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Volkskrankheit Depression: Mehr als nur ein Problem der Gesundheitsversorgung

Depressionen sind von steigender gesellschaftlicher Relevanz. Dieser Artikel gibt eine Übersicht über Epidemiologie und Auswirkungen von Depressionen in Deutschland und zeigt Möglichkeiten auf, wie die durch Depressionen verursachte Krankheitslast verringert werden kann.


Anke Bramesfeld

Schlüsselworte: Depressionen, Epidemiologie, Gesundheitsökonomie

Abstract:
Depressive disorders are of increasing societal relevance. This article provides an overview on epidemiology and consequences of depressive disorder in Germany. Options are presented for reducing the burden of disease associated with depression.

Depressionen sind die häufigste psychische Störung im erwachsenen Alter. Nach Schätzungen der Weltgesundheitsorganisation gehören Depressionen zu den Hauptursachen für durch Behinderung verlorene Lebensjahre (WHO/OMS, 2001). In Deutschland konnte in den letzten Jahren ein stetiger Zuwachs der Diagnose Depression als Grund für Arbeitsunfähigkeit und als Anlass für eine stationäre Behandlung beobachtet werden (Grobe & Dörning, 2003). Im Jahr 2003 waren Depressionen die häufigste Ursache für Berentung wegen verminderter Erwerbsfähigkeit, direkt gefolgt von sonstigen Krankheiten der Wirbelsäule und des Rückens (VDR, 2004). Damit sind Depression eine der wichtigsten Erkrankungen unserer Zeit mit erheblichem Einfluss auf Gesellschaft und Gesundheitswesen.

Verbreitung

Depressive Stimmungstiefs sind weit verbreitet und grundsätzlich erst einmal normal. Während es auf der einen Seite depressive Zustände gibt, die auf Grund ihrer Symptomatik und Funktionseinschränkung eindeutigen Krankheitswert haben und auf der anderen Seite depressiv getönte Stimmungslagen, die eindeutig zum Gesunden gehören, existiert dazwischen ein breites Gebiet, in dem die Abgrenzung zwischen krank und gesund fließend und letztendlich Definitionssache ist (Abbildung 1). [1]

- Abbildung 1 -

In Deutschland sind in einem Jahr ca. 11 % der Bevölkerung im Alter zwischen 18 und 65 Jahren von einerdepressiven Erkrankung (klassifiziert nach DSM IV) betroffen. 4 % leiden bereits zum wiederholten Mal an einer Depression und weitere 4,5 % leiden an einer Dysthymie (Jacobi et al., 2004).

Risiko

Depressive Erkrankungen sind multifaktoriellen Ursprungs. Charakteristika wie Geschlecht, Alter, Genetik, Familienstand, physische und psychische Erkrankungen sowie Lebensumstände haben Einfluss auf das Risiko zu erkranken. Hervorzuheben ist insbesondere die hohe psychische und physische Komorbidität depressiver Erkrankungen. So leiden etwa die Hälfte der depressiv Erkrankten an einer weiteren psychischen Störung, ebenso wie auch die Hälfte von einer zusätzlichen körperlichen Erkrankung betroffen sind (Gastpar, 2006; Lederbogen, 2006). In Bezug auf Soziökonomie spielen insbesondere Beschäftigungsstatus, soziale Schicht und der Familienstand eine Rolle: Arbeitslose und Menschen niederer sozialer Schicht haben ein deutlich erhöhtes Risiko an einer Depression erkrankt zu sein (Fryers et al., 2005). Arbeitslose Mütter und Väter (18-49 Jahre) haben sogar ein vierfach erhöhtes Depressionsrisiko im Vergleich zu Eltern in Vollbeschäftigung, Alleinerziehende ein doppelt so großes Risiko wie Eltern in Partnerschaft (Helbig et al., 2006). Diese Befunde weisen nicht nur auf den Zusammenhang von Depression und sozialer Ungleichheit hin, sondern auch auf die größere psychische Vulnerabilität von Eltern im Fall einer Verschärfung der Alltagssituation, sei es durch fehlende Arbeit (und Einkommen) oder fehlende Partnerschaft, was in Deutschland mit einem relevanten Armutsrisiko einhergeht (Bundesregierung, 2001).
Die Erkrankungsraten steigen mit zunehmenden Alter an: ungefähr die Hälfte der Betroffenen erkrankt vor dem 40. Lebensjahr das erste Mal. Auch wenn Heranwachsende vergleichsweise selten von Depressionen betroffen sind, so ist bei Kinder depressiver Eltern das Risiko deutlich erhöht (Lieb et al., 2004).
Typische depressive Episoden werden im Alter seltener; demgegenüber nehmen atypische depressive Syndrome, bei denen die körperlichen Symptome dominieren, im Alter massiv zu. Besonders viele depressive hoch betagte Menschen finden sich in Altenheimen (Riedel-Heller et al., 2001).

