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Das Darmstädter Modell: Psychotherapeutische Behandlung von Menschen mit einer Borderline-Persönlichkeitsstörung in einem ambulanten Netzwerk


Schlüsselwörter: Dialektisch-Behaviorale Therapie, ambulantes Netzwerk, Borderline Persönlichkeitsstörungen, Finanzierung

The Treatment of Patients with Borderline Personality Disorders in an out-patient Network

Summary
Following a short overview of the basic principles of Dialectical Behavioral Therapy (DBT), the DBT network in Darmstadt is presented. Special attention is given to a description of the detailed working methods of the network.

Keywords

Dialectical Behavioral Therapy , out-patient network, borderline personality disorder, financing

1. Dialektisch Behaviorale Therapie (DBT)
Bei der dialektisch-behavioralen Therapie von Borderline-Persönlichkeitsstörungen (BPS) handelt es sich um eine störungsspezifische Therapie, die auf Basis der kognitiven Verhaltenstherapie, der humanistischen Psychotherapie und Zen entwickelt wurde und in manualisierter Form vorliegt (Linehan, 1996a u. 1996b). Behandelt wird grundsätzlich im Team. Patientinnen haben sowohl eine Einzeltherapie als auch ein Fertigkeitentraining in der Gruppe („Skillsgruppe“). Beides findet wöchentlich statt. Die Skillsgruppe wird von zwei Therapeuten geleitet. Ergänzt wird das ambulante Setting durch die Möglichkeit die Therapeuten vor einer suizidalen oder parasuizidalen Handlung anzurufen. Eine genauere Beschreibung der DBT findet sich z.B. in Gunia et al. (2000).

2. Das Darmstädter Netzwerk
Das Darmstädter Netzwerk begann seine Arbeit 1996. Zur Zeit bieten wir 2 Skillsgruppen à ca. 8 Patientinnen parallel, bei einer Gruppe sorgen wir dafür, dass Männer in der Mehrzahl bleiben. 2 Kolleginnen bieten im Rahmen unseres Netzwerkes DBT für Adoleszente an. Unser Team besteht zur Zeit aus insgesamt 15 Therapeuten [1]. 9 Kollegen sind ursprünglich verhaltenstherapeutisch und 5 primär tiefenpsychologisch ausgebildet. Eine Kollegin ist Sozial-Pädagogin mit körpertherapeutischer Ausbildung. Die Verhaltenstherapeuten sind alle Psychologen, vier tiefenpsychologisch ausgebildeten KollegInnen sind ÄrztInnen, eine ist Psychologin. Wir sind im Moment fünf Männer und zehn Frauen. Zwei KollegInnen stehen derzeit nur für das Fertigkeitentraining zur Verfügung.
Viele niedergelassene Kollegen stehen der Behandlung einer Patientin mit einer Borderline Störung eher skeptisch gegenüber. Demgegenüber liegt der subjektiv von uns erlebte Stress, gemessen auf einer visuellen Analogskala (0 bis 43) bei 25 und damit nur etwa 8,7% höher als in der Behandlung anderer Störungen. Möglicherweise resultiert dieser Effekt aus der Behandlung im Team. ‚Die Last’ verteilt sich.
Bisher sind etwa 200 Patientinnen in das Projekt eingetreten. Deskriptive Daten unseres Klientels sind an anderer Stelle veröffentlicht (Gunia et al., 2000, Friedrich et al., 2003). Wir haben im Projekt bisher eine Gesamtabbruchquote von unter 20% (Friedrich et al., 2003).

