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DGVT-Preis für das Darmstädter Modell - Laudatio

M. Bohus, ZI Mannheim


Liebe Preisträger, sehr geehrte Damen und Herren:

Die Geschichte des Darmstädter Netzwerkes geht zurück bis in das Jahr 1997, also in eine Zeit, in der die meisten Universitätskliniken einen weiten Bogen machten um Borderline-Patienten, die meisten Landeskliniken froh waren, wenn sie diese Patienten ohne Suizidversuche wieder entlassen konnten und die meisten niedergelassenen Therapeuten sich maximal eine Borderline-Patientin „leisteten“… um etwas Spannung in den Alltag zu bringen.
Die Situation lässt sich sehr schön mit einem Comic illustrieren, mit dem Lorna Benjamin in den 80iger Jahren gerne ihre Vorträge begann: Man sieht da einen Schwimmer im Meer, der zu ertrinken droht. Er reckt die Hände nach oben und schnappt nach Luft. Dies sieht zwar bedrohlich aus, ängstigt aber den Betrachter nur gering, da er das nahe Ufer sieht, und einen wunderbar erhöhten „Bay-Watch“ Turm,  besetzt mit einem gut gebauten Strandwächter, der auch schon zum Sprung ansetzt, den Rettungsring unter dem Arm in gewagtem Bogen durch die Lüfte pfeilt und … in den Sand taucht, Kopf voraus, wenige Meter vom Wasser entfernt.

„“Manchmal“, stand darunter, „; Manchmal greifen unsere Behandlungsmethoden etwas zu kurz“.
Eine fatale Situation für Borderline-Patienten damals…. umso bemerkenswerter ist Euer Engagement einzuschätzen, und Euer kollektiver Entschluss, sich dieser Patientengruppe zu anzunehmen.
Nun, um die Dialektik des Blickwinkels zu wahren, könnte man auch sagen, dass sich die Dialektisch Behaviorale Therapie, kurz DBT, Euch angeboten hat, denn irgendwie war die Zeit ja auch einfach reif dafür.
Aber warum ausgerechnet DBT?
Natürlich, es handelte sich um ein störungsspezifisches Verfahren, und diese gelten seit geraumer Zeit als „evidenz-basiert“, und daher überlegen. Es handelte sich um ein, im strengeren Sinne, kognitiv behaviorales Verfahren, auch diese gelten gemeinhin als wirksamer, und schließlich lagen schon damals kontrolliert - randomisierte Studien zum Wirksamkeitsnachweis vor. Doch, Hand aufs Herz – fiel Eure Wahl tatsächlich auf Grund der wissenschaftlichen Datenlage auf die DBT? Da wäret ihr eine seltene Ausnahme im Bereich der niedergelassenen Psychotherapeuten…. Hier, im Bereich der Versorgung, gelten andere Gesetze, als in den wissenschaftlichen Gremien, es herrscht eine gesunde Skepsis bezüglich der Übertragbarkeit von Forschungsdaten in die praktische Versorgung, und ich kann es Euch nicht verdenken.
Man könnte weiter mutmaßen, dass die Integration von Achtsamkeit, also Mindfulness in die therapeutische Arbeit Eure Neugier geweckt hat, war es doch das erste Mal, dass ein als „esoterisch“ angesehenes Konzept Eingang gefunden hat in die karge Welt der universitären Forschung. Aber auch dies ist unwahrscheinlich - kann ein niedergelassener Kollege Mindfulness doch schlicht und einfach praktizieren- dafür braucht er kein Netzwerk, keine kostspielige Fortbildung und keine externen Supervisoren.   
Nun, natürlich sind derartige Entscheidungsprozesse multimodal bedingt, aber mir drängen sich drei wesentliche Aspekte auf, die vielleicht maßgeblich sind für den Erfolg der DBT – nicht nur im Darmstädter Netzwerk, sondern generell im deutschsprachigen Raum.
Diese drei Aspekte beinhalten jeweils deutliche Perspektivenwechsel für die Psychotherapie, die wahrscheinlich nur möglich waren, weil M. Linehan, die Entwicklerin der DBT ursprünglich nicht aus der Psychotherapie-Forschung kam, sondern aus der Experimental-Psychologie.

