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Urteile des Bundessozialgerichts zur Kostenerstattung nach § 13 Abs. 3 SGB V


I. In zwei Entscheidungen vom 18.7.2006 (AZ – B 1 KR 24/05 R – und – B 1 KR 9/05 R –) hat sich das Bundessozialgericht mit wesentlichen Fragen der Kostenerstattung nach § 13 Abs. 3 SGB V auseinandergesetzt. Es besteht der Eindruck, dass die Entscheidungen in den betroffenen Kreisen noch nicht richtig „angekommen“ sind, möglicherweise auch deshalb, weil nicht jede Krankenkasse oder Ersatzkasse die Entscheidungsgründe des Bundessozialgerichtes zulasten der Psychotherapeuten aufgegriffen hat. Nichts desto Trotz werden in den Urteilsgründen strenge Maßstäbe zur Frage, wann ein Kostenerstattungsanspruch nach § 13 Abs. 3 SGB V besteht, aufgestellt.

II. Der Sachverhalt der einen Entscheidung – B1 KR 24/05 R – stellt sich kurz zusammengefasst dar wie folgt: Die Klägerin ist bei der Beklagten krankenversichert. Sie wandte sich im Oktober 1999 an die Beigeladene, die bis zum 31. Dezember 1998 als Erstattungstherapeutin tätig gewesen war und vor Jahresende 1998 ihre Zulassung zur vertragspsychotherapeutischen Behandlung beantragt hat. Sie ist seit 1999 approbierte Psychologische Psychotherapeutin. Gegen die Ablehnung ihres Antrags auf Zulassung zur vertragspsychotherapeutischen Behandlung hat sie Widerspruch und Klage erhoben, blieb aber durch alle Instanzen hindurch erfolglos.

Ende 1999 beantragte die Klägerin bei der Beklagten unter Hinweis auf eine ärztliche Bescheinigung über die Erforderlichkeit von 25 Stunden Psychotherapie wegen eines depressiven Syndroms, die Kosten der Therapie bei der Beigeladenen zu übernehmen. Die Klägerin zahlte der Beigeladenen kein Honorar, trat aber ihre Ansprüche auf „Erstattung der Honorarsätze“ schriftlich an die Beigeladene ab. Die beklagte Krankenkasse wurde von der Klägerin aufgefordert, den geforderten Betrag für die Therapie einschließlich Kriseninterventionen über insgesamt 5.975,16 DM = 3.055,05 € unmittelbar an die Beigeladenen zu überweisen.

Die beklagte Krankenkasse hat dies mit der Begründung abgelehnt, die Beigeladene sei nicht zur vertragspsychotherapeutischen Versorgung zugelassen.

Das Bundessozialgericht hat die Klage zurückgewiesen, wobei in der Begründung mehrere Aspekte zum Tragen kommen, die im psychotherapeutischen Praxisalltag noch nicht ausreichend verankert scheinen.

Im Einzelnen:

1. Ein Kostenerstattungsanspruch besteht nur dann, wenn die Klägerin auch tatsächlich Kosten an die beigeladene Therapeutin bezahlt hat. Hat sie dies nicht – wie im vorliegenden Fall – besteht allenfalls ein Freistellungsanspruch, nicht jedoch ein Kostenerstattungsanspruch.

2. Ein Freistellungsanspruch aus § 13 Abs. 3 SGB V wiederum setzt voraus, dass der Versicherte einer rechtsgültigen Zahlungsverpflichtung aus der Honorarforderung des Psychologischen Psychotherapeuten ausgesetzt ist.

a. Einer solchen Zahlungspflicht ist die Versicherte dann nicht ausgesetzt, wenn sie ihren Kostenerstattungsanspruch „an Erfüllungs statt“ an die Therapeutin abgetreten hat. Denn nach § 364 Abs. 1 BGB ist dann die Honorarforderung der Therapeutin gegenüber der Klientin erloschen (unabhängig davon ob die Therapeutin wiederum ihr Honorar letztendlich von der Krankenkasse bekommt). Wird in der Praxis mit Abtretungen gearbeitet, ist dieser Gesichtspunkt zu beachten.

b. Diese Klippe kann umschifft werden, wenn die Abtretung lediglich „erfüllungshalber“ erfolgt. Denn bei dieser Art der Abtretung tritt die Wirkung der Abtretung erst ein, wenn der Gläubiger (also die Psychotherapeutin) sich tatsächlich aus der Forderung befriedigen konnte, wenn also die Krankenkasse bezahlt hat.