Folgen

Das Risiko nach einer depressiven Episode erneut zu erkranken ist hoch: Fünf Jahre nach einer ersten depressiven Episode haben ca. 75 % der Betroffenen eine zweite Erkrankungsepisode durchlitten.
Depressive Störungen gehen mit erheblichen Behinderungen einher: Sowohl klinisch depressive Menschen als auch Menschen mit lediglich erhöhter depressiver Symptomatik leiden unter einer verringerten Leistungsfähigkeit, einen zumindest subjektiv schlechteren Gesundheitszustand und mehr Schmerzen. Menschen mit einer manifesten depressiven Erkrankung hatten in amerikanischen Studien ein fünffach erhöhtes Risiko, erwerbsunfähig zu werden, während Menschen mit subklinischer depressiver Symptomatik immer noch ein ein-einhalbfach erhöhtes Risiko aufwiesen (Akiskal, 1995; Blazer, 1995). Dies weist auf die Bedeutung des gesamten depressiven Spektrums inklusive formal subklinischer Fälle hin.
Depressive Menschen weisen eine höhere Sterblichkeit auf. Hierfür sind drei Ursachen maßgeblich:

  1. Suizide: Es wird angenommen, dass ca. drei bis vier Prozent der depressiv erkrankten Menschen sich im Verlauf das Leben nehmen und dass ein Großteil der Suizidopfer depressiv erkrankt war (Statistisches Bundesamt, 1998)
  2. Unfälle: Depressive Menschen haben ein erhöhtes Risiko an anderen unnatürlichen Ursachen, wie z.B. Unfällen, zu versterben (Joukamaa et al., 2001).
  3. Körperliche Ursachen: Hierbei ist insbesondere die erhöhte Mortalität depressiver Menschen an kardiovaskulären Erkrankungen von Bedeutung (Wulsin et al., 1999).

Versorgung

In erster Linie erfolgt die Versorgung ambulant. Nur eine kleine Minderheit depressiv Kranker wird stationär versorgt. Die Behandlung depressiver Menschen erfolgt in Deutschland in drei teilweise parallel existierenden Versorgungssystemen: (1.) bei Hausärzten und niedergelassenen psychiatrisch-psychotherapeutischen Fachärzten und Psychotherapeuten (2.) in akutpsychiatrischen und psychosomatischen Kliniken und (3.) in psychiatrisch-psychotherapeutischen Rehabilitationskliniken.

  • Rund 11 % der Patienten in deutschen Allgemeinarztpraxen leiden nach einer Stichtagserhebung an einer klinischen Depression (Jacobi et al., 2002). Dabei werden nach Expertenmeinung viele Depressionserkrankungen nicht erkannt und nicht adäquat behandelt. Diese Ergebnisse müssen relativiert werden, da sie sich auf einen Stichtag beziehen und damit der eher longitudinal ausgerichteten Behandlungspraxis von Hausärzten nicht gerecht werden. Eine europäische Studie erbrachte, dass in Deutschland die Chance eine adäquate Depressionsbehandlung zu erhalten beim Hausarzt deutlich geringer ist als beim Facharzt (Fernández et al., 2007). Der hausärztliche Bereich muss als Setting mit erheblichem Potential zur Verbesserung der Depressionsversorgung gesehen werden.
  • Die fachspezifische Versorgung erfolgt ambulant durch eine Vielzahl von Professionen (u.a. Psychiater, Nervenärzte, Fachärzte für Psychotherapeutische Medizin und Psychosomatik, Psychologische Psychotherapeuten, ärztliche Psychotherapeuten). Stationär stehen Behandlungsplätze in psychiatrischen und psychosomatischen Akutkrankenhäusern und Universitätskliniken sowie in Rehabilitationskliniken zur Verfügung. Die Angebote der Rehabilitationskliniken unterscheiden sich meist nicht wesentlich von denen der Akutkrankenhäuser und Universitätskliniken. Rehabilitationskliniken sind jedoch meist wohnortfern lokalisiert und der Kostenträger ist häufig der Rentenversicherungsträger.

