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„Ulmer Papier“ beim 111. Deutschen Ärztetag verabschiedet

Auf Beschluss des letztjährigen Ärztetages in Münster legte der Vorstand der Bundesärztekammer (BÄK) dem 111. Ärztetag in Ulm einen Entwurf zu „Gesundheitspolitische Leitsätze der Ärzteschaft“, das sog. Ulmer Papier, vor.


Dieses Papier wurde bereits im Vorfeld innerhalb der ärztlichen Standesgremien ausführlich diskutiert und auch über die Medien publiziert. Der dem Ulmer Ärztetag dann vorliegende Entwurf war bereits die 6. Fassung der Leitsätze. Zielsetzung der Verfasser war es, so BÄK-Präsident Professor Jörg Dietrich Hoppe, Defizite in der medizinischen Versorgung zu benennen und Perspektiven einer „vernünftigen Gesundheitspolitik“ aufzuzeigen. „Durch die jüngst verschärfte Zentralisierung medizinischer Entscheidungsprozesse und den z. T. ruinösen Preiswettbewerb unter den Leistungserbringern ist ein so überbordendes Vorschriften- und Kontrollsystem entstanden, dass den Ärztinnen und Ärzten wichtige Zeit in der Patientenversorgung fehlt und der Druck zur Rationierung bis ins Unerträgliche erhöht wird“, kritisierte Hoppe.

Das 36 Seiten umfangreiche Papier beinhaltet Leitsätze zur Weiterentwicklung des Gesundheitswesens und macht Aussagen zu den Themen Versorgung und Finanzierung. In seinem Prolog steht die Arzt-Patient-Beziehung im Mittelpunkt der Analyse. Das Vertrauensverhältnis zwischen Patient und Arzt sei nachhaltig geschädigt durch politische Administrierung und Rationierung. „Gute Medizin ist kein Industrieprodukt, sondern eine individuelle Dienstleistung, deren Ergebnis maßgeblich von der Interaktion zwischen den beiden Akteuren Patient und Arzt bestimmt wird…“. „Der Staat darf keine Finanzstrukturen vorgeben (z. B. Bonus-Malus-Regelungen), die bei Patientinnen und Patienten die Vorstellung erwecken könnten, dass für ärztliche Entscheidungen auch eigennützige materielle Aspekte bedeutend sein könnten.“ Staatliche Organe sollten vor allen Dingen „nicht den sachlich unzutreffenden Eindruck erwecken, das bisher Gewohnte, weitgehend universelle Leistungsversprechen der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) könne bei limitierten finanziellen Ressourcen und der Vermeidung jeder Versorgungsungleichheit aufrecht erhalten bleiben.“

Teil A des Ulmer Papiers ist der Versorgung gewidmet. Folgende Kritikpunkte und Forderungen werden im Papier aufgestellt: Beim Umbau des Gesundheitswesens müsse die Rolle von Staat und Selbstverwaltung klar definiert werden. Es müsse eine neue Konzeption der Versorgungsebenen erfolgen, die eine Sicherstellung der Versorgung bei sektorenübergreifendem Vertragswettbewerb gewährleistet. Die derzeitige Entwicklung habe zu einer Überregulierung und einer Überbürokratisierung geführt. Hierzu gehöre auch die Praxisgebühr, die wieder abzuschaffen sei. Die geltenden Rahmenbedingungen erschwerten jetzt nachhaltig die Einsatz- und Verantwortungsbereitschaft der Heilberufe. Die zunehmende Marktorientierung und die spürbare Kommerzialisierung des Gesundheitswesens mache eine im ärztlichen Selbstverständnis der Profession verankerte hohe Verantwortlichkeit gegenüber den Patienten unverzichtbar. Nur dann könne eine humane medizinische Versorgung weiterhin gewährleistet werden. Gute Medizin erfordere gute Arbeitsbedingungen und eine ausreichende Bezahlung der Ärzte in den Praxen und im Krankenhaus. Es gäbe bereits jetzt ambulante Versorgungsengpässe in der hausärztlichen Versorgung sowie in den verschiedenen Fachgebieten. Deshalb müssten die verbesserten Bedingungen für eine kooperative ärztliche Berufsausübung konsequent genutzt werden – durch Flexibilisierung der ärztlichen Kooperationsformen und die Zusammenarbeit von freiberuflich tätigen und angestellten Ärzten (Stichwort: Vertragsarztrechtsänderungsgesetz). Der steigende Versorgungsbedarf führe zu einer stärkeren Einbeziehung nichtärztlicher Gesundheitsberufe in das GKV-System. Modellvorhaben, „die auf Arztersatz und Aufweichung des Facharztstandards in Diagnostik und Therapie hinauslaufen“ seien abzulehnen. Solche Pläne gefährdeten die PatientInnensicherheit. Dagegen befürwortete der Ärztetag in Regionen mit zusätzlichem Versorgungsbedarf eine Sicherstellung der Primärversorgung durch verstärkte ärztliche Kooperationen und arztentlastende Delegation von Tätigkeiten an entsprechend qualifizierte Praxismitarbeiter unter der Voraussetzung der „therapeutischen Gesamtverantwortung des Arztes“.

