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Zur Weiterentwicklung der Psychotherapierichtlinien

zweite Tagung des GK II in Berlin


Am 4. November 2007 fand in Berlin in der Humboldt-Universität die zweite Tagung des GK II statt, in der es um die Möglichkeiten ging, Einfluss auf die Weiterentwicklung der Psychotherapie-Richtlinien zu nehmen. Es wurden Impulsreferate gehalten, die durch ihre zum Teil kontroversen Perspektiven zu anschließenden Diskussionen führten.

Im ersten Themenblock mit dem Titel „Anerkennung von Psychotherapie-Methoden oder –Verfahren durch den wissenschaftlichen Beirat Psychotherapie“ stellte Prof. Dietmar Schulte, derzeitiger Vorsitzender des Wissenschaftlichen Beirats Psychotherapie nach § 11 PsychThG das zukünftige methodische Vorgehen des Beirats bei der Beurteilung von Therapieverfahren vor, für die ein Antrag auf Bewertung als wissenschaftlich anerkannt vorgelegt wird. In Abstimmung mit dem Gemeinsamen Bundesausschuss wurden 18 Anwendungsbereiche für Psychotherapie formuliert (z.B. affektive Störungen, Essstörungen, Persönlichkeitsstörungen, ADS/ADHS), für die jeweils ein Antragsteller die Anerkennung einer Methode (z.B. EMDR) oder eines Verfahrens (z.B. Gesprächspsychotherapie) beantragt werden kann. Dafür muss a. ein Erfolgskriterium vorliegen (Heilung oder Linderung einer Störung von Krankheitswert), b. methodische Qualität nachgewiesen werden, c. interne Validität (Erfolg ist rückführbar auf das Verfahren/Methode) und d. externe Validität (Effektive Durchführbarkeit in der Praxis) vorliegen.

Zum gleichen Themenrahmen berichtete Dr. Tilman Grande, Universität Heidelberg, von einer in seinem Haus durchgeführten Studie zu psychoanalytischer Langzeittherapie mit insgesamt 1.800 Patienten. Aus diesen Erfahrungen resultiert seine Kritik an kontrollierten Studien. Als Beispiel nennt er die Patientenselektion, die auch in naturalistischen Studien zu finden sei: 50 von 100 Patienten fielen heraus, weil sie z.B. den Therapeuten als „zu schwer“ erschienen.

Im zweiten Themenblock ging es um den Praxis-Forschungstransfer und die Frage wie praxis- und versorgungsbezogene Forschung aussieht und wie sie weiterentwickelt werden sollte. Prof. Michael Buchholz, Göttingen, verwies darauf, dass Behandlung meist unidirektional gesehen wird und das Behandlungsziel oft nicht der individuelle Patient, sondern die Störung sei. Deshalb bewertete er RCT’s als oft zweideutiger als es gemeinhin dargestellt wird: die Aufmerksamkeit in diesen Studien liege bei einzelnen Komponenten und weniger bei den Lebenszusammenhängen der Patienten. Er betonte, dass das, was Klient und Therapeut tun, immer individuelle, intimisierte und existenzielle Interaktion ist. Sein Vorschlag war, die (Forschungs-)Ignoranz gegenüber dem Gespräch zu überwinden.

Im Gegenzug referierte Prof. Thomas Fydrich, Humboldt-Universität Berlin, über Versorgungsforschung, in der es z.B. um angemessenen Zugang, Ergebnis und Aufwand von Psychotherapie geht. Auch der Bedarf an Psychotherapie in bestimmten Regionen oder die Inanspruchnahmeforschung sind relevante Themen. Er vertrat die Auffassung, dass die Psychotherapie zeigen muss, dass sie ihr Geld wert ist. Gerade in Zeiten knapper Geldverteilung werde die Frage nach Effizienz immer größer.

In der anschließenden Diskussion erzeugte gerade dieses Argument Widerspruch: Die Psychotherapeuten sollten mehr Selbstsicherheit zeigen, ein Arzt würde seinen Wert in der Gesundheitsversorgung nie in Frage stellen und sich nicht so drängen lassen, die eigene Effizienz mittels wissenschaftlicher Studien nachzuweisen. Dem wurde entgegengehalten, dass die Kosten für Psychotherapie gemessen an der Gesamtvergütung zwar eher marginal, jedoch die Kosten pro Fall z.T. erheblich sind. Verhaltenstherapeuten versorgen im Durchschnitt jährlich 30-50 Patienten, Psychoanalytiker 8-12 Patienten und könnten damit nahezu ein Facharzteinkommen erzielen. Das könne uns bei fehlenden Argumenten schnell in die Defensive bringen.

Im letzten Themenblock stellte Prof. Martin Härter, Universität Freiburg die „Nationale Versorgungsleitlinie (NVL) Depression“ vor, die im Sinne der AWMF-Klassifikation als S3-Leitlinie ausgearbeitet wird. Die „Bekämpfung“ von Depressionen gehört zu den sechs nationalen Gesundheitszielen der Bundesregierung und die Vollendung der Leitlinie sei schon recht weit fortgeschritten. Prof. Härter geht davon aus, dass 30-60% der Behandlungen von depressiven PatientInnen durch die Leitlinie abgedeckt werden können. Da die Leitlinie konsentiert von den Fachgesellschaften in einem großen Gremium erarbeitet wurde, setzt er auf umfangreiche Akzeptanz nach der Veröffentlichung. Außerdem würden Leitlinien eine Gültigkeit von zwei Jahren haben, so dass neue Entwicklungen immer wieder einfließen können.