c. Auch die Abtretung erfüllungshalber geht allerdings dann ins Leere, wenn die abgetretene Honorarforderung der Therapeutin gegenüber der Versicherten ins Leere geht, weil sie nichtig ist. Das Bundessozialgericht betont in seinen beiden Entscheidungen vom 18.7.2006, dass es an einer wirksamen Begründung einer Honorarforderung gegenüber Versicherten der gesetzlichen Krankenversicherung bereits dann fehle, wenn die Therapeutin vor Beginn der Behandlung des Versicherten keine Klarheit darüber schafft, auf welcher Grundlage die Behandlung stattfinden soll. Hierzu ist sie im Rahmen ihrer wirtschaftlichen Aufklärungspflicht dem Versicherten gegenüber verpflichtet. Die Therapeutin hat vor Beginn der Behandlung darüber aufzuklären, dass der gesetzliche Krankenversicherte grundsätzlich einen zugelassenen Leistungserbringer zu wählen hat und dann einen Anspruch auf Naturalleistungen (Sachleistungen) gegenüber der Krankenkasse ohne Zuzahlungspflichten besitzt. Ohne einen solchen Hinweis erwächst einem nicht zugelassenen Leistungserbringer aus der Behandlung kein Anspruch gegen den Versicherten. Hierbei bleibt es grundsätzlich auch dann, wenn der Versicherte sich auf ein Systemversagen berufen will und deshalb hofft, ausnahmsweise Kostenerstattung nach § 13 Abs. 3 SGB V erlangen zu können. Auch in einem solchen Fall hat ihn der nicht zugelassene Therapeut über die damit verknüpften Risiken vollständig und umfassend zu informieren, soll es zu einer wirksamen Honorarvereinbarung kommen. Nur der vollständig aufgeklärte Patient, der sich sehenden Auges aus dem Leistungs- und Schutzbereich der GKV begibt, darf mit dem Risiko der Kostentragung belastet werden.

3. Auch wenn aber eine solche umfassende zutreffende Aufklärung und korrekte Vertragsgestaltung – in Bezug auf die Abtretung – zugunsten der Klägerin durch das Bundessozialgericht unterstellt wird, kann sich diese nicht mit Erfolg auf einen Kostenerstattungsanspruch berufen. Denn Voraussetzung eines solchen Anspruches ist u.a., dass die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen konnte. Im vorliegenden Falle (B1 KR 24/05 R) – bei dem oben beschriebenen Sachverhalt – war es jedoch so, dass jederzeit einer der zahlreichen vor Ort zugelassenen Psychotherapeuten oder zur Psychotherapie zugelassenen Ärzte aufgesucht hätte werden können.

4. In beiden Entscheidungen hat das Bundessozialgericht allerdings noch ergänzend auf folgenden Aspekt hingewiesen: Ist eine Behandlung so dringlich, dass es bereits an der Zeit für die Auswahl eines zugelassenen Therapeuten und dessen Behandlung fehlt, so liegt ein Notfall vor, in dem auch andere, nicht zugelassene Therapeuten in Anspruch genommen werden dürfen (§ 76 Abs. 1 Satz 2 SGB V). Auch in einem solchen Fall ist jedoch ein Kostenerstattungs- oder Freistellungsanspruch des Versicherten ausgeschlossen, da in einem solchen Fall der leistungserbringende Psychotherapeut seine Vergütung nicht vom Versicherten, sondern nur von der kassenärztlichen Vereinigung verlangen kann. Denn die Notfallbehandlung erfolgt als Naturalleistung zulasten der GKV. Werden also in Notfällen von Nichtvertragsärzten/nicht zugelassenen Psychologischen Psychotherapeuten erbrachte Leistungen im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung durchgeführt und aus der Gesamtvergütung vergütet. Der Vergütungsanspruch des Psychotherapeuten richtet sich dann also nicht gegen den Versicherten, sondern allein gegen die Krankenkasse.

