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Krank sein und dennoch ganz Mensch sein - Integrales Therapiekonzept in der Psychoonkologie

Von: Erika Mauser, München

25 Jahre Psychosomatische Beratungsstelle für Krebskranke, psychosomatisch Kranke und Angehörige e.V. in München


1. Gründungszeit

Bereits vor über 25 Jahren, im Jahr 1982, wurde die Psychosomatische Beratungsstelle für Krebskranke, psychosomatisch Kranke und Angehörige in München gegründet. Zu diesem Zeitpunkt war die psychotherapeutische Arbeit mit krebskranken Menschen noch wenig bekannt und die Psychoonkologie weder an Universitäten noch in den „klassischen“ psychotherapeutischen Ausbildungsinstitutionen vertreten. Die Initiative zur Gründung der Beratungsstelle ging von Dr. Wolf Büntig aus, Leiter des Zentrums für Individual- und Sozialtherapie (ZIST), dem die Beratungsstelle bis zur Gründung eines eigenständigen gemeinnützigen Vereins im Jahr 2005 angehörte. In Fortführung der humanistisch orientierten „Westküsten-Psychotherapie“ Kaliforniens bot die Psychosomatische Beratungsstelle erste Selbsterfahrungsgruppen und psychotherapeutische Hilfen für krebskranke Menschen an, dokumentiert und reflektiert in einer begleitenden Studie. Die bekannten Pioniere der Psychoonkologie wie Carl Simonton, Jeanne Achterberg und Lawrence Le Shan veranstalteten psychoonkologische Fortbildungen im ZIST. Die 1990 gegründete, jährlich stattfindende „Internationale Konferenz für Humanistische Medizin“ von ZIST – heute Kongressreihe „Potential und Wirklichkeit“ - präsentierte ein breites Spektrum internationaler DozentInnen der ganzheitlichen Medizin. Die Bereitschaft, sich innovativen Konzepten verschiedenster therapeutischer Richtungen zu öffnen, um der schöpferischen Kraft menschlichen Potentials Wege zur Umsetzung in unsere Lebenswirklichkeit anzubahnen, ist seit Beginn ein Anliegen der Psychosomatischen Beratungsstelle. Die weiteren Ausführungen beziehen sich auf die Psychoonkologie, denn die Psychotherapie mit krebskranken Menschen und Angehörigen bildet den  Arbeitsschwerpunkt der Beratungsstelle.

2. Eignung der humanistischen Psychotherapie für die Psychoonkologie

Aus der Rückschau ist es nicht verwunderlich, dass ausgerechnet vom Ansatz der humanistischen Psychotherapie her so früh ein Interesse für die Psychoonkologie vorhanden  war, denn sie eignet sich von ihrem Menschenbild und von ihrem therapeutischen Grundverständnis hervorragend für dieses Arbeitsfeld. Die Gründe werden im Folgenden skizziert:

2.1       Potentialorientiertes Gesundungsmodell der humanistischen Psychotherapie anstelle einem defizitorientierten Modell psychischer Störung

Krebskranke Menschen, die psychologische Hilfe suchen, zeigen die Bereitschaft, sich aktiv mit ihrer Situation auseinanderzusetzen. Es sind Menschen mit unterschiedlichster psychischer Ausstattung, die sich in der Konfrontation mit einer lebensbedrohenden Erkrankung überfordert oder auch herausgefordert fühlen und sich dafür entscheiden, die durch die Krebserkrankung hervorgerufenen Veränderungen mit ihren Folgen für die eigene seelische Verfassung mit professioneller psychotherapeutischer Begleitung zu bewältigen.
Die humanistische Psychotherapie hat sich von jeher an dem Potential von Menschen orientiert und bietet damit ein „Gesundheitsmodell“ im Sinn von Wachstum und Entfaltung an. Es handelt sich also von Ansatz her um ein prozesshaft salutogenetisches Konzept im Unterschied zu den eher an inneren Konflikten, Symptomen, Defiziten oder Störungen orientierten Psychotherapieformen. Abraham Maslow, einer der frühen Vertreter humanistischer Psychologie, hat sich für menschliche Bedürfnisse interessiert, von den physiologischen Grundbedürfnissen bis hin zu Sinnfindung und Selbstverwirklichung. Der humanistische Ansatz  kommt dem Anliegen krebskranker KlientInnen entgegen, Ressourcen zu aktivieren und neue zu erschließen, um in ihrer unsicheren Lebenslage eine bestmögliche dynamische Stabilisierung zu erlangen.