Arbeit in einem ambulanten Team
Es gibt in unserem Team keine Leitung und wir sind nicht durch einen Verein oder eine Gesellschaft verbunden. Mehrere Praxen und Praxisgemeinschaften sind beteiligt. Jeder rechnet auf eigene Rechnung ab. Alle Therapeuten haben eine abgeschlossene DBT-Ausbildung.
Wir haben den Anspruch auch schwer kranke Patientinnen ambulant zu behandeln. Im Einzelfall schalten wir bei schweren Krisen und zur Überbrückung einer Wartezeit stationäre Behandlungen vor.
Patientinnen kommen zu uns, durch Überweisung von Kollegen, Kliniken oder Sozialpsychiatrischen Diensten. Sie werden aber auch durch Internet, Selbsthilfetagebücher oder durch frühere Patientinnen auf uns aufmerksam.
Die Behandlung beginnt damit, das sich eine Patientin an ein Mitglied unseres Netzwerkes wendet. Dieser Therapeut bestellt die Patientin ein, und überprüft die Diagnose. Sind die DSM-IV-Kriterien für eine Diagnose der Borderline-Persönlichkeitstörung erfüllt, wird die Patientin über Ursache, Verlauf und Prognose von Borderline-Persönlichkeitsstörungen und über die Dialektisch Behaviorale Therapie (DBT) informiert. Dann wird die Patientin auf eine Warteliste gesetzt.
Der Therapeut, der die Patientin dann von der Warteliste übernimmt, arbeitet zusammen mit der Patientin zunächst an der Behandlungsmotivation um diese gegebenenfalls zu erhöhen (Commitmentphase). Nach dieser Phase wird von Patientin und Therapeut ein Behandlungsvertrag unterschrieben, u.a. der ein ‚Nonsuizidabkommen’ und Regeln für die Therapie beinhaltet.
Das Skills-Training dauert ein Jahr, kann aber auf zwei Jahre (maximal) verlängert werden . Jedes Modul wird zweimal durchlaufen. Einige Patientinnen profitieren schon von einem Jahr Teilnahme am Skillstraining sehr stark, für andere ist das erste Jahr ‚Angstkonfrontation in vivo’ pur und es geht nur ums ‚Aushalten’. Die Einzeltherapie dauert länger, in der Regel 3 bis 4 Jahre.
Einmal im Monat treffen wir uns für 90 Minuten zur Intervision, besprechen organisatorische Probleme und tauschen uns über die Patienten aus. Einzel- und Gruppentherapie werden aufeinander bezogen. Ein- und Ausstiege aus dem Projekt werden besprochen. Da die Zeit oft nicht ausreicht, verlängern wir zwei Mal im Jahr die Supervision um zwei Stunden und holen uns einmal im Jahr eine eintägige externe Supervision aus Freiburg.
Die Therapie endet regulär, wenn die avisierten Ziele erreicht sind, oder wenn die Patientin unfreiwillig aus dem Projekt aussteigen muss (meist wegen zu häufigen Fehlens, ein Wiedereinstieg nach 6 Monaten ist möglich, muss aber neu ausgehandelt werden).
Nach Gründung unseres Netzwerks, haben wir speziell für Kollegen aus den umliegenden psychiatrischen Kliniken weitere DBT-Fortbildungen organisiert. Wir werden häufig von sozialpsychiatrischen Einrichtungen der Region zu Vorträgen oder Fortbildungen eingeladen. Wir sind in der Region gut bekannt und gut in die regionale Versorgung integriert. Die Zusammenarbeit mit den umliegenden Krankenhäusern ist sehr gut. 2007 haben wir anlässlich unseres 10jährigen Bestehens zu einem ersten regionalen DBT-Netzwerktreffen im Rhein-Main-Gebiet eingeladen. Mittlerweile sind komplementäre Einrichtungen in der Region entstanden, die eng mit uns zusammen arbeiten.

2.2 Begleitforschung
Bisherige Untersuchungen zeigen, dass DBT bezüglich der Hospitalisierungsanzahl- und dauer, der Anzahl parasuizidaler Handlungen, der Abnahme von Ärger und des Ausbaus sozialer und beruflicher Integration Standardtherapien überlegen ist (zusammenfassend Linehan et al., 1991; Bohus et al., 1996; Friedrich et al.; 2003, Gunia et al., 2005). Stellt man der Reduktion von Klinikeinweisungen die Kosten für DBT gegenüber, kommt man auf eine durchschnittliche Ersparnis von 1566,242€ pro Patient und Jahr (Gunia, 2007).