Norbert Bowe, Freiburg, entgegnete in seinem Referat, dass er Leitlinien in vielen Fällen für nicht sinnvoll hält, da Psychotherapie im engeren Sinne keine höchste Evidenz aufweisen könne, was in den Leitlinien jedoch ein wichtiges Kriterium zu sein scheine. Die Entscheidungsbäume der Leitlinie werden nach seiner Aussage Verallgemeinerungen notwendig machen, wo Differenzierung notwendig erscheine. Er drückte seine Befürchtung aus, dass Leitlinien auch schnell zu Richtlinien werden könnten, an die alle tätigen Psychotherapeuten dann gebunden wären.

Bei der abschließenden Diskussion der Tagung stand zunächst die Frage im Vordergrund, ob wir aus den Reflexionen etwas gewinnen können, was uns hilft, auf weitere Veränderungen der Richtlinien Einfluss zu nehmen, da wir nicht „Diskussionen im Elfenbeinturm“ führen wollten. Inhaltlich wie formal wurde jedoch Skepsis geäußert. Die Möglichkeiten, auf die politischen Akteure Einfluss zu nehmen, werden unterschiedlich gesehen. Den Pessimisten wurde dabei entgegengehalten, dass sich in unserem Kreis gut vernetzte KollegInnen mit deutlicher Außenwirkung befänden.

Einfluss auf die Politik kann nach allen Erfahrungen substantiell nur dann genommen werden, wenn die KollegInnen sich hinreichend einig sind, sie es also schaffen, trotz der Vielfalt der psychotherapeutischen Verfahren und Verbände dennoch Positionen zu entwickeln, die ein gemeinsames Arbeiten auf zentralen Themenfeldern (z.B. Leitlinien, Forschung) ermöglichen. Ob das dafür erreichbare Maß an Gemeinsamkeiten hinreicht, ist offen.
Positiv gesehen wurde der Reflexionsprozess der Tagung. Er helfe dabei, mit Abwehrhaltungen konstruktiver umzugehen. Die „bösen Anderen“ zu kritisieren sei wenig fruchtbar. Vielmehr stärke die Arbeit an der Identitätsbildung vor dem Hintergrund gesellschaftlicher Veränderungen das Selbstbewusstsein und verbessere damit die Souveränität im Blick auf zukünftige Auseinandersetzungen.

Sind Veränderungen am System der Richtlinien wirklich wünschenswert? Grundsätzlich wurde diese Frage überwiegend mit Ja beantwortet. Manche KollegInnen sehen aber doch die Gefahr, dass nach und nach das ganze System in Frage gestellt sein könnte (z.B.: Sollte sich die Zulassung von den anerkannten Verfahren lösen?).

Die Theorien der Genese psychischer Störungen und die daraus resultierenden unterschiedlichen Therapiekonzepte seien nur sehr reduktionistisch auf das Sozialrecht zu übertragen. Die Übersetzung habe Ergebnisse gezeitigt, die immer wieder als „inkonsistentes Regelwerk“ mit vielen Schwächen beurteilt werden. Auch bildeten die Richtlinien „moderne Entwicklungen der Psychotherapie“ nicht hinreichend ab. Ließe sich ein Modell finden, dass eine präzisere Umsetzung ermöglicht? Hier zeigen sich manche Fragen, die einer weiteren Bearbeitung bedürfen.

Erneut wird das Problem unserer Berufsgruppe angesprochen, dass wir im Hinblick auf Forschung und Praxis sehr heterogen seien und insofern kaum mit einer Stimme sprechen könnten. Auch habe sich in der Diskussion zum Transfer zwischen Praxis und Forschung gezeigt, dass diese nach wie vor schwer zu vereinbaren seien. Dies sei zwar keine neue Erkenntnis, dennoch bleibe es sinnvoll, nach Gemeinsamkeiten zu suchen. In diesem Sinne wird konzediert, dass die Kluft zwischen Theorie und Praxis sich in den letzten zehn bis 15 Jahren deutlich verringert habe, nicht zuletzt aufgrund des Psychotherapeutengesetzes. Generelle Lösungen seien zwar nicht rasch zu erwarten, jedoch führe der gemeinsame Diskurs zur Weiterentwicklung der Positionen, er sei fruchtbar und habe wahrscheinlich letztlich auch die gewünschte Außenwirkung.

Angesichts der sich schnell verändernden psychotherapeutischen Landschaft ist es wohl sinnvoll, nicht nur zu reagieren, sondern den Diskussionsprozess prospektiv durch konkreter ausgearbeitete Visionen zu beeinflussen. Der GK II könnte als Repräsentant der praktisch arbeitenden PsychotherapeutInnen gegenüber dem Gemeinsamen Bundesausschuss (GBA) die Beiträge der Wissenschaft ergänzen. Ein konkreter Vorschlag für die weitere Arbeit war: Die zentralen Papiere des GBA genau analysieren und sie dann mit den Vertretern aus den entscheidenden Gremien diskutieren. So wie Leitlinien auf eine regelmäßige Revision angelegt sind, ist auch anzunehmen, dass die Psychotherapierichtlinien und die sie begleitenden Überlegungen immer wieder in die Diskussion gebracht werden können.

Wichtig bleibt für den GK II die Fähigkeit, auf politische Ereignisse schnell zu reagieren. Sinnvoll sei aber auch, den begonnen Strang der „Richtlinientagungen“ in einer geeigneten Form fortzusetzen, um die Besinnung auf Grundsatzfragen jenseits des Tagesgeschäfts zu ermöglichen. Beide Bereiche können sich dann im guten Fall gegenseitig befruchten.

Irmgard Schüller, Dinklar, und Jürgen Friedrich, Rostock


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