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Reform des Risikostrukturausgleichs (RSA) in der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV): Der neue "Morbi-RSA"

Das Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-WSG), das am 1. April 2007 in Kraft getreten ist, beinhaltete auch die Weiterentwicklung des RSA stärker hin zu einem morbiditätsorientiertem Ausgleichsverfahren.


Auslöser für die notwendigen Reformen des RSA waren die Ergebnisse der 1996 eingeführten freien Kassenwahl. Trotz Risikostrukturausgleichs war es zu einer wachsenden Verzerrung des Kassenwettbewerbs gekommen, weil gesunde Versicherte verstärkt in Krankenkassen mit besonders niedrigen Beitragssätzen abwanderten. Wer krank ist und daher häufig Kontakt mit seiner Krankenkasse aufnehmen muss, legt meistens Wert auf eine wohnortnahe Geschäftsstelle. Krankenkassen, die starken Zulauf von besonders gesunden Versicherten hatten, konnten ihre Beitragssätze stetig senken, wogegen andere Kassen ihre Beitragssätze erhöhen mussten, weil bei ihnen der Anteil der wenig wechselbereiten, kranken Versicherten immer mehr anstieg.
Der Gesetzgeber musste handeln, um ein Auseinanderdriften der Beitragssätze – und damit auch eine wachsende Entsolidarisierung zwischen Gesunden und Kranken – zu verhindern.

Das RSA-Verfahren in seiner ursprünglichen Form ging davon aus, dass es reicht, die Unterschiede in der Morbidität - also der Krankheitslast - der Versicherten nur grob und indirekt abzubilden – nämlich vor allem durch die Berücksichtigung der Altersstruktur sowie zusätzlich durch das Merkmal "Erwerbsunfähigkeit-Rentner". Die Realität des Kassenwettbewerbs hat jedoch gezeigt, dass dies nicht ausreicht.
Im ersten Schritt wurde das RSA-Verfahren bereits ab 2002 dahingehend verändert, dass die Einschreibung eines Versicherten in ein strukturiertes Behandlungsprogramm für chronisch Kranke (Disease Management Program, DMP) als zusätzliches Ausgleichsmerkmal aufgenommen wurde. Daneben wurde ein sogenannter "Risikopool" eingeführt, der einen ergänzenden Finanzausgleich für Hochkostenfälle etabliert. Der größte Schritt erfolgte 2007 mit der Verabschiedung des GKV-WSG und der Einführung eines direkt morbiditätsorientierten RSA. Das bedeutet, dass der zukünftige RSA die Krankheitslast (Morbidität) der Versicherten genauer abbilden soll, indem er "die Morbidität der Versicherten auf der Grundlage von Diagnosen, Diagnosegruppen, Indikationen, Indikationengruppen, medizinischen Leistungen oder Kombinationen dieser Merkmale unmittelbar" berücksichtigt. Die Umstellung auf ein solches Verfahren erfordert jedoch eine gründliche Vorbereitung. 

Das Bundesversicherungsamt (BVA) wurde daher mit der Auswahl und Anpassung eines Versichertenmodells beauftragt, das unter Zuhilfenahme von Diagnosen und Arzneimittelverordnungen einzelner Versicherter eine möglichst genaue Schätzung zukünftiger Leistungsausgaben ermöglichen soll. Für die Umsetzung und Pflege dieses morbiditätsorientierten Risikoausgleichs (Morbi-RSA) wurde der „Wissenschaftliche Beirat zur Weiterentwicklung des Risikostrukturausgleichs“ berufen, der das BVA bei seiner Aufgabe beratend unterstützt. Dieser hat im Januar 2008 ein „Wissenschaftliches Gutachten für die Auswahl von 80 Krankheiten zur Berücksichtigung im morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleich“ vorgelegt.  Dabei handelt es sich um Krankheiten, die insbesondere durch das Merkmal eines „schwerwiegenden Verlaufs“ oder durch ihre „Kostenintensivität/Chronizität“ auszeichnen. Die ExpertInnen unter der Leitung von Prof. Gerd Glaeske, Universität Bremen, haben dabei sowohl seltene Erkrankungen mit hohem Versorgungsaufwand als auch verbreitete Volkskrankheiten ausgewählt. In der Liste finden sich z.B. Herzinsuffizienz, Diabetes, Schlaganfall und Krebsleiden ebenso wie Alkoholismus, schwere Depressionen, Epilepsie und die seltene Bluterkrankheit. Nicht aufgenommen haben die Fachleute dagegen z.B. Bluthochdruck, Rückenbeschwerden und Asthma. Begründet wurde dies damit, dass bestimmte Leiden nicht sehr kostenintensiv seien oder dass es keine Fehlanreize geben solle. Pflegeversagen, wie z.B. das Wundliegen bei bettlägerigen PatientInnen, dürfe nicht belohnt werden. Nach Angaben der WissenschaftlerInnen sind mit den 80 ausgewählten Krankheiten 23 % aller Versicherten und 67 % der gesamten Versorgungskosten der Gesetzlichen Krankenversicherungen erfasst. Das Ministerium betont, dass es sich bei dem neuen RSA um ein „lernendes System“ handelt, „in dem die Berücksichtigung der Morbidität der Versicherten weiterentwickelt und verbessert werden soll“.

Mit dem neuen Klassifikationsmodell des BVA werden die Morbiditätszuschläge berechnet, die die Krankenkassen für den erhöhten Versorgungsbedarf der Versicherten, die eine der ausgewählten Krankheiten haben, ab dem Jahr 2009 erhalten. Dieser Zuschlag erhöht die nach Alter und Geschlecht differenzierten Grundpauschalen, die die Krankenkassen zur Versorgung aller Versicherten aus dem Gesundheitsfondss erhalten. Damit wird sich der Wettbewerbsvorteil von Krankenkassen mit vorrangig Gesunden merklich reduzieren.

Das Gutachten ist auf der Internetseite des Bundesversicherungsamtes unter www.bva.de  unter fachinformationen/risikostrukturausgleich/weiterentwicklung abrufbar.

Da der Morbi-RSA je nach Ausgestaltung auch Konsequenzen für die Versorgung psychisch kranker Menschen haben wird, wurde auch die Bundespsychotherapeutenkammer um eine Stellungnahme gebeten. Sie finden diese unter www.bptk.de/show/920254.html .

Waltraud Deubert


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