2.2       Kompetenz im Umgang mit überwältigenden Emotionen

Die Diagnose einer Krebserkrankung bedeutet in der Regel eine tiefe seelische Erschütterung. Es treten intensive Gefühle auf wie elementare Verunsicherung, Trauer, Todesfurcht, Gefühle des Ausgeliefertseins, Verzweiflung, Zorn auf das Schicksal. Angesichts der realen Bedrohung sind diese Gefühle als zugehörige und verstehbare Begleiterscheinungen einer Extremerfahrung einzustufen. Ein scheinbar unbeeinträchtigtes Weiterfunktionieren in der ersten Schockphase - manchmal wie „ferngesteuert“ – deutet in der Regel auf eine zeitweilige Abspaltung der überwältigenden Gefühle hin.
Die humanistischen Verfahren wie zum Beispiel die Gestalttherapie, das Psychodrama oder die Gesprächspsychotherapie sind emotionszentrierte Vorgehensweisen und bieten für die Bearbeitung von Gefühlen einen breiten Erfahrungs- und Methodenhintergrund. Im Fall einer Krebserkrankung treten überwältigende Gefühle kombiniert mit dem Zusammenbrechen einer vorher als sicher erscheinenden Identität situationsbedingt auf. Um der emotionalen Wucht von der therapeutischen Seite her begegnen und standhalten zu können, bedarf es einer intensiven Auseinandersetzung  mit der eigenen Person, z.B. über experimentell-konfrontative Selbsterfahrungsgruppen humanistischer Prägung.
Welches Vorgehen entspricht nun einer humanistisch orientierten Psychoonkologie? Besonders am Anfang der Psychotherapie ist es wichtig, alle auftretenden Gefühle zu validieren und in den Rahmen des Krankheitsverarbeitungsprozesses zu stellen. Das wirkt meist entlastend und stärkt die Selbstakzeptanz.  Ein authentisches Vertrauen der TherapeutIn in den organismischen Selbstregulationsprozess unterstützt die KlientIn darin, den wellenartigen Verlauf von Gefühlen zu akzeptieren. Auch Kenntnisse über den Zusammenhang zwischen Kognitionen und Emotionen sowie alltagstaugliche Praktiken zur Erweiterung der Affekttoleranz tragen zur Stabilisierung bei. Mit der Zeit können Gefühle mehr gehalten, besser reguliert und eher mentalisiert werden. Vielleicht werden die Gefühle sogar als vertraute Begleiter angenommen, die einen als Orientierungshilfe durch schwierige Lebensphasen geleiten können, gefühlte Einsichten vermitteln und dazu beitragen, eine empathische Verbindung zu anderen Menschen aufzubauen.
Zentrales Thema in der Psychoonkologie ist die Trauerarbeit. Selbst bei starken Verlusten infolge der Krebserkrankung stehen am Ende einer Trauerarbeit manchmal befreiende Gelöstheit und Dankbarkeit. Selbstverständlich bedarf es einer therapeutischen Kompetenz, dysfunktionale Mechanismen („pathologische Trauer“) zu erkennen und zu unterscheiden. Schließlich bedeutet allein die Tatsache schwer erkrankt zu sein, eine massive Beeinträchtigung von Überzeugungen der eigenen Unversehrtheit (narzisstische Kränkung) und mindert das Selbstwertgefühl. Oft tritt eine Reihe von Stressoren quer durch alle Lebensbereiche gleichzeitig auf, sei in Bezug auf die körperliche Integrität, auf Beruf oder Partnerschaft. Diese wirken als sich potenzierende Risikofaktoren. Rückzug von der Umwelt oder  regressive Verhaltensweisen mit dissoziativen Elementen können zum Schutz vor zu vielen negativen Reizen phasenweise eine adäquate Trauerreaktion darstellen. Es kann sich aber auch eine depressive Entwicklung anbahnen etwa mit selbstdestruktiven Circuli vitiosi von Insuffizienzgefühlen, autoaggressiven Mechanismen und Hoffnungslosigkeit. Neben depressiven Störungen können Ängste, Somatisierungsstörungen oder posttraumatische Belastungsstörungen vorkommen.
Grundsätzlich sollte nicht übersehen werden, dass psychische Belastungsreaktionen nach schockartigen, gravierenden Erlebnissen typisch menschliche Reaktionen auf außergewöhnliche Lebensumstände sind. Ob sich eine krankheitswertige psychische Störung herausbildet, hängt von einem Geflecht von Ereignisfaktoren (z.B. Schwere und Prognose der Krebserkrankung) und psychosozialen Stabilitäts- bzw. Vulnerabilitätsfaktoren ab. Gerade im Zusammenhang mit Krebserkrankungen ist der Tendenz entgegenzutreten, Menschen, die psychologische Hilfe suchen, über rein deskriptive Symptomlisten zu pathologisieren. Das Vorliegen einer psychischen Störung gilt in unserem Gesundheitssystem als übliche Eintrittskarte für die kostenlose Inanspruchnahme kassenfinanzierter psychotherapeutischer Leistung. Somit haben sowohl die über die Kassen abrechnenden BehandlerInnen als auch die PatientInnen ein ökonomisches Interesse an einer psychischen Diagnose. Bei Personen mit schwerer Erkankung ist eine Anpassungsstörung über die übliche kategoriale Diagnostik immer etikettierbar. Durch diese Manifestation der „störungsbetonten“ Sicht wird systematisch unterbewertet, dass die als Diagnosekriterien  verwendeten Verhaltensweisen auch produktive, funktionale Anpassungsleistungen darstellen können.