Die Vielzahl der fachspezifischen Behandlungsmöglichkeiten ermöglichen einerseits das Anbieten einer spezifischen Behandlungsmöglichkeit für jeden Patienten und jede Krankheitsvariante und kommt dem Wahl- und Selbstbestimmungsrecht der Patienten entgegen (Linden, 2005). Andererseits ist die Vielzahl der prinzipiell für eine Depressionsbehandlung qualifizierten Fachprofessionen und stationären und ambulanten Einrichtungen nicht nur für Laien unübersichtlich. Die Dopplungen im Angebot der verschiedenen Sektoren bergen die Gefahr der kostspieligen Mehrfachbehandlung oder initialen Überversorgung. Ob die Vor- oder die Nachteile des bestehenden Systems überwiegen, lässt sich aufgrund mangelnder Daten nicht entscheiden (Linden, 2004).
Nach Krankenkassen-Daten werden jährlich durchschnittlich unter 0,2 % aller Versicherten mit der Hauptdiagnose Depression stationär behandelt. Demgegenüber erhielten im Jahr 2004 8,7% aller Versicherten von einem niedergelassenen Arzt mindestens einmal die Diagnose Depression (Bramesfeld et al., 2007a). Durchschnittlich wird ca. 40-50 % der ambulant als depressiv Diagnostizierten zumindest ein Antidepressivum oder eine Psychotherapie verordnet. Dieser Anteil liegt bei Adoleszenten und bei Frauen und Männern über 60 Jahren deutlich niedriger. Dies gilt insbesondere für die psychotherapeutische Versorgung (Bramesfeld et al., 2007b). Hier ist aufgrund der Daten eine Unterversorgung zu vermuten, insbesondere wenn berücksichtigt wird, dass Psychotherapie bei depressiven Heranwachsenden die Therapie der ersten Wahl ist.
Die Häufigkeit der stationären Behandlung unter der Diagnose Depression stieg nach Daten der Gmünder ErsatzKasse (GEK) von 2000 bis 2004 für beide Geschlechter um mehr als 40 % an. Eine ähnliche Zunahme ist bei den Verordnungen von Antidepressiva zur Behandlung einer Depression zu verzeichnen: Im Jahr 2003 wurden Männern wie Frauen mit der Diagnose Depression insgesamt 43% häufiger Antidepressiva verschrieben als 1998 (Abbildung 2). Diese Steigerung betrifft alle Altersgruppen (Grobe et al., 2005). Vergleichbare Steigerungsraten werden auch aus anderen europäischen Ländern berichtet (Guaniana et al., 2005).
Parallel hierzu ist ebenfall bei den Arbeitsunfähigkeitstagen auf Grund der Diagnose Depression eine Zunahmen von ca. 40 % in den Jahren 2000 bis 2004 zu verzeichnen (Institut für Gesundheits- und Sozialforschung, 2005).

Potential zur Verringerung der Krankheitslast

Depressionen sind nicht nur ein relevanter Faktor im Gesundheitswesen sondern auch für die gesamte Volkswirtschaft. Die Behandlungskosten für depressive Erkrankungen liegen im Größenbereich anderer Volkskrankheiten wie etwa Diabetes oder Rheuma. Etwa 80 % der Kosten aber entsteht außerhalb des Gesundheitswesens durch verminderte Produktivität (Smit et al., 2006). Darüber hinaus geht erhebliches gesellschaftliches Potential durch das vorzeitige Versterben depressiver Menschen verloren. Interventionsmöglichkeiten bieten sich hier im Bereich der Versorgung, der Prävention und Gesundheitsförderung.