5. In seiner zweiten Entscheidung vom selben Tage – B 1 KR 9/05 R – vom 18.7.2006 weist das Bundessozialgericht noch gesondert darauf hin, dass der nicht zugelassene Therapeut auch im Notfall auf die Notfallbehandlung beschränkt ist und die enge Ausnahmebestimmung des § 76 Abs. 1 Satz 2 SGB V nicht als Einfallstor für umfangreiche Leistungen zulassen der GKV nutzen darf. Seine Vergütung bekommt er deshalb nur unter der Voraussetzung, dass ein Notfall vorliegt. Hat der nicht zugelassene Therapeut einen Versicherten im Rahmen der wirtschaftlichen Aufklärungspflicht nicht darauf hingewiesen, führt auch dies wiederum zur Nichtigkeit des Honoraranspruches. In diesem zweiten vom Bundessozialgericht am 18.7.2006 entschiedenen Fall (AZ – B 1 KR 9/05 R –) war es so gewesen, dass die Klägerin ab Mitte Juni 2001 bis zum 23. August 2001 zunächst 7 probatorischen Sitzungen absolvierte und erst am 23. August 2001 dann 25 tiefenpsychologisch fundierte Therapiesitzungen begannen. Hierzu stellt das Bundessozialgericht fest, dass probatorische Sitzungen den Zweck haben, insbesondere die Diagnose zu ermitteln und ggf. die Indikation zu stellen. All dies ziele nicht auf eine Notfallbehandlung im Rechtssinne ab, die letztlich in einer akuten Situation den Zeitraum des Behandlungsbedarfs überbrücken soll, bis ein zugelassener Leistungserbringer eingreifen könne.

 6. Letztendlich weist das Bundessozialgericht in der Entscheidung, deren Ausgangssachverhalt oben geschildert wurde – B 1 KR 24/05 R – darauf hin, dass § 13 Abs. 3 SGB V die Möglichkeit unberührt lasse, dass berufsrechtlich hinreichend qualifizierte Leistungserbringer ohne Zulassung in Fällen wirklichen Systemversagens, in denen etwa mangels einer hinreichenden Zahl von Therapeuten eine Versorgungslücke besteht, Leistungen für Versicherte erbringen und sich honorieren lassen. In solchen Fällen kommt in Betracht, dass diese Kosten nach § 13 Abs. 3 SGB V zu erstatten sind. Das erfordert aber, dass alle Voraussetzungen dieser Anspruchsgrundlage erfüllt sind und daran fehle es vorliegend.

Zur Begründung wird darauf hingewiesen, dass Art. 2 und 10 PsychThG nach Wortlaut, Zweck und Entstehungsgeschichte § 13 Abs. 3 SGB V nicht modifizieren wolle, auch nicht bloß für einen Übergangszeitraum ab dem 1. Januar 1999. Vielmehr lasse Artikel 10 PsychThG die Rechtsstellung auch der bis zum 31. Dezember 1998 als sog. Erstattungstherapeuten tätig gewesenen Therapeuten unberührt. Für Erstattungs- (und die Delegationstherapeuten) stellt die Rechtsnorm im Zusammenwirken und der berufsrechtlichen Übergangsregelung in § 12 PsychThG sicher, dass sich deren Rechtsstellung durch die Einführung der neuen Berufsregelungen nicht verschlechtert. Allerdings sollte sie sich auch nicht verbessern. Auch bis zum 31. Dezember 1998 wurde die Kostenerstattung durch die Krankenkasse nur unter der Voraussetzung gewährt, dass eine Therapie durch ärztliche Psychotherapeuten oder Delegationspsychologen im Wege der Sachleistung nicht durchgeführt werden konnte. Die Kosten waren auch vor diesem Stichtag nur von der Krankenkasse zu erstatten, wenn die Inanspruchnahme durch das Unvermögen der Krankenkasse wesentlich mit verursacht wurde. Sofern im Bezirk des Versicherten ausreichend zugelassene Psychotherapeuten niedergelassen waren, die den Anspruch des Versicherten im Wege der Dienst- und Sachleistung erfüllen konnten, bestand kein Anspruch auf die Behandlung durch den nicht zugelassenen Therapeuten im Wege der Kostenerstattung. Danach haben Versicherte keinen Kostenerstattungsanspruch aus § 13 Abs. 3 SGB V, wenn sie sich trotz (durch zugelassene Leistungserbringer) sichergestellter Versorgung ab 1. Januar 1999 von Therapeuten behandeln lassen, die bis zum 31. Dezember 1998 als sog. Erstattungstherapeuten tätig waren, als Psychotherapeuten approbiert sind und deren rechtzeitig gestellte Anträge auf Zulassung oder Ermächtigung zur Zeit der Behandlung noch nicht bestands- oder rechtskräftig abgelehnt worden sind.

Rechtsanwältin Susanne Locher-Weiß, Reutlingen


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