2.3       Einbeziehen des Körpers in die psychotherapeutische Arbeit

Wird die Diagnose Krebs gestellt, manchmal ganz ohne vorher spürbare Beschwerden, z.B. im Rahmen einer routinemäßigen Früherkennungsuntersuchung, tritt unmittelbar eine Spaltung in Bezug auf den Körper auf. Der eigene Körper ist zur Gefahrenquelle geworden. Die Folge ist oft angstvolles Beobachten kleinster körperlicher Signale und Besorgnis beim geringsten Anzeichen von etwas Ungewöhnlichem. Das Vertrauen in ein autonomes Funktionieren des Körpers ist erschüttert. Der Körper kann als fremd, als unverbunden, als feindlich erlebt werden. Auch die im Lauf einer Erkrankung eintretenden Veränderungen, z.B. Verlust eines Organs oder Körperteils durch Operation oder Verlust der Haare durch Chemotherapie, wirken als weitere Entfremdungserlebnisse. Gleichzeitig befindet sich der Körper in ständiger Alarmbereitschaft; hypervigilante oder hypochondrische Verhaltensweisen können auftreten. Dazu weisen die mit der Krebserkrankung einhergehenden Gefühle körperliche Äquivalente auf, wie z.B. das Zusammenziehen des Brustkorbs und des Kehlkopfs bei Trauer. Andererseits bringt auch die Unterdrückung dieser Gefühle meist keine wirkliche Erleichterung, denn sie geht auf der Körperebene mit Konstriktionen einher. Bei dauerhafter Verspannung kommt es zu segmentartigen „Blockaden“, die mit Taubheits- und Leereempfindungen gepaart sein können. Um diese wiederum aus dem Bewusstsein zu verbannen, wird die Spaltung weiter intensiviert. Alleine die Aufrechterhaltung der Anspannung kostet Kraft und macht sich als Erschöpfungszustand bemerkbar.
Seit ihren Anfängen um 1960 hat sich die humanistische Psychotherapie ganzheitlich für Körper, Geist und Seele interessiert. Sie bietet ein breites Repertoire an Verfahren, körperliche Empfindungen ins Bewusstsein zu bringen und nonverbale Botschaften zu entschlüsseln. Psychotherapeutische Arbeitsweisen reichen von einer körperorientierten Spiegelung  über eine „verkörperte“ Sprache - „embodied language“ -  bis hin zur achtsamen Berührung (Kepner, 1988). Diese Methoden können bei Menschen mit einer Krebserkrankung eingesetzt werden, um ihnen wieder einen Zugang zu ihrem körperlichen Selbst zu ermöglichen und Lernprozesse zur Aneignung des Körpers einzuleiten.
In der therapeutischen Anfangsphase wirkt es oft wohltuend, einfachen Körpervorgängen wie Atmung oder kinästhetischen Empfindungen Aufmerksamkeit zu schenken. Damit wird über die Wertschätzung der auch bei Erkrankung fortbestehenden natürlichen Körpervorgänge ein Gefühl von Sicherheit und von Kontinuität gefördert. Zusätzlich unterstützen verschiedene Übungen, die aus der Bioenergetik Alexander Lowens weiterentwickelt wurden, die Verankerung im Körper, z.B. die Wahrnehmungslenkung auf periphere sensorische Eindrücke wie das Spüren der Füße am Boden. Dieses „Grounding“ bzw. „erden“ bedeutet, „den Patienten buchstäblich auf die Beine zu stellen, das Erleben seiner selbst zu verwurzeln in seiner körperlichen Realität“ (Büntig, 1977).  Ist die KlientIn gut orientiert und körperlich zentriert, können nach und nach die geschädigten und angstbesetzten Körperregionen erkundet werden. Ein sensibles Herantasten an eine Operationsnarbe, ein durch aufrechte Haltung und bewusstes Atmen unterstütztes Anschauen im Spiegel, ein gemaltes Körperbild werden dann als Schritte der Annäherung an den veränderten Körper verstanden mit dem Ziel, sich so anzunehmen. Die psychotherapeutische Arbeit besteht in dieser Phase zunächst darin, einen respektvollen Raum zur Verfügung zu stellen, präsent zu bleiben und jeden Annäherungsschritt zu würdigen. Die gemeinsame Suche von KlientIn und TherapeutIn nach Verbegrifflichung mit Worten, Wortschöpfungen (evtl. nur mittels Lauten), Bildern oder Metaphern im Sinn einer „verkörperten“ Sprache ermöglicht ein differenziertes Erforschen und Verweilen auf der Körperebene. Wenn Anzeichen für Übererregung oder dissoziative Tendenzen auftreten, besteht die therapeutische Aufgabe darin, frühzeitig darauf aufmerksam zu machen, den Focus von der Körperinnenwelt auf die Peripherie zu lenken, die Orientierung im Raum wiederherzustellen, um so den Kontakt zur unmittelbaren, mit den Sinnen wahrnehmbaren Umgebung zu konfigurieren („grounding“). Die Maßnahmen dienen zur Vorbeugung gegen Überflutung und Verminderung von Dissoziationen. Auf diese Weise lässt sich das individuell zuträgliche Maß an psychotherapeutischer Körperarbeit finden. Außerdem lernt die KlientIn, ihr Erregungsniveau eigenständig zu regulieren und die Integrationsarbeit des Körpers selbst schrittweise und kontrolliert zu vollziehen.
 
2.4       Bezug zu existenziellen Fragestellungen über eine Haltung von „awareness“

Wegen der Lebensbedrohlichkeit einer Krebserkrankung schwingt die existenzielle Dimension im Therapieprozess mit. Nach der Diagnose tauchen oft folgende Fragen auf: „Werde ich geheilt oder werde ich an Krebs sterben?“ und „Warum gerade ich?“ Existenzielle Fragen zum Sterben, zum Tod, zum Schicksal, zu Schuld und zur Sinnhaftigkeit des Daseins tauchen implizit oder auch explizit im Therapieprozess auf. Diese Fragen bedrängen vor allem Menschen mit prognostisch ungünstigen Erkrankungen, oft gekoppelt mit Angst, Fassungslosigkeit und Wut. Gegenüber der TherapeutIn als gesunder  Person kann eine latente Aggressivität verbunden mit Neidgefühlen vorhanden sein. Andererseits besteht auch die Gefahr überhöhter Erwartungen und Idealisierung der TherapeutIn als RetterIn.
Über den krankheitsbedingten Ausstieg aus einem vorher gefestigt scheinenden Lebensvollzug und über die Konfrontation mit der eigenen Endlichkeit wird die Überschreitung der Alltagsrealität zu einer neuen Chance und möglichen Ressource. Die Suche nach existenziellen oder spirituellen Antworten beginnt manchmal bei kindlichen Vorstellungen und ist deshalb anfangs oft schambesetzt. Sobald dieses Thema enttabuisiert ist, können die Gedanken in den therapeutischen Prozess eingebracht werden und zugehörige Praktiken oder Rituale exploriert werden, z.B. Meditation.
Als Wachstumsmodell menschlicher Entwicklung hat sich die humanistische Therapie auch an den Grenzfragen menschlicher Existenz orientiert, z.B. die Logotherapie Viktor Frankls. In den Grundannahmen der humanistischen Therapie sind Anleihen aus der existenzialistischen Philosophie (Kierkegaard, Sartre) und aus dem Gedankengut östlicher Religionen und deren meditativer Praxis enthalten. Zusammen mit der phänomenologischen Methode (Husserl), die in der klinischen Arbeit Gewahrsein - „awareness“ - als Leitfaden therapeutischen Handelns einsetzt, wurde ein Weg gefunden, durch die achtsame innere Haltung das Bewusstsein im Hier und Jetzt dem Fluss gegenwärtiger Erfahrung zu öffnen. Was für den einzelnen Menschen in jedem Augenblick Bedeutung gewinnt, wird – gestalttherapeutisch gesprochen – zur Figur. Wenn also eine vorher „fixierte Gestalt“ wie das Thema Tod in den Vordergrund rückt, wird dieses Thema aus einem Zustand automatisierter Kognitionen hervorgeholt und achtsam in der Gegenwartserfahrung exploriert. Psychotherapie kann ausschließlich den kreativen Prozess des Gewahrseins einleiten, um den existenziellen Fragen Raum zu geben und auch zu erlauben, dass diese danach wieder mit dem Hintergrund verschmelzen. Interessanterweise kann bei einer gewahrsamen Seinserfahrung die üblicherweise hierarchische Ordnung von Bedürfnissen außer Kraft gesetzt werden. Eine erfahrungsbasierte Sinnorientierung intensiviert  die subjektive Zeit  und  kann Erfüllung bedeuten. Gleichzeitig können die bei einer Erkrankung manchmal unerfüllbaren physiologischen Grundbedürfnisse wie z.B. Schmerzfreiheit oder das Bedürfnis nach Sicherheit an Dringlichkeit verlieren. Liegt der Focus der Aufmerksamkeit im Hier und Jetzt, verringert sich auch die Angst.