2.3 Finanzierung
Wir haben für unser Projekt keine Regelfinanzierung. Die Therapie wird, nach einer speziell mit den meisten Kassen der Region ausgehandelten Vereinbarung, im Rahmen von Kostenerstattung finanziert. Die Kassen leiten den Antrag, der nach bestimmten Regeln erstellt wird, an den Medizinischen Dienst der Kassen weiter. Nach positiver Begutachtung durch dem Medizinischen Dienst werden in der Regel 150 Einzel- sowie 100 Gruppensitzungen genehmigt.

2.4 Ausblick
Zur Zeit suchen wir nach Möglichkeiten unser Netzwerk um die Komponenten ‚DBT für Patientinnen mit Borderline-Persönlichkeitsstörung und Substanzabusus’ und ‚DBT für Familien und Partner’ zu erweitern.

Literatur
Bohus, M. & Berger, M. (1996). Die dialektisch-behaviorale Psychotherapie nach M. Linehan. Ein neues Konzept zur Behandlung von Borderline-Persönlichkeitsstörungen. Nervenarzt, 67, 911-923.
Friedrich J, Gunia H, Huppertz M. (2003). Evaluation eines ambulanten Netzwerks für Dialektisch Behaviorale Therapie. Verhaltenstherapie und Verhaltensmedizin 2003; 24: 289-306.
Gunia H, Huppertz M, Friedrich, J, Ehrenthal, J. (2000). Dialektich Behaviorale Therapie von Borderline-Persönlichkeitsstörungen in einem ambulanten Netzwerk. Verhaltenstherapie und Psychosoziale Praxis; 32: 651-662.
Gunia, H, Friedrich, J, Huppertz, M. (2005). Evaluation eines ambulanten DBT-Netzwerks-Erste Ergebnisse. In: Merod, R (Hrsg.): Behandlung von Persönlichkeitsstörungen – Integration. Tübingen: dgvt-Verlag,: 523-547.
Gunia, H. (2007) Die Versorgung von Menschen mit Borderline-Persönlichkeitsstörung in einem ambulanten Netzwerk. Persönlichkeitsstörungen – Theorie und Therapie, 11. Stuttgart: Schattauer.
Linehan, MM, Armstrong, HE, Suarez, A, Allmon, D & Heard, HL (1991). Cognitive-behavioral treatment of chronically parasuical borderline patients. Arch Gen Psychiatry; 48:1060-1064.
Linehan, MM (1996a). Dialektisch-Behaviorale Therapie der Borderline-Persönlichkeits-Störung. München: CIP-Medien.
Linehan, MM (1996b). Trainingsmanual zur dialektisch-behavioralen Therapie der Boderline-Persönlichkeitsstörung. München: Cip-Medien. Original: (1993). Skillstraining manual for treating borderline personality disorder. New York: Guilford Press.


Korrespondenzadresse
Hans Gunia
Psychologische Praxis
Heidelberger Landstraße 171
64297 Darmstadt
Tel.: 06151/538013
Fax: 06151/601306
Mail: praxis(at)hansgunia(dot)de


[1] Zum Darmstädter DBT-Netzwerk gehören zur Zeit folgende KollegInnen: Ingrid Allißat, Petra Beckmann-Fieber, Bettina Blume-Kusuma, Ingo Freienstein, Hans Gunia, Peter Höbel, Volkmar Höfling, Fariedeh Huppertz, Michael Huppertz, Friedegard Jacob, Gisela Jünger, Ulrike Sänger, Simone Saurgnani, Dagmar Scholz-Förster, Juliane Teuscher


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