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Der PKV-Standardtarif in der psychotherapeutischen Praxis


Bedingt durch die vielfältigen Gesetzesänderungen der letzten Jahre und eine immer noch ausstehende Novellierung der Gebührenordnung für Ärzte/Psychotherapeuten (GOÄ/GOP) herrscht unter niedergelassenen KollegInnen im Bereich der PKV große Rechtsunsicherheit.
Der Personenkreis, der sich im Standardtarif versichern kann, hat sich in den letzten Jahren vergrößert. In § 257 Abs. 2a Sozialgesetzbuch (SGB) V sind die im Standardtarif zu versichernden Personen genannt. Insbesondere sind auch Familienangehörige von Versicherten im Rahmen der Familienversicherung im Standardtarif zu versichern. In der psychotherapeutischen Praxis häufen sich daher Fragen, wie im Standardtarif abzurechnen ist.
Anhand eines Beispielsfalls soll die Umgehensweise mit im Standardtarif versicherten Patienten dargestellt werden. Insbesondere sollen Fragen der Privatliquidation bei Patienten im Standardtarif geklärt werden.

Ausgangsfall:

Der privatversicherte Patient wechselt während der laufenden ambulanten Psychotherapie seinen Tarif zu Tarif STN (Standardtarif). Bisher wurde mit dem 2,3-fachen Gebührensatz abgerechnet. Im neuen Tarif der PKV werden dem Patienten nur noch 74,33 € erstattet. Darf der behandelnde Psychotherapeut entsprechend in seiner Rechnungsstellung nur noch den 1,7-fachen Satz berechnen? Der Patient meint ja, alle anderen Ärzte hätten nach seinem Hinweis die Rechnungen entsprechend korrigiert.

Lösung:

Bei Privatpatienten, die im sog. Standardtarif versichert sind, darf nur maximal der 1,7-fache Satz liquidiert werden. Dies ergibt sich aus § 5 b der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ):
§ 5b GOÄ - Bemessung der Gebühren bei Versicherten des Standardtarifes der privaten Krankenversicherung
Für Leistungen, die in einem brancheneinheitlichen Standardtarif nach § 257,2a des Fünften Buches Sozialgesetzbuch versichert sind, dürfen Gebühren nur bis zum 1,7-fachen des Gebührensatzes nach § 5 Abs. 1 Satz 2 berechnet werden. Bei Gebühren für die in den Abschnitten A, E und O des Gebührenverzeichnisses genannten Leistungen gilt Satz 1 mit der Maßgabe, dass an die Stelle des 1,7-fachen des Gebührensatzes das 1,3-fache des Gebührensatzes tritt. Bei Gebühren für die in Abschnitt M des Gebührenverzeichnisses genannten Leistungen gilt Satz 1 mit der Maßgabe, dass an die Stelle des 1,7-fachen des Gebührensatzes das 1,1-fache des Gebührensatzes tritt.
Der sog. Standardtarif wurde im Jahr 2000 zusätzlich in der GOÄ verankert. Seither werden ärztliche Leistungen für Standardtarif-Versicherte nicht nur zu durchschnittlich geringeren Steigerungssätzen erstattet, sondern der Arzt darf bei diesen Patienten von vornherein seine Leistungen nur im Rahmen eines abgesenkten Gebührenrahmens (bis höchstens 1,7-fach) berechnen.
Der hier vorliegende Fall (Patient wechselt während der laufenden Behandlung in den Standardtarif) beinhaltet die weitergehende Frage, ob abweichend von § 5b GOÄ/GOP privat liquidiert werden darf.
Entscheidend ist, ob eine konkrete Honorarvereinbarung mit dem Patienten, die ein Abweichen von der GOÄ vorsieht, vorliegt oder nicht. Falls ja, muss zunächst geprüft werden, ob diese Honorarvereinbarung den aktuellen rechtlichen Vorgaben entspricht. Beim Abschluss einer abweichenden Honorarvereinbarung für privatärztliche Leistungen muss in jedem Fall die GOÄ Grundlage bleiben. Wird verbindlich auf eine bestimmte Leistung beziehungsweise Gebührenposition in der GOÄ Bezug genommen, kann nur der Steigerungssatz, nicht aber die Punktzahl für die Leistung oder ein abweichender Punktwert vereinbart werden. Die Vereinbarung von Pauschalhonoraren ist unzulässig. Ist eine abweichende Honorarvereinbarung vorgesehen, muss diese vor Behandlungsbeginn erfolgen und in einem gesonderten Schriftstück festgehalten werden. Dies erfordern Rechtsklarheit und Rechtssicherheit. Das Schriftstück darf außer den in § 2 Absatz 2 GOÄ genannten Inhalten keine weiteren Erklärungen enthalten, d.h. auch keine etwaige Selbstverpflichtung des Patienten, das vereinbarte Honorar zu zahlen, auch wenn er keine volle Kostenerstattung dafür erhalten sollte.
§ 2 GOÄ - Abweichende Vereinbarung
(1) Durch Vereinbarung kann eine von dieser Verordnung abweichende Gebührenhöhe festgelegt werden. Für Leistungen nach § 5 a ist eine Vereinbarung nach Satz 1 ausgeschlossen. Die Vereinbarung einer abweichenden Punktzahl (§ 5 Abs. 1 Satz 2) oder eines abweichenden Punktwerts (§ 5 Abs. 1 Satz 3) ist nicht zulässig.(...)
(2) Eine Vereinbarung nach Absatz 1 Satz 1 ist nach persönlicher Absprache im Einzelfall zwischen Arzt und Zahlungspflichtigem vor Erbringung der Leistung des Arztes in einem Schriftstück zu treffen. Dieses muss neben der Nummer und der Bezeichnung der Leistung, dem Steigerungssatz und dem vereinbarten Betrag auch die Feststellung enthalten, dass eine Erstattung der Vergütung durch Erstattungsstellen möglicherweise nicht in vollem Umfang gewährleistet ist. Weitere Erklärungen darf die Vereinbarung nicht enthalten. Der Arzt hat dem Zahlungspflichtigen einen Abdruck der Vereinbarung auszuhändigen.
Gemäß § 2 Absatz 2 GOÄ muss der Psychotherapeut den Patienten darüber aufklären, dass im Falle einer abweichenden Honorarvereinbarung die Kostenerstattung möglicherweise nicht in vollem Umfang gewährleistet ist. Auf diese Gefahr, dass der Patient möglicherweise einen Teil der Behandlungskosten nicht erstattet bekommen kann, ist in einem gesonderten Schriftstück über die abweichende Honorarvereinbarung explizit hinzuweisen.
Des weiteren setzt eine abweichende Honorarvereinbarung eine persönliche Absprache in jedem einzelnen Fall voraus. Konkret heißt das: In einem persönlichen Gespräch mit dem Patienten sind die Voraussetzungen der Behandlung und der Vergütung zu klären. Wird dies unterlassen (Honorarvereinbarung wird z.B. durch eine im Wartezimmer geleistete Unterschrift unter einen Standardtext abgeschlossen), kann keine rechtswirksame Vereinbarung zustande kommen.