2.5.      Dialogische Interaktion

Beim Eintreten einer Krebserkrankung sind in der Regel Stabilisierung und Akzeptieren der veränderten Lebenssituation vorrangig. Im Lauf einer Psychotherapie erwacht oft das Interesse für den eigenen Werdegang und für neue Möglichkeiten eines authentischen Lebensvollzugs. Entsprechend verschiebt sich der Schwerpunkt von einer tragenden und unterstützenden Beziehung hin zu einer experimentell-aufdeckenden Beziehung.
Ein Kennzeichen humanistischer Psychotherapie ist die dialogische Interaktion. Das bedeutet für die TherapeutIn, sich als Mensch einschließlich ihrer Professionalität und Lebenserfahrung auf den Kontaktvollzug einzulassen. Innerhalb dieses die Grenzen achtenden Kontakts werden im Idealfall die Voraussetzungen geschaffen, einen Prozess organismischer Selbstregulierung (= schöpferische Anpassung im Organismus/Umwelt-Feld) bei der KlientIn anzuregen über Gewahrsein, Erspüren gegenwärtiger Bedürfnisse und Anerkennen dieser Bedürfnisse innerhalb der Pole Selbstannahme und Veränderung. Die therapeutische Arbeit beginnt von der Oberfläche aus mit dem, was unmittelbar als Erfahrung zur Verfügung steht und geschieht typischerweise in kleinen Schritten, um eine gute Grundlage für die Assimilation zu schaffen. Nach Laura Perls ist Therapie selbst „ein innovativer Prozess, in welchem Patienten und Therapeuten sich ständig selbst und einander entdecken und fortwährend ihre Beziehung erfinden. … In der Gestalttherapie ermutigen und erleichtern wir den andauernden Prozess der Bewusstheit und Auseinandersetzung mit dem, was ist, und wir beenden die Therapie, wenn die Patienten den Grad an Integration erfahren, der ihre eigene Weiterentwicklung fördert“ (Perls, 1999). Diese flexible und konkret an der Gegenwart orientierte therapeutische Grundhaltung entspricht der Lebenssituation krebskranker Menschen. Sie schafft eine Atmosphäre von Überschaubarkeit, Respekt und Verantwortung. Demgegenüber sind therapeutische Planungen, Zielvereinbarungen oder Behandlungsmanuale zumindest bei fortschreitender Erkrankung mit einem hohen Frustrationsrisiko behaftet, weil das Krankheitsgeschehen ein wesentlicher, aber schwer vorhersehbarer Einflussfaktor ist.

3.         Kritische Rezeption psychotherapeutischer Entwicklungsströmungen für die Psychoonkologie

Die TherapeutInnen der Psychosomatischen Beratungsstelle, sind von ihrer psychotherapeutischen Grundausbildung her humanistisch, verhaltenstherapeutisch oder tiefenpsychologisch orientiert. Sie machten es sich zur Aufgabe, geeignete Aspekte innovativer Verfahren in die praktische psychotherapeutische Arbeit mit krebskranken Menschen zu implementieren. In diesem Arbeitsprozess ist ein Therapieansatz entstanden, der als integral bezeichnet werden kann, denn er umfasst die seelische, körperliche, geistige und psychosoziale Ebene.

Reichhaltige Anregungen boten die internen und externen Fortbildungen, vor allem die jährlichen „Internationalen Konferenzen für Humanistische Medizin“ von ZIST. Die kontinuierliche kritische Diskussion im Team war fester Bestandteil der Arbeit und ermöglichte eine klientengerechte und auf die  Individualität der TherapeutInnen zugeschnittene Aneignung innovativer Vorgehensweisen. Die Reflexion erfolgte in wöchentlichen fallbezogenen Intervisionen etwa im Sinn einer Balintgruppe und in regelmäßigen externen Supervisionen (humanistisch, analytisch und verhaltenstherapeutisch). Auch durch die langjährige Vernetzung mit anderen in der Psychoonkologie tätigen Institutionen war die Erprobung innovativer Ansätze einer Auseinandersetzung aus wechselnden Perspektiven unterzogen. Einen wesentlichen Beitrag bildeten die Rückmeldungen unserer KlientInnen, die zeitweilig auch über dokumentierte Fallstudien und später über katamnestische Fragebögen erfasst wurden.