Prävention könne nur dann erfolgreich sein, wenn sie vom Einzelnen wahrgenommen und durch entsprechende Lebens- und Arbeitsbedingungen gefördert werde. Ärztliche Informationen und ärztliche Unterstützung könne die Handlungskompetenz in der Prävention stärken. Positive Anreize für gesundheitsbewusstes Verhalten seien den Malus-Systemen vorzuziehen. Ärzte haben Zugang zu allen Bevölkerungsgruppen und müssten deshalb in die inhaltliche Entwicklung von Präventionsprogrammen einbezogen werden. Es bedürfe einer Intensivierung der gesamtgesellschaftlichen Anstrengungen auf dem Gebiet der Förderung der Kinder- und Jugendgesundheit. Dazu zählt das Ulmer Papier die Erweiterung der Früherkennungsuntersuchungen nach § 26 SGB V. Zugleich müssten Maßnahmen zur Prävention chronischer Erkrankungen intensiviert werden. Die Weiterentwicklung der Behandlungsprogramme für chronisch kranke Patienten müsse den Aspekt der Multimorbidität berücksichtigen. In Frage gestellt werden die im Zuge des GKV-Modernisierungsgesetzes 2004 eingeführten Disease-Management-Programme (DMP). Kritisiert werden der zu hohe Verwaltungsaufwand und die auf eine einzige Erkrankung fokussierte Anlage der Behandlungsprogramme, die den meisten multimorbiden Patienten nicht gerecht werde. Strukturierte Behandlungsprogramme sollten auf der Basis der nationalen Versorgungsleitlinien als spezialisierte Versorgungsangebote für Hochrisikopatienten entwickelt und vor einer flächendeckenden Einführung zunächst regional erprobt werden. Die Integrierte Versorgung sei als eine sinnvolle Ergänzung, aber nicht als Alternative zu der im Kollektivvertragssystem erbrachten Versorgung zu sehen. Die Teilnahme an integrierten Versorgungskonzepten müsse grundsätzlich allen Leistungserbrin-gern oder Zusammenschlüssen von Leistungserbringern, also auch den Kassenärztlichen Ver-einigungen (KVen), offen stehen.

Eine funktionierende stationäre Versorgung setze eine vielfältige Krankenhauswirtschaft voraus. Deshalb trete man für eine Pluralität der Träger ein, bei der öffentlich-rechtliche, frei gemeinnützige und private Anbieter gleichrangig nebeneinander stehen. Im Hinblick auf die politische Debatte zur Neugestaltung des ordnungspolitischen Rahmens der stationären Versorgung müsse ab 2009 aus Sicht der Bundesärztekammer die Verantwortung im Sinne des Sicherstellungsauftrages und der Gewährleistungsverpflichtung bei den Bundesländern verbleiben.

