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Informationsveranstaltung zum KBV-Projekt „Ambulante Qualitätsindikatoren und Kennzahlen – AQUIK“ am 5. Oktober 2007 in Berlin

Die Veranstaltung, organisiert von der kassenärztlichen Bundesvereinigung, diente der Präsentation der ersten Ergebnisse des Projektes AQUIK und der Debatte über ambulante Qualitätsindikatoren, ihrer Kopplungsmöglichkeiten an die Vergütung, auch unter Berücksichtigung internationaler Erfahrungen. Eingeladen waren Berufsverbände, Fachgesellschaften und Patientenorganisationen. Die Veranstaltung richtete sich jedoch faktisch in erster Linie an Ärzte. Mit ca. 100 TeilnehmerInnen aus 31 Berufsverbänden war der Tag gut besucht.


Dr. med. Andreas Köhler (Vorstandsvorsitzender KBV) eröffnete die Vortragsreihe mit dem Thema: „Die Bedeutung von Qualitätsindikatoren für die Entwicklung von Qualität und Vergütung der vertragsärztlichen Versorgung“.
Nachdem die KBV mit dem Qualitätsmanagementsystem QEP (Qualität und Entwicklung in Praxen) den Fokus auf Struktur- und Prozessqualität gelegt habe, sei man nun bei der Ergebnisqualität angelangt. Qualität müsse überprüfbar sein, dazu gehöre auch Transparenz gegenüber dem Patienten. Zudem diene der Nachweis von Qualität als Wettbewerbsvorteil. Als Ziel für die Praxen formulierte er ein deutsches Gesundheitssiegel. Aber nicht nur das, spannender (und kritischer) war ein anderer vom ihm offen angesprochener Punkt: Vergütung, die an überprüfbare Qualitätskriterien gekoppelt sei, würde Anreize bieten und diejenigen Ärzte besser vergüten, die eine hohe Qualität bieten. Fragen, die sich in diesem Zusammenhang stellen, richten sich auf die „Sicherheit“ der Kriterien. Gemeint ist die methodische Güte und insbesondere die Frage nach der Validität, d.h.: Wie fair kann welcher Vergütungsunterschied sein. Ein anderes Problem betreffe die Frage, wie die Bürokratie in den Praxen gering gehalten werden kann.
Damit hatte er zum Projekt AQUIK übergeleitet und stelle dieses nun im Überblick vor: In einem ersten Schritt wurde eine Literaturrecherche zu bestehenden Qualitätskriterien durchgeführt und die über 2000 aufgefundenen Kriterien wurden in einer Datenbank zusammengefasst. Der Hauptteil der Kriterien beziehe sich auf chronische Krankheiten, 56 beziehen sich auf Aktenorganisation, und 4 Indikatoren auf Patientenzufriedenheit. Verbindliche Indikatoren würden jedoch noch fehlen. Die Qualitätsdimensionen, die nun entwickelt wurden, sind: 1. Diagnose-abhängige Kriterien, 2. Diagnose-unabhängige Kriterien, 3. Praxisorganisation und 4. Befragungs-basierte Indikatoren wie Patienten- und Zuweiserbefragungen.
Man habe alle Berufsverbände und zusätzlich Patientenorganisationen einbezogen und festgestellt, dass Qualitätskriterien allgemein eine hohe Bedeutung zugemessen wird, aber die Kriterien noch nicht in der Praxis vorliegen.
In der zweiten Phase des AQUIK-Projekts würde es nun darum gehen, Qualitätsindikatoren festzulegen und zu prüfen, welche sich zur Verknüpfung mit der Vergütung eignen. Diese würden dann evaluiert. Er schloss sinngemäß: Wenn wir es nicht machen, macht es sonst wer. Deshalb macht es besser die Ärzteselbstverwaltung. (gemeint ist natürlich die gemeinsame Selbstverwaltung der Vertragsärzte und –psychotherapeuten in der KV/KBV).