3.1 Visualisierungen

Von Beginn an bildeten Visualisierungen zur Förderung der Selbstheilungskräfte einen zentralen Bestandteil der Arbeit mit krebskranken Menschen in der Psychosomatischen Beratungsstelle. Genau genommen handelt es sich um Imaginationen, denn es werden auch bei den „Visualisierungen“ alle Sinnesmodalitäten aktiviert. Die Workshops von Jeanne Achterberg,  Autorin von „Imagery in Healing: Shamanism and Modern Medicine“ gaben vielfältige Anregungen für imaginative Verfahren. Auch die an der Jungschen Analyse angelehnten archetypischen Bilder einer „Heldinnen-Reise durch die Unterwelt“ nach Jean Bolen oder die Märchenarbeit von Verena Kast boten Rollenmodelle mit diversen Identifizierungsmöglichkeiten.
In der Psychosomatischen Beratungsstelle hat sich seit 1982 eine wöchentlich stattfindende offene Gruppe „Entspannung und Imagination“ fest etabliert. Bewährte Visualisierungen wie „sicherer Ort“ oder „innere Weisheit – innere Helfer“ nach Carl Simonton, die später von Luise Reddemann in die Traumabehandlung integriert wurden, gehören nach wie vor zum Standardrepertoire, das im Lauf der Jahre ständig erweitert und modifiziert wurde . Als sehr hilfreich erwiesen sich auch in Einzelstunden individuell erarbeitete Visualisierungen, die auf Band gesprochen mit nachhause genommen werden können.
Visualisierungen können auf verschiedene Weisen eingesetzt werden:
a) vorbereitend im Sinn eines Probehandelns in sensu, um sich z.B. auf bevorstehende medizinische Maßnahmen mental einzustellen und mit den hilfreichen Aspekten in Übereinstimmung zu gelangen
b) beruhigend und stimmungsaufhellend, indem ein angenehmes Bild auf den verschiedenen Sinneskanälen entwickelt wird, entweder vorgegeben oder aus der eigenen Erinnerung oder Vorstellungskraft stammend
c) problemlösend, indem Bilder entworfen werden, die von ihrem Charakter her eine synthetisierende Funktion haben und eine symbolische Problembewältigung darstellen, ohne von Anfang an unbedingt logischen Gesetzmäßigkeiten entsprechen zu müssen
Ein individualisiertes Vorgehen zur Einleitung einer Visualisierung ist immer ratsam (Henkel, o.J.). Die KlientInnen werden dazu angehalten, Verantwortung und Kontrolle zu übernehmen, d.h. sie bestimmen, ob sie lieber im Sitzen oder im Liegen, mit geöffneten oder geschlossenen Augen visualisieren möchten. Dennoch kann es in seltenen Fällen vorkommen, dass sich durch den partiellen Kontrollverlust intrusive Bilder aufdrängen oder Angstgefühle entstehen. In diesem Fall sind die KlientInnen angewiesen, sofort Bezug auf die gegenwärtige Realität zu nehmen, die Augen zu öffnen, die TherapeutIn anzusprechen und die Kontrolle über die inneren Vorgänge wiederherzustellen, z.B. über „grounding-Übungen“.

3.2       Tiefenentspannung

Die Beschäftigung mit hypnotherapeutischen Verfahren, z.B. vermittelt über Workshops bei Ernest Rossi, erweiterte das Spektrum an Visualisierungsbildern und zeigte Wege zur Tiefenentspannung auf, die in Ergänzung zu den Standardverfahren des autogenen Trainings und der progressiven Muskelentspannung eingesetzt wurden. Bei Krebskranken ist wegen der oftmals hohen Angstbelastung und der häufigen Schmerzproblematik das Erlernen einer individuell wirksamen Entspannungsmethode ein Basisfaktor für die Entfaltung gesundheitsfördernder Potentiale. In Zusammenhang mit Visualisierung ist die schmerzreduziererende Wirkung am ausgeprägtesten. Bei der recht häufig auftretenden Fatigue ist alleine der Erholungswert einer Entspannung oder Selbsthypnose wertvoll und wird durch die Beachtung der circadianen Rhythmen noch effektiver.     

3.3       Traumakonzepte

Als in den 90-er Jahren Peter Levine (1998) die Methode Somatic Experiencing als Traumabehandlungskonzept in einer ZIST-Konferenz vorstellte, zeigte sich, dass viele bekannte Vorgehensweisen aus den humanistischen Therapien hier Eingang fanden. Der gestalttherapeutische Traumaansatz wird von Butollo et al. (1998) dargestellt. Durch die Beschäftigung mit den sich erweiternden Behandlungsmethoden bei traumabedingten Störungen  gelang es, einige neue Techniken zur Stabilisierung in die psychoonkologische Therapie einfließen zu lassen, z.B. die Tresorübung, die Bildschirmtechnik oder EMI, die Eye Movement Integration. Konfrontation bzw. Traumaexposition sind im Zusammenhang mit einer Krebserkrankung nicht indiziert, stattdessen geht es um die Bearbeitung der Emotionen. Die Anwendung traumatherapeutischer Maßnahmen in der Psychoonkologie wird ausführlich dargestellt bei Pröpper (2007).
 