Der erste Aspekt betrifft die Motivation:
Im Allgemeinen gehen Verhaltenstherapeuten ja davon aus, dass ihre Patienten genuin motiviert sind, bestimmte Muster zu verändern - sei dies auf der Verhaltens- oder der Erlebens-Ebene. Ich-syntones Erleben, oder postitiv verstärktes Verhalten jedoch steht selten ganz oben auf der Prioritäten-Liste unserer Patienten. Daher können die ausgezeichneten Erfolge der KVT, die bei negativ verstärkten Verhaltensmustern, wie Angst- oder Zwangsstörungen, erzielt werden, oder eben bei Erlebnisweisen, die als „unsinnig“ verortet werden wie bei der GAD, nicht übertragen werden auf Störungsbilder wie Anorexie, Verhaltenssüchte und … Persönlichkeitsstörungen. Borderline-Patienten suchen nicht primär therapeutische Hilfe, um ihr Verhalten zu verändern, sondern um Verständnis zu erlangen, um „gesehen zu werden“, und „bedingungslos akzeptiert“. Diese, nur mit „verzweifeltem Heimweh“, zu vergleichende Sehnsucht danach, „dazu zu gehören“, „geliebt zu werden“, überlagert zunächst jede Motivation zur Veränderung von Verhaltensmustern. Andererseits wissen wir, dass Selbstverletzungen, Suizidversuche, Intoxikationen, dissoziative Fugue, Beziehungsabbrüche und aggressive Durchbrüche leider automatisierte, dysfunktionale Problemlösestrategien sind, die eben nicht durch einen „bedingungslos haltenden und gewährenden“ Therapeuten zu korrigieren sind.

Die Therapie der Borderline-Störung vor der Ära der DBT sah sich also gefangen in dem Dilemma, entweder die vordergründige Erwartungshaltung der Patienten zu erfüllen, und an der Aggravierung der Symptomatik zu scheitern, oder auf „innere Bereitschaft und Motivation“ zu pochen, und am Therapieabbruch durch „enttäuschte“ Patienten zu scheitern.