Versorgung

Modellrechnungen gehen davon aus, dass bis zu 50 % der durch Depressionen verursachten Krankheitslast durch eine optimierte Versorgung vermieden werden könnte (Vos et al., 2004). Evidenzbasierte Versorgung wäre darüber hinaus auch kostengünstiger (Andrews et al., 2004). Für eine Verbesserung der Depressions-Versorgung bieten sich drei grundsätzliche Ansatzpunkte an:

  1. Erhöhen der Anzahl der sich in Behandlung begebenden depressiven Menschen: Routinemäßiges Depressionsscreening im allgemeinmedizinischen Setting hat sich in Metastudien nicht als effektive Maßnahme zur Verbesserung der Versorgung erwiesen (Gilbody et al., 2005). Erkenntnisse zur Effektivität des Screenens innerhalb von Risikogruppen liegen nicht ausreichend vor.

Als effektiv haben sich hingegen Awareness Programme wie das Bündnis gegen Depression erwiesen, zumindest was das Verhindern von Suiziden betrifft www.buendnis-depression.de (Hegerl et al., 2005). Das Bündnis gegen Depression arbeitet mit einer gemeindebasierten Intervention, die auf mehreren  Ebenen ansetzt in Form von Öffentlichkeitsarbeit, Fortbilden von Hausärzten und Mediatoren sowie Stärken der Selbsthilfe. Die Wirkung der Maßnahme wird durch synergistische Effekte zwischen den zeitgleich implementierten Interventionen erreicht (Hegerl et al., 2006).

  1. Verbessern der Effektivität der Therapie durch:
    1.  Leitlinien: Die Wirksamkeit medizinischer Versorgung durch eine Behandlung, die auf wissenschaftlich nachgewiesenen effektiven Behandlungsmethoden beruht, ist das Anliegen von Leitlinien (Härter et al., 2001). Ihre erfolgreiche Implementierung ist daher ein zentrales Instrument zur flächendeckenden Verbesserung der Versorgung. Weiterbilden von Ärzten allein hat sich jedoch nicht als effektive Intervention zur Verbesserung der Depressionsversorgung erwiesen, es sei denn sie ist verknüpft mit strukturellen Veränderungen in der Versorgung (Gilbody et al., 2003).
    2. Die Wirksamkeit einer Behandlung hängt auch von der Compliance der Patienten ab. Patientenschulung, Maßnahmen für eine stabile Arzt-Patientenkommunikation und für ein Empowerment sind daher weitere unerlässliche Instrumente, von denen eine Verbesserung der Depressionsversorgung zu erwarten ist (Gensichen & Peitz, 2006).
  1. Verbesserung der Koordination innerhalb der Versorgungskette und der Versorgungssektoren durch strukturierte Versorgungsprogramme: Sie zielen auf eine Optimierung der Versorgung durch eine verbesserte Koordination innerhalb der Versorgungskette auch über die Schnittstellen des Gesundheitswesens hinaus. Sie beinhalten dabei immer Elemente der evidenzbasierten Medizin sowie des Patientenempowerments (Gensichen et al., 2006b). Beispiele für strukturierte Versorgungsprogramme, wie sie bereits in Modellprojekten für depressive Erkrankungen erprobt werden, finden sich für Disease Managementprogramme, Integrierte Versorgung und im Case Management (Bower et al., 2006; Gensichen et al., 2006a).