3.4       Kreative Methoden

Kreative, gestalterische Methoden lassen sich in der Psychoonkologie erfolgreich einsetzen. Ist erst einmal der Leistungs- bzw. Versagensgedanke überwunden, erschließt dieses Medium  einen weiteren Weg zur Selbstbegegnung, Kommunikation und Ausdrucksgebung. Dank der Anleitung einer unserer Supervisorinnen, der psychoanalytischen Kunsttherapeutin Gisela Schmeer, konnte vor allem das Malen in die Psychotherapie integriert werden (Schmeer, 1994). Beim Malen ist die KlientIn zentriert, oft treten Freude und Arbeitseifer zutage und Stolz über das Eigene. Insofern ist der spontane kreative Akt des Malens selbst schon eine Ressource und ichstärkend. Weiterhin kann das Malen zur Stabilisierung mit eingesetzt werden, indem z.B. eine hilfreiche Visualisierung in einem gemalten Bild verankert wird. Malen kann zum Ausdrucksmedium für emotionale Prozesse oder präverbale Empfindungen werden, um dann in einem zweiten Schritt im Dialog individuell-phänomenologisch begrifflich erfasst werden. Einerseits können Themen für Bilder spontan aus dem Therapieprozess heraus entstehen. Andererseits kann auch nach thematischen Vorgaben gemalt werden: der eigene Körper, Natursymbole wie z.B. Bäume,  Traumbilder, abstrakte Symbole, freies Farbenspiel. Besondere Bedeutung wird dem ersten gemalten Bild, dem „Initialbild“, beigemessen. Dieses kann in komprimierter Form ein ganzes Spektrum an therapierelevanten Inhalten bergen. In spielerisch kreativer Weiterentwicklung kann durch Überlagerung mit transparenten Skizzen oder durch gestalttherapeutische Identifizierung mit Teilaspekten eines Bildes ein reichhaltiges Projektionsfeld aufgespannt werden.
Beispiel: Frau B. malt eine Hand auf einem farbigen, ungegenständlichen Muster. Bei der Betrachtung des Bildes reagiert Frau B. zunächst erschrocken. Sie ist konfrontiert mit der Angst, die Hand auf dem Bild könnte aus einem Grab nach oben ragen. Im Lauf der weiteren Assoziationen wird die Hand zu einem Zeichen für Hilfesuche: „Ich traue mich, meine Hand auszustrecken und zeige meine Hilfsbedürftigkeit. Ich kann etwas dafür tun, dass mir Hilfe zuteil wird“. Später gewinnt die Hand wieder eine neue Bedeutung: „Ich bin die hilfreiche Hand und kann etwas geben, vor allem Tatkraft und Geborgenheit für meine Familienangehörigen“. Auch das in zarten Farben gemalte Muster im Hintergrund wird nun thematisiert. Es scheint einer Lunge ähnlich zu sein und wird von Frau B. als ruhiges Atmen, als natürlicher, autonomer Lebensprozess gesehen verbunden mit der Aussage: „Ich lebe, ich will leben“.
Neben dem Malen wird in der Beratungsstelle auch die Arbeit mit Ton (formen mit geschlossenen Augen) als Ausdrucksform eingesetzt.

3.5       Systemische Ansätze

Um krebskranke Menschen nicht zu sehr mit den Schicksalen anderer Betroffener zu belasten, sind die TherapeutInnen der Psychosomatischen Beratungsstelle  dazu übergegangen,  systemische Aspekte nicht in der Gruppe, sondern in der Einzeltherapie zu bearbeiten. Durch das Aufstellen von Figuren oder anderen Platzhaltern kann die Familien- oder auch Bezugspersonensituation aktualisiert werden. Erkrankungsbedingte Rollenwechsel und belastende Konstellationen werden sichtbar. Der Rekurs auf die Herkunftsfamilie gibt manchmal weitere Aufschlüsse zur Lösung von Rollenfixierungen..
Das zunehmende Beachten systemischer Aspekte zeigte auf, wie stark die Angehörigen Mitbetroffene sind. Angehörige stellen häufig ihr eigenes Leid aus Rücksichtnahme auf das erkrankte Familienmitglied zurück. Besonderes Augenmerk fand in letzter Zeit die psychische Situation von Kindern eines krebskranken Elternteils. Auch Kinder verbergen oft ihre eigenen Sorgen, weil sie die Überlastung in der gesamten Familie spüren. Sie sind manchmal überfordert mit der Angst, ob sie den kranken Elternteil durch Tod verlieren, haben teilweise irrationale Schuldgefühle und leiden unter Trennungssituationen wegen Klinikaufenthalten des Elternteils. Vor allem für Jugendliche besteht eine Tendenz, vorzeitig in eine Erwachsenenposition gedrängt zu werden und die Gefahr einer Parentifizierung. Diese ist besonders hoch einzuschätzen bei adoleszenten Mädchen, deren Mutter erkrankt ist. Verhaltensauffälligkeiten wie plötzlicher Leistungsabfall in der Schule, Somatisierungen oder emotionaler Rückzug können auftreten. Um diesem Problem nachzugehen, bietet die Psychosomatische Beratungsstelle seit 2007 nicht nur erwachsenen Angehörigen, sondern auch Kindern krebskranker Eltern Beratung und bei Bedarf Psychotherapie an. Bei Fragen der Eltern, wie sie dem Kind etwas über die Krankheit und die eigenen Befürchtungen mitteilen können oder wie sie es auf bevorstehende Trennungen durch Krankenhausaufenthalt vorbereiten können, wird über Elternberatung oder auch gemeinsame Sitzungen die Kommunikation innerhalb der Familie reflektiert und gefördert.

4.         Therapiephasen

Vereinfacht dargestellt, lassen sich folgende Therapiephasen charakterisieren:

4.1       Phase des Diagnoseschocks –Stabilisierung durch Unterstützung

In der ersten Therapiephase wird geklärt, welche Unterstützung notwendig ist. In der Psychosomatischen Beratungsstelle gibt es als niederschwellige Angebote auch die Beratung, die kurzfristige Krisenintervention, die offene Gruppe „Entspannung und Imagination“.     
Alle unmittelbar verfügbaren Mittel zur Stabilisierung werden aufgegriffen, sei es auf der sozialen, der kognitiven, der emotionalen oder der Handlungsebene. Die TherapeutIn ist präsent und gibt psychoedukative Hilfen, nötigenfalls Krisenintervention. Unmittelbar bevorstehende Handlungsschritte, z.B. eine Operation, werden vorbereitet und Copingstrategien dafür vermittelt.  