Für Verhaltenstherapeuten wurde die mangelnde Motivation also zum Totschlagargument.
In meinen Augen war es einer der großen Verdienste M. Lineshans, die Motivation der Patienten nicht als conditio sine qua non zu definieren, sondern als immanenten Bestandteil der Therapie.
Der DBT-Therapeut kann die Motivation zur Veränderung nicht voraussetzen, er ist vielmehr dafür verantwortlich, diese erst aufzubauen, und dann auch fortwährend zu verstärken. Nun, diese Kompetenz war bis dahin eine Domäne der psychiatrischen Psychotherapie. Die Psychiatrie hat genuin damit zu kämpfen, etwa bei schizophrenen Patienten Krankheitseinsicht zu erwirken, manische Patienten dazu zu bewegen, Medikamente einzunehmen, schwer anorektische Patienten zur Nahrungsaufnahme zu aktivieren und bei Suchterkrankten schrittweise Motivation aufzubauen. Ohne eine „zupackende“, direkte, und dabei sehr individualisierte persönliche Kontaktaufnahme, ist dies schlicht nicht möglich. Psychiatrische Psychotherapeuten werden durch diese Schule geprägt, und das kontrastiert sie zu psychosomatisch geschulten Therapeuten oder psychologischen Psychotherapeuten, die selten in das zweifelhafte Vergnügen geraten um halb drei Uhr morgens, einen akut erregten Psychotiker besänftigen, und anschließend die erschreckte Krankenschwester aus der Ecke zu bitten, um sie zur Wideraufnahme ihrer beruflichen Tätigkeit zu überreden.
Vielleicht ist M. Linehan so etwas wie eine „Psychiatrisierung der Psychotherapie“ gelungen, indem sie, auf die Pionierarbeit zurückgreifend, die im Bereich der Sucht-Behandlung geleistet worden waren, die Entwicklung der Motivation ins Zentrum der Behandlung von Borderline-Patienten stellte. Einerseits bedient sie sich dabei tradierter Konzepte des reziproken Beziehungsaufbaus, andererseits bringt sie typisch amerikanische Methoden wie „cheerleading“, „radical genuiness“, und „self disclosure“ in die DBT ein. Man muss sich vergegenwärtigen, dass noch vor 10 Jahren die Vorstellung, einer Borderline-Patientin die private Telefonnummer des Therapeuten auszuhändigen, in weiten Kreisen als Kunstfehler angesehen wurde, der kurz vorm sexuellen Übergriff einzuordnen war… In der DBT hingegen wurde „Telefoncoaching“ ein integraler Bestandteil der Therapie.
            Soweit zum ersten Paradigmenwechsel. Aber damit wäre nicht viel gewonnen. Mit einer alleinigen Verbesserung der Motivation erhöht man zwar die Schubkraft für den therapeutischen Prozess, gerät aber in Explosionsgefahr, wenn man nicht die Richtung vorgeben kann.
Und dazu war ein zweiter Paradigmenwechsel nötig:
„Nützen wir die therapeutische Beziehung, um das Verhalten der Patientin zu modifizieren“. Gerade weil die meisten Borderline-Patientinnen in hohem Maße abhängig sind von der Zuwendung ihrer Therapeuten, kann diese Bindung genutzt werden, um im Sinne des gezielten Kontingenz-Managements erwünschtes Verhalten zu verstärken und unerwünschtes zu löschen.
Wir wissen, dass diese Sichtweise diametral entgegen steht einer „therapeutischen Beziehungs-Gestalt“, wie sie etwa die Tiefenpsychologie entwickelt: Nur wenn der Therapeut sich technisch und emotional neutral verhält, also eben unbeeinflusst vom jeweiligen Verhalten seiner Patienten, schafft er den Raum und die Ladung für entsprechende Übertragungs- und Gegenübertragungsprozesse. Dieser, tief in den impliziten Grundannahmen therapeutischen Selbstverständnisses verwurzelten, Grundannahme war bis zur Entwicklung der DBT kein verhaltenstherapeutisches Beziehungs-Konzept gegenüber gestellt worden. „Irgendwie“ sah man in der therapeutischen Beziehung natürlich eine „wichtige“, „unabdingbare Voraussetzung“, sie war sozusagen „implizit bedeutsam“, aber sie stand außerhalb unserer therapeutischen Wirkfaktoren, wurde daher weder spezifisch konzeptualisiert, noch geschult oder gar beforscht.
Vielleicht bedurfte es tatsächlich des nüchternen, wissenschaftlichen Blicks einer experimentellen Psychologin, der noch nicht durch die Identifikationsprozesse der therapeutischen Ausbildung und Selbsterfahrung vernebelt war, um zunächst schlicht logisch zu konstatieren:
Die meisten dysfunktionalen Verhaltensmuster sind operant verstärkt. Daher ist ein funktionierender Verstärkerplan eine grundlegende Voraussetzung für Verhaltensänderung. Wenn die Sicherung der Zuwendung des Therapeuten ein zentrales Anliegen von Borderline-Patienten ist, so eignet sich diese  therapeutische Zuwendung in besonderem Maße, um diese gezielt als Verstärker einzusetzen. Demgemäß wird der Therapeut funktionales Verhalten durch Zuwendung belohnen und dysfunktionales Verhalten durch Entzug von Zuwendung bestrafen oder löschen.
Das klingt konsequent, und auf den ersten Blick bestechend einfach – auf den ersten Blick.
Auf den zweiten Blick werfen sich sofort  Fragen auf: „Wird der Patient derartige Manöver nicht durch Beziehungsabbruch bestrafen?“ und: „Öffnen wir dadurch der therapeutischen Willkür, ja missbräuchlichen Manipulation nicht Tür und Tor? „Hat nicht der Patient ein Recht auf eine stabile, tragende, non-konditionale, also bedingungslose Beziehung?“