Ergebnis:

Für den Ausgangsfall bedeutet das: Falls eine solche Honorarvereinbarung nicht vorliegt, muss sich der Psychotherapeut auf den im Standardtarif vorgesehenen 1,7-fachen Satz einlassen.

Hintergrundinformation:

Der herkömmliche Standardtarif in der PKV

Der herkömmliche Standardtarif der privaten Krankenversicherung wurde 1994 brancheneinheitlich eingeführt. Ziel war es, insbesondere ältere Versicherte zu schützen, die aus finanziellen Gründen einen günstigeren Tarif benötigen. Ein Wechsel in den herkömmlichen Standardtarif ist nur innerhalb der jeweiligen privaten Krankenkasse möglich, sofern die gesetzlichen Voraussetzungen gegeben sind. Die zu erbringenden Leistungen orientieren sich am Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV). Die Beitragshöhe bemisst sich nach der Vorversicherungszeit und dem Alter des Versicherten, darf aber für Einzelpersonen den durchschnittlichen Höchstbeitrag der GKV (2007: rund 500 Euro), bzw. für Ehepaare 150% des GKV-Höchstbeitrages nicht übersteigen.

Der modifizierte Standardtarif

Seit 1. Juli 2007 können auch alle ehemals privat Versicherten, die ihren privaten Versicherungsschutz verloren haben, beziehungsweise alle diejenigen, die nie versichert waren, wegen ihrer beruflichen Biografie aber der PKV zuzuordnen sind (z.B. Selbstständige) die Vorteile des neuen sog. modifizierten Standardtarifs für sich in Anspruch nehmen. Die privaten Versicherungsunternehmen sind verpflichtet, speziell für diese Personengruppe einen neuen Tarif anzubieten. Der modifizierte Standardtarif steht dem genannten Personenkreis seit dem 1. Juli 2007 offen. Bis zum 31. Dezember 2007 können sich Menschen, die ihren Versicherungsschutz verloren hatten oder nie versichert waren, in diesem Standardtarif versichern. Ab 1. Januar 2008 wird der modifizierte Standardtarif durch den sog. Basistarif abgelöst. Private Versicherungsunternehmen sind gesetzlich verpflichtet, alle berechtigten Personen aufzunehmen - für den Zugang zum modifizierten Standardtarif gelten keine Altersbeschränkungen. Der aktuelle Gesundheitszustand des Antragstellers spielt für die Höhe des Beitrags keine Rolle, die Einordnung erfolgt nach Alter und Geschlecht. Auch bei Vorerkrankungen dürfen die Versicherungsunternehmen keine Risikozuschläge erheben oder Leistungsausschlüsse vereinbaren.
Sowohl für den modifizierten als auch für den herkömmlichen Standardtarif ist ab 1.7.2007 die ärztliche Versorgung durch die kassenärztlichen Vereinigungen gesetzlich sichergestellt. Alle Versicherten haben - wie gesetzlich Versicherte auch - einen Anspruch auf ärztliche und zahnärztliche Behandlung zu fest vereinbarten Vergütungen.

Kerstin Burgdorf


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