheitsversorgung.“ Gutachten 2007, Mimeo Berlin 2007, 909 S
  9. Bertelsmann Stiftung (2004), Positionspapiere des Themenfeldes Gesundheit, Vision für eine neue Ordnungspolitik im Gesundheitssektor, Bertelsmann Stiftung, Gütersloh
  10. Bundesministerium für Wirtschaft und Technologie, Bundesministerium für Gesundheit, Deutsches Institut für Wirtschaftsforschung (Hg.) (2002). Zukunftsmarkt Gesundheit. Nomos Verlag, Baden-Baden
  11. Braun, Bernard/Kühn, Hagen/Reiners, Hartmut (1999): Das Märchen von der Kostenexplosion. Populäre Irrtümer zur Gesundheitspolitik, Frankfurt a. M. Fischer Taschenbuch,
    SVR – Sachverständigenrat für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen (2003): Gutachten 2003: Finanzierung, Nutzerorientierung und Qualität, 2 Bde., Bd. I: Finanzierung und Nutzerorientierung; Bd. II: Qualität und Versorgungsstrukturen, o. O. (Bonn): SVR
  12. Sachverständigenrat für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen (SVR) (1997). Jahresgutachten 1996, Band I, Nomos Verlag: Baden-Baden
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  15. Kickbusch, Ilona (2006). Die Gesundheitsgesellschaft, Megatrends der Gesundheit und deren Auswirkungen auf Politik und Gesellschaft. Verlag Gesundheitsförderung, Gamburg
  16. BZgA (Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung) 2006: Gesundheitsförderung Konkret. Band 5. Kriterien guter Praxis in der Gesundheitsförderung bei sozial Benachteiligten. Ansatz – Beispiele – Weiterführende Informationen, 1. Auflage 2005, 2. erweiterte und überarbeite Auflage 2006
  17. Rosenbrock, Rolf (2006), „Das „Gesetz zur Stärkung der gesundheitlichen Prävention“. Ein Regelungsversuch“, in: Prävention und Gesundheitsförderung. Band 1, Heft 1,  S. 6-11
  18. Arbeitsgruppe Alternative Wirtschaftspolitik: Memorandum( 2007). PapyRossa Verlag: Köln

 

Prof. Dr. Rolf Rosenbrock
Wissenschaftszentrum Berlin für Sozialforschung (WZB)
Social Science Research Center Berlin
AG Public Health
Research Unit Public Health Policy
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Quelle: Der Beitrag erscheint auch in “Das Gesundheitswesen” 12/07.


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