Im anschließenden Vortrag von Dr. med. Susanne Kleudgen (Projektverantwortliche von der KBV) wurden die ersten Ergebnisse von AQUIK vorgestellt. Sie ergänzte hauptsächlich die bereits von Köhler angesprochenen Punkte und erklärte die Methodik des Projektes. 200 Organisationen waren angeschrieben worden, darunter 62 Berufsverbände, 126 Fachgesellschaften und 8 Patientenorganisationen. Die Ergebnisse sind in der Broschüre: „Ambulante Qualitätsindikatoren und ?Kennzahlen (AQUIK), Ergebnisse der Organisationsbefragung 2007, dargestellt (erhältlich auf der KBV-Homepage). Die Befragung werde weitergeführt, die Datenbank laufend erweitert und in Zukunft sei geplant, dass über die KBV zu den recherchierten Qualitätsindikatoren Datenbankabfragen gemacht werden können.

In der Diskussion äußerten sich Teile des Publikums skeptisch. Es sei bisher nicht gelungen ambulante und stationäre Kriterien zu verbinden; die Trennung der Kriterien leuchte für die Praxis nicht ein. Ein Vertreter der Frauenärzte und ein Vertreter „ambulantes Operieren“ äußerten ihre Frustration darüber, dass von ihnen bereits früher erfolglos versucht wurde, eigene Qualitätskriterien an die KBV zu geben. Es wurden Befürchtungen geäußert, dass individuelle Konzepte untergehen und unter neu entwickelte Maßstäbe untergebuttert würden. Skepsis wurde auch dahingehend geäußert, dass einige Qualitätsindikatoren von den USA und dem UK übernommen worden sind. Das dortige Gesundheitssystem sei mit dem hiesigen nicht zu vergleichen, und es wurde bezweifelt, dass es sinnvoll sei, Kriterien „von dort“ zu adaptieren. Gefragt wurde auch, wie valide die recherchierten Indikatoren seien, oder ob alle Indikatoren in die Datenbank aufgenommen wurden, die in der Literatur dokumentiert sind.

Den nächsten Vortrag bestritt Prof. Dr. med. Joachim Szecsenyi (Ärztlicher Direktor der Sektion für Allgemeinmedizin und Versorgungsforschung, Uni Heidelberg) zum Thema „Qualitätsindikatoren als Instrument zur Messung und Darstellung der ambulanten Versorgungsqualität“.
Neben der Definition von Indikatoren stellte er die Notwendigkeit von Indikatoren dar und die Methodik ihrer Gewinnung.
Zweck der Qualitätsindikatoren seien Transparenz, Verantwortlichkeit, Verbindlichkeit und die Möglichkeit zur Entdeckung von Fehlleistungen.
Als Gefahr sehe er in der jetzigen Entwicklung, dass sich Qualitätskontrolle von oben durchsetze und nicht Qualitätsentwicklung von unten. Szecsenyi riet, den Aufwand an Dokumentation gering zu halten, den Fokus auf Verbesserung von Qualität zu legen und nicht auf ihre Messung und verstärkt einzubeziehen was aus Patientensicht erforderlich ist.

Dr. med. Bernhard Rochell (Dezernent Gebührenordnung und Vergütung, KBV) sprach zur „Weiterentwicklung des vertragsärztlichen Vergütungssystems unter Berücksichtigung qualitativer Aspekte“.
Er informierte, dass mit den seit dem GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz seit April 2007 in Kraft getretenen Vorgaben zur vertragärztlichen Vergütungsreform 2007-2011 eine weitere Stärkung des Bezugs zwischen Qualität und vertragsärztlicher Vergütung vorgesehen sei. Mit der Möglichkeit zur Vereinbarung von Qualitätszuschlägen und der Option zur Vergabe von Zusatzpauschalen soll Qualität unmittelbar behandlungsfallbezogen gefördert werden. Es gehe weniger um Abschläge als vielmehr um Aufschläge für bestimmte/besondere Behandlungsfälle für die eine besondere Qualität der Versorgung zu erbringen sei (als Beispiel wurden Zulagen für Schmerztherapie genannt).
Der Bezug zwischen Qualität und Vergütung würde in der zunehmend wettbewerblich gestalteten Gesundheitsversorgung, insbesondere in Schnittstellenbereichen, z.B. des ambulant-stationären Übergangs, zunehmend Bedeutung erlangen.