Prävention und Gesundheitsförderung

Auf Grund der wachsenden gesellschaftlichen Bedeutung depressiver Erkrankungen und ihrer Abhängigkeit von sozialen und gesellschaftlichen Bedingungen kommt dem Bereich der Prävention depressiver Erkrankungen und der Förderung der seelischen Gesundheit zunehmende Relevanz zu.
Mittlerweile existieren zahlreiche evaluierte und als effektiv bewertete Programme zur Prävention depressiver Erkrankung bei Individuen mit erhöhtem Risiko (Cuijpers et al., 2005). Wenn auch Programme, die auf bestimmte Risikogruppen zielen, immer die Gefahr der Stigmatisierung bergen, so ist von diesen Programmen auf einer nachfrageorientierten Angebotsebene hilfreiches zu erwarten (Bramesfeld et al., 2006). Dass solche Programme flächendeckend angeboten werden könne, haben die Niederlande bewiesen (Cuijpers et al., 2006).
In der Gesundheitsförderung haben sich insbesondere Maßnahmen, die an den Verhältnissen ansetzen, als sinnvoll erwiesen. In Bezug auf psychische Gesundheit bedeutet dies, dass von strukturellen Bedingungen, die durch Politikstrategien zu beeinflussen sind, wie z.B. Familienpolitik, Bildungspolitik aber auch Arbeitsmarktpolitik und die Gestaltung von Arbeitsplätzen unter Berücksichtigung der Förderung der psychischen Gesundheit, ein erheblicher Einfluss auf die psychische Gesundheit auf Bevölkerungsebene zu erwarten ist (Bramesfeld, 2006). Die gegenwärtige Arbeitswelt ist einerseits geprägt von einer wachsenden Bedeutung intellektuell bzw. kognitiv anspruchsvoller Tätigkeiten, andererseits wächst die Gruppe derjenigen Personen, die auf Grund geringer Qualifikation, eingeschränkter Belastbarkeit oder einem durch lange Arbeitslosigkeit bedingten Abdriften aus dem Arbeitsmarkt eine zunehmend geringere Chance haben, eine Tätigkeit zu finden (Brenner, 2006). Vor diesem Hintergrund sollte Arbeitsmarktpolitik nicht nur als relevant für die wirtschaftliche Situation und die soziale Struktur einer Gesellschaft betrachtet werden, sondern auch als bedeutend für die seelische Gesundheit ihrer Mitglieder. Der Einfluss von Lebens- und Arbeitsbedingungen auf die psychische Gesundheit in der Bevölkerung sollte daher ein relevantes Kriterium im Politikentwicklungsprozess – im Sinne von „Health in all Policies“ (Stahl et al., 2006) -  sein. Es darf nicht vergessen werden, dass die Prosperität einer Gesellschaft mit ihrer Gesundheit, insbesondere ihrer psychischen Gesundheit zusammen hängt.

Forschung

Zur Verringerung der durch Depression verursachten Krankheitslast müssen Interventionen effektiv im Gesundheitswesen lanciert und Ressourcen sinnvoll eingesetzt werden. Hierfür ist gezielte Versorgungsforschung notwendig, die auch den Einfluss von Politik-Strategien berücksichtigt und ein möglichst realistisches Bild der Versorgungsvielfalt in Deutschland abbildet. Eine solche Versorgungsforschung zu betreiben hat sich z.B. das Forschungsnetz psychische Gesundheit(FpG) zur Aufgabe gestellt (www.forschung-psychische-gesundheit.de). Das FpG steht allen Akteuren im Gesundheitswesen, Krankenkassen, Ministerien aber auch lokalen Einrichtungen der Patientenbetreuung als Partner für Versorgungsforschung im Bereich psychische Gesundheit/Krankheit zur Verfügung und bietet sich darüber hinaus als Plattform für den Austausch zwischen Gesundheitsversorgung/politik und Wissenschaft an. Dringend für Gesundheitswesen und Versorgungsplanung benötigtes Wissen über die Versorgung psychisch kranker Menschen in Deutschland soll so gewonnen werden.

Abbildung 1: Kontinuum depressiver Symptomatik in der Bevölkerung (WHO/ OMS, 2001)

Abbildung 2: Antidepressiva-Verordnung für Männer mit DiagnoseDepression in den Jahren 1998 und 2003.


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Korrespondenzanschrift:

Dr. Anke Bramesfeld, MPH
Leiterin Forschungsnetz psychische Gesundheit
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