4.2       Phase der Ressourcenaktivierung – Erweiterung der Selbstfunktionen

In der Anamnese wird besonders auf früher vorhandene Ressourcen geachtet mit dem Ziel, daran anzuknüpfen. Zusätzlich werden neue Selbsthilfemöglichkeiten erarbeitet: „Grounding“, Entspannung, Visualisierung zur Mobilisierung der Selbstheilungskräfte und zur Unterstützung der medizinischen Behandlung, kreative Verfahren, Erweiterung der sozialen Kompetenz, v.a. der Fähigkeit, sich abzugrenzen und Hilfe in Anspruch nehmen können.

4.3       Phase der aktiven Auseinandersetzung – Umgang mit intensiven Gefühlen und Realisierung der eingetretenen Veränderungen im Selbstbild, Körperbild und im sozialen Umfeld

In dieser Phase geht es um die Wahrnehmung der eingetretenen Veränderungen und die Regulation der Intensität der Gefühle. Unter der Haltung von Achtsamkeit und Gewahrsein werden die Gefühle zugänglich gemacht. Automatisierte Abläufe werden ins Bewusstsein gebracht, zur „Figur“, dysfunktionale Überzeugungen wie  irrationale Kausalattributionen, z.B. „ich bin selbst schuld an meiner Erkrankung“, negative Introjekte, z.B. „ich bin ein Versager“, Katastrophisierungstendenzen, z.B. „bestimmt misslingt bei mir die Operation“, abgebaut zugunsten einer realitätsnäheren Einstellung. Gefühle werden zum Ausdruck gebracht, die Affekttoleranz für die Vielfalt der Gefühle wird erhöht, z.B. Verunsicherung ohne Panik erleben zu können. Die Wahrnehmung der Veränderungen bedeutet Trauerarbeit, die gegebenenfalls mit der Bearbeitung im Hintergrund stehender prägender lebensgeschichtlicher Ereignisse und Konflikte einhergehen kann. Psychotherapeutische Körperarbeit und kreative Verfahren unterstützen die Auseinandersetzung.

4.4       Phase des Annehmens - Integration

Nach einer gelungen Trauerarbeit und dem Abschied von unrealisierbaren Erwartungen kann ein Perspektivwechsel erfolgen, der sich wie ein qualitativer Sprung anfühlen kann. Das Annehmen der Gegebenheiten wirkt entspannend, es gibt einen inneren Ruhepol. Die Lebensqualität steht im Mittelpunkt. Wenn es notwendig und/oder sinnvoll ist, kann eine Lebenswende, eine Umorientierung der Werte und ein Neubeginn in sozialer und beruflicher Hinsicht vollzogen werden.

5.         Besonderheiten im Therapieverauf

5.1       Diskontinuität

Die Beratungsstelle bietet psychologische Unterstützung für krebskranke Menschen bereits ab dem Zeitpunkt der Diagnose an. Das impliziert, dass in den Folgewochen und –monaten aufgrund der medizinischen Behandlung mit mehrwöchigen Unterbrechungen wegen Krankenhausaufenthalt oder Anschlussheilbehandlung, aber auch mit häufigen kurzfristigen krankheitsbedingten Terminabsagen zu rechnen ist. Dadurch entstehen sowohl organisatorische als auch inhaltliche Probleme. Diese können während des gesamten Therapieprozesses wiederholt auftreten. Eine vorübergehende Verschlechterung des Gesundheitszustandes, das Auftreten eines Rezidivs sowie andauernde körperliche Begleit- oder Folgeerscheinungen der ursprünglichen Erkrankung wie z.B. Fatigue beeinträchtigen die Kontinuität des Therapieverlaufs. Auch die Wiedereingliederung in den Beruf erfordert in der Regel Terminanpassungen für die Psychotherapie.
Im Rahmen der Beratungsstelle lassen sich die praktischen Probleme der Diskontinuität durch Einzelberatungen einigermaßen auffangen.

5.2       Übergang zu Sterbebegleitung

Wenn die Aussicht auf Gesundung aufgegeben wird und der krebskranke Mensch sich auf das Sterben einstellt, wandelt sich der Therapieprozess zu einer Sterbebegleitung. Themen des Abschiednehmens, des In-Ordnung-Bringens von unerledigten Aufgaben, des schonenden Haushaltens mit den verbleibenden Kräften treten in den Vordergrund. Vorher als regressiv oder dissoziativ betrachtete Verhaltensweisen (z.B. Tagträume) können in dieser  Phase zur Erhöhung der Lebensqualität beitragen. Angesichts des sich verschlechternden körperlichen Zustands der KlientIn im palliativen Stadium kann sich die TherapeutIn unzulänglich und hilflos fühlen. Bei plötzlichem Wegbleiben der KlientIn wegen Bettlägrigkeit oder Tod, gilt es eine andere Art von Abschluss zu finden.

6.         Vorzüge einer Beratungsstelle

6.1       Teamarbeit

Gerade in der Psychoonkologie ist ein Team zur gegenseitigen Unterstützung sehr hilfreich. In regelmäßigen Intervisionen und Supervisionen werden Erfahrungen ausgetauscht und fallbezogene Fragestellungen aus den unterschiedlichen Perspektiven der TherapeutInnen beleuchtet. Ebenso wichtig ist das Durcharbeiten von emotional belastenden Situationen. Das dient der Psychohygiene und beugt einer Burn-Out-Problematik vor. Durch das gemeinsame Arbeiten kann auch zwischen einzelnen Stunden im Bedarfsfall Trost oder Aufmunterung bei den KollegInnen gesucht werden.