„Natürlich“ wird man antworten, diese Gefahr besteht, diese Gefahr ist immanent und von allerhöchster Bedeutung. Sie trifft den Kern der therapeutischen Ethik: Überantwortet doch der Patient zentrale emotionale Sicherungsaspekte einem fremden Menschen, über den er keinerlei Kontrolle hat. Er muss sich daher auf die Seriosität, die Einbettung in einen ethischen Kodex des Therapeuten so sehr verlassen können, wie ein operativ behandelter Patient auf den Anästhesisten – und dieser knüpft auch nicht die Sauerstoffzufuhr an erwünschtes Verhalten.
Wir befinden uns also in einem dialektischen Dilemma: Verzichten wir auf die gezielte Modifikation der Beziehung, so verlieren wir in der Borderline-Behandlung vielleicht unser wirksamstes Instrument. Benützen wir dieses Instrument, so laufen wir Gefahr, diese Macht zu missbrauchen, und das Vertrauen unserer Patienten zu zerstören.
Dieses Dilemma löst M. Linehan auf, indem sie das therapeutische Team als tragende Instanz implementiert. Das Team „wacht“ über die Therapie, es ist endverantwortlich für den Verlauf und für das Gelingen der Therapie.
Und damit fordert M. Linehan einen dritten Paradigmenwechsel: Der Patient „gehört“ letztendlich dem Team und nicht mehr dem Einzeltherapeuten. Das Team trägt Sorge dafür, dass der Patient mit den Eigenheiten, Stärken und Schwächen des Therapeuten zurecht kommt, und es trägt Sorge dafür, dass der Therapeut mit den Besonderheiten des Patienten zurecht kommt. Das Team bestimmt die Behandlungsmodalitäten, den Behandlungsfokus, und der Tempo der Therapie. Die Fragen, ob eine stationäre Behandlung nötig ist, ob mit Trauma-Arbeit begonnen werden soll, ob der Patient härter arbeiten soll oder eher schonender mit sich umgehen soll – all dies beantwortet das Team. Dieses Modell geht also weit über das gängige psychotherapeutische Supervisionskonzept hinaus. Letzteres ist im Kern ja als „Beratungsmodell“ konzipiert, überlässt also dem Therapeuten sowohl die Auswahl der Inhalte, die Fragestellung an den Supervisor, als auch die Umsetzung der supervisorischen Ratschläge in seiner Therapie. Das DBT-Super- oder Intervisionskonzept greift hingegen aktiv in die Therapie ein. Damit gibt der Einzeltherapeut ein Stück seiner Macht und Gestaltungsfreiheit an das Team ab, erhält dafür aber ein höheres Maß an Sicherheit, Rückendeckung und externe Kontrolle über sein therapeutisches Handeln. Dies garantiert auch den ethischen Kontext, um Beziehungsmodifikation im Sinne der gezielten Verhaltensmodifikation einzusetzen. Und schließlich erhöht sich die Wahrscheinlichkeit des therapeutischen Erfolges. Nur durch externe Kontrolle unterlaufen wir das implizite Bestreben unserer Patienten, ihr Therapeuten für konformes, also nicht veränderungsorientiertes Verhalten, zu verstärken. Denn, um es mit M. Linehan zu formulieren, „Menschen mit Persönlichkeitsstörungen haben die Angewohnheit, ihre Therapeuten für schlechte Therapie zu belohnen“ (pers. Mitteilung).
Die Umsetzung dieses Modells in den klinischen Alltag ist unmittelbar gekoppelt an den Einsatz von Video-Aufzeichnungen in der Team-Supervision – die Gefahr, gerade die je eigenen „blinden Flecken“ nicht zu entdecken, oder zu kommunizieren ist schlicht zu groß, um sich auf mündliche Berichterstattung zu verlassen. Nun, es bedarf eines gehörigen Stück Mutes dazu, seine Therapien regelmäßig aufzunehmen und zur Disposition zu stellen – gerade wenn man einige Jahre therapeutischer Arbeit auf dem Buckel hat, und seinen individuellen Stil entwickelt hat. Man benötigt ein gutes Maß an Vertrauen an sein Team, um sich in die Karten kucken zu lassen, um Korrektur zu bitten und neue, ungewohnte Methoden auszuprobieren, nur weil das Team dies vorschlägt. Man benötigt auch ein gutes Maß an Vertrauen, um zu kritisieren, um die Behandlung voran zu treiben, die Interessen des Patienten zu vertreten, auch gegenüber einem netten Kollegen, den man eigentlich lieber schonen würde. Man braucht also eine hoch entwickelte freundliche Streitkultur, um ein Maximum an Erfolg zu erzielen.
Dies zu entwickeln, liebe Preisträger, ist euch gelungen. Ihr habt viel experimentiert und schließlich einen tragfähigen Modus gefunden, der eure individuellen Eigenheiten und Eure beruflichen Ansprüche ausbalanziert. Die hohe personelle Konstanz in Euren Reihen zeigt, dass dieses Konzept auch Spaß macht und sich selbst trägt, wenn man mal damit begonnen hat. Und schließlich – das zeigt auch dieser Preis, hat Euer Konzept Strahlkraft. Ihr wisst, dass das Darmstädter Modell Schule macht, dass in Köln, in Berlin, in Mannheim, um nur einige Beispiele zu nennen, Ableger entstanden sind, die mittlerweile aus den regionalen Versorgungsstrukturen für Borderline-Patienten nicht mehr weg zu denken sind.
Und dennoch – es bleibt viel zu tun – trotz Eurer guten Daten, die einen eindeutigen Nachweis der Wirtschaftlichkeit dieses Modells erbringen, steht die Finanzierung dieser Konzepte noch auf tönernen Füßen. Aber- ein Anfang ist gemacht, und ich bin überzeugt, dass auf die lange Sicht, die Qualität der therapeutischen Arbeit sich durchsetzen wird.


Korrespondenzadresse
Prof. Dr. Martin Bohus
Zentralinstitut für Seelische Gesundheit
J5 Mannheim
68159 Mannheim
Tel.: 0621/1703-4001; Fax: -4005
E-Mail: bohus@zi-mannheim.de


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