Aus dem Publikum wurde kritisch angemerkt, dass bei der Kopplung von Qualität und Vergütung, Aspekte wie z.B. die Patientenbeteiligung am Behandlungserfolg nicht berücksichtigt würden.

Im anschließenden Beitrag von Prof. Helen Lester (National Primary Care Reseach and Development Center, UK) wurden Erfahrungen aus Großbritannien zur Implementierung von Qualitätsindikatoren berichtet. Sie bezog sich dabei ausschließlich auf Allgemeinärzte und berichtete von den verschiedenen großen Veränderungen im Gesundheitssystem in UK. Ihr Fazit war, dass sich die Qualität der Versorgung und die Arbeitszufriedenheit der Ärzte über die Jahre verbessert habe und dies zum Teil durch die Kopplung von Qualität und Vergütung.

Der abschließenden Vortrag von Prof. Dr. med. Matthias Schrappe beinhaltete einen systematischen Review des SVR (Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen) zu Qualitätsbezogener Vergütung (Pay for Performance).
Als Ausgangspunkt führte er die 10 Regeln der IOM Quality Chasm an, insbesondere die Kontrolle auf Seiten des Patienten und die Transparenz der Versorgungsleistungen für den Patienten.
Als Frage und Herausforderung bei der monetären Bewertung von Qualitätsindikatoren nannte er die Auslöser von Zu- und Abschlägen. Sollen es Grenzwerte sein oder ein Ranking, reiche schon die relative Verbesserung der einzelnen Leistung, unabhängig von den Leistungen der anderen? Man müsse sehr differenziert abwägen zwischen Sinnhaftigkeit und Wissenschaftlichkeit.
Pay for Performance zeige ein positives Ergebnis in Studien, allerdings seien die Studieninhalte sehr unterschiedlich. Darüber hinaus gebe es bei Studien mit hochwertigerem Studiendesign nicht so eindeutige Effekte wie bei einem einfachen Vorher- Nachher Design, bei denen die pay for performance Projekte immer bessere Qualität zeigten.
Der Sachverständigenrat empfehle eine offene Auseinandersetzung über pay for performance und wies darauf hin, dass man im Bereich der Qualität und Transparenz hinter die Erfordernisse der Patienten nicht zurück könne.

Die Tagung hat insgesamt einen guten Überblick über den Stand der Debatte bei der KBV gegeben. Wirklich überzeugen konnten die bisherigen Vorstellungen jedoch nicht. Weder ist es der KBV bisher gelungen, unterschiedliche Berufsgruppen partizipativ einzubinden, noch ist die inhaltliche Seite der Qualitätsindikatoren aufgezeigt. Wie über die unterschiedlichen beruflichen Realitäten und die unterschiedlichen Behandlungsanlässe/fälle hinweg ein gemeinsamer Katalog von Qualitätsindikatoren entwickelt werden soll, ist noch nicht erkennbar.

Die Vorträge der Veranstaltung sind auch auf http://www.kbv.de/themen/aquik.html veröffentlicht, ebenso die Broschüre mit den bisherigen Ergebnissen von AQUIK.

Korrespondenzanschrift:
Anja Dresenkamp
RHAP - Rheinische Akademie f. Psychotherapie und Verhaltenmedizin
Ostwall 41
47798 Krefeld
dresenkamp(at)web(dot)de


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