6.2       Selbstbestimmtheit der KlientInnen

Die zwangsweise Abkopplung der Beratungsstellen von der Finanzierung durch die gesetzlichen Krankenkassen seit Erlass des Psychotherapeutengesetzes hat immerhin den Vorteil, dass Psychotherapie in Beratungsstellen nicht den Regularien von Kassentherapien unterliegt. Das bedeutet, dass der krebskranke Mensch im wesentlichen selbst entscheidet,  Beratung oder Psychotherapie in Anspruch zu nehmen. Es bedarf keiner spezifischen Diagnose, ausschlaggebend ist die persönliche Motivation. In der Psychosomatischen Beratungsstelle besteht eine größere Bandbreite von therapeutischen Angeboten, auch die Therapieverfahren betreffend. Präventive und rehabilitative psychologische Maßnahmen sind ebenso eingeschlossen.
 
6.3       Arbeit mit Familien

Wenn Familienangehörige von KlientInnen Beratung oder Therapie brauchen, können diese an eine TeamkollegIn vermittelt werden. Es bietet sich dann an, gelegentlich auch gemeinsame Sitzungen mit allen Beteiligten durchzuführen.

6.4       Niederschwellige Angebote

Die Psychosomatische Beratungsstelle bietet außer Psychotherapie auch Beratung an und hält dafür immer einige Stunden frei, um kurzfristige Zusagen zu ermöglichen. So können die KlientInnen erst einmal unverbindlich kommen und die Einrichtung kennenlernen. Die wöchentlich stattfindende Gruppe „Entspannung und Imagination“ ist ohne vorherige Anmeldung zugänglich. Ebenso gibt es mehrmals im Jahr offene Vorträge.

6.5       Gruppenangebote

Die Beratungsstelle ist mit einem schönen Gruppenraum ausgestattet. Dort finden verschiedene Gruppen statt, die für krebskranke Menschen von Interesse sein können, z.B. „Im Einklang - Annäherung an das Thema Sterben“.

6.6       Interne Fortbildungen

Unser Team greift neue Entwicklungen auf. Die psychotherapeutischen MitarbeiterInnen der Beratungsstelle oder geladene Fachkräfte geben ihre Kenntnisse an das Team,  KollegInnen und interessierte Laien weiter.  Auch Dr. Wolf Büntig, Gründer der Beratungsstelle und Leiter unseres Kooperationspartners ZIST, hält regelmäßig seit 25 Jahren „Einführungen in die Psychosomatische Therapie“ mit Kurzvortrag, Übungen und Austausch. .

6.7       Vernetzung mit anderen Institutionen

Die Psychosomatische Beratungsstelle ist durch die langjährige Arbeit am gleichen Standort mit anderen Institutionen und Selbsthilfeorganisationen des Gesundheitswesens vernetzt. Sie ist in psychoonkologischen Arbeitskreisen und städtischen Gesundheitsorganisationen vertreten. Damit gewährleistet sie einen hohen Informationsstand, kann KlientInnen mit spezifischen Anliegen qualifiziert an andere Institutionen oder Selbsthilfeorganisationen weitervermitteln und ist an der örtlichen Gesundheitspolitik beteiligt.

7.         Ausblick

Ziel der Beratungsstelle ist es, die Psychoonkologie in der praktischen ambulanten Arbeit weiterzuentwickeln und den integralen Ansatz auf dieses Arbeitsfeld hin differenziert zu vertiefen. Das bedeutet, dass neuere therapeutische Entwicklungen wie energetische Psychotherapie, aktuelle Genderthematik oder die Erkenntnisse der Neurobiologie kontinuierlich auf ihre Anwendbarkeit im Bereich der Psychoonkologie hin diskutiert werden. Anregungen, Rückmeldungen, Erfahrungsberichte sind jederzeit willkommen.

 

8.         Literatur

Büntig, W. (1977). Das Werk von Wilhelm Reich und seinen Nachfolgern. In: Die Psychologie des 20. Jahrhunderts (S. 383-425). Zürich: Kindler
Butollo, W., Krüsmann, M., Hagl, M. (1998). Leben nach demTrauma: Über den therapeutischen Umgang mit dem Entsetzen.  München: Pfeiffer.
Henkel, H. (o.J.). Die Kraft innerer Bilder. München: Druckschrift der Psychosomatischen Beratungsstelle für Krebskranke, Psychosomatisch Kranke und Angehörige.
Kepner, J. (1988). Körperprozesse: Ein gestalttherapeutischer Ansatz. Köln: Edition Humanistische Psychologie.
Levine, P. (1998). Trauma-Heilung: Das Erwachen des Tigers. Essen: Synthesis.
Perls, L. (1999). Einige Aspekte der Gestalttherapie. In M. Sreckovic (Hrsg.), Leben an der Grenze (S. 95-96, 2. Aufl.). Köln: Edition Humanistische Psychologie.
Pröpper, M. (2007). Gestalttherapie mit Krebspatienten:  eine Praxishilfe zur Traumabewältigung. Köln: Peter-Hammer.
Schmeer, G. (1994). Krisen auf dem Lebensweg: Psychoanalytisch-systemische Kunsttherapie. München: Pfeiffer.

 

Anschrift

Erika Mauser Psychologische Psychotherapeutin (Verhaltenstherapeutin, Psychoonkologin, Gestaltkörpertherapeutin)
Psychosomatische Beratungsstelle für Krebskranke, psychosomatisch Kranke und Angehörige
Richard-Wagner-Str. 9
80333 München
Tel. 089-52 64 63
Website: www.psychosomatische-beratungsstelle.de
E-Mail: Erika.Mauser(at)psychosomatische-beratungsstelle(dot)de

 

Angaben zur Autorin: 1980 Dipl.Psych., seither in DGVT, VT-Abschluss 1987, danach Fort-/Weiterbilungen in Gestalttherapie und Psychoanalyse. Bisherige Tätigkeiten in verschiedenen Berufsfeldern (Jugendberatung, Frühförderung, Schlaflabor, seit 1997 in der Psychosomatischen Beratungsstelle, teilzeit, und zusätzlich private Praxis).


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