Teil B des Ulmer Papiers widmet sich den Finanzierungsproblemen im Gesundheitswesen. Der Leistungsumfang der Krankenkassen müsse sich nach dem Versorgungsbedarf der PatientInnen richten und nicht nur nach der Finanzierbarkeit. Zur Finanzierung der GKV müssen sämtliche Einkunftsarten herangezogen werden. Große Risiken müssten durch die Solidargemeinschaft abgesichert werden. Die Familienversicherung in der GKV müsse auf erziehende Elternteile begrenzt werden. Versicherungsfremde Leistungen der GKV müssten als gesamtgesellschaftliche Aufgaben aus Steuermitteln finanziert werden. Zur kostendeckenden Finanzierung der Krankenversicherung der Rentner werden Altersrückstellungen durch einen speziellen „Gesundheitssoli“ vorgeschlagen. Das duale System von gesetzlicher und privater Krankenversicherung müsse durch kompatible Wettbewerbs- und Versicherungsmodelle gestärkt werden. Eine Angleichung oder Gleichschaltung beider Systeme wird als kontraproduktiv abgelehnt.

Die Ärzteschaft fordert außerdem in ihrem Papier einen Gesundheitsrat aus ExpertInnen, der ihr die Entscheidung über Einschnitte bei den PatientInnen abnehmen soll. Die völlig unzureichenden Budgets zur Finanzierung des Gesundheitswesens hätten bereits heute zu Wartelisten, Unterversorgung und Rationierung geführt. Die Mittelknappheit im Gesundheitswesen könne nicht allein durch die Erschließung von Effizienzreserven oder durch die Optimierung von Prozessen und Abläufen abgefangen werden. Durch Rationalisierung lasse sich Rationierung nicht umgehen. Der Staat dürfe nicht den Eindruck erwecken, das bisher gewohnte, universale Leistungsversprechen der gesetzlichen Krankenversicherung bei limitierten finanziellen Ressourcen unter Vermeidung jeder Versorgungsungleichheit aufrecht erhalten werden können. Ein Gesundheitsrat aus Fachleuten solle die Prioritäten setzen und auf dieser Grundlage solle die Politik entscheiden, was für KassenpatientInnen noch bezahlt werden kann.

Obwohl es mehr als 50 Änderungsanträge zu dem Ulmer Papier gab, konnten sich die Ärzte letztendlich dann doch noch in der Mehrheit auf ein einheitliches Papier einigen.

Am letzten Tag des Deutschen Ärztetages haben die Delegierten auf der Basis des Ulmer Papiers mit der Verabschiedung von 10 Thesen ein Zeichen gesetzt für den Arzt als den „maßgeblichen Träger und Gestalter des Gesundheitssystems“. „Nur mit dem Selbstverständnis eines hoch qualifizierten, freien Berufs, bleibt der Arzt auch in Zukunft für PatientInnen der Experte für Gesundheit und Krankheit sowie Vertrauensperson der ersten Wahl. Durch dieses Profil und sein freiberufliches Selbstverständnis sichert der Arzt seine Position im Gesundheitswesen, gerade in Zeiten zunehmender Marktorientierung.“ Die Patient-Arzt-Beziehung müsse vor einer Erosion durch Kontrollbürokratie und Instrumentalisierung des Arztberufs für Rationierungszwecke geschützt werden. Die Komplexität ärztlichen Handelns sei weder mit einer Partikularisierung des Arztberufes in einen „Heiltechniker“ oder „Arzt light“ noch mit einer Verkürzung des Medizinstudiums und der Reduzierung des Primärarztes auf einen „Schmalspurprimärversorger“ vereinbart. Die Gesellschaft müsse allerdings auch wieder lernen, mit Krankheit, Alter und Tod zu leben. Gleichzeitig muss sich der Arzt von einem unkritischen Machbarkeitsglauben und der Überfrachtung der ärztlichen Rolle mit falschen Heilserwartungen distanzieren, wie sie in dem überkommenen Bild des Arztes als „Halbgott in Weiß“ zum Ausdruck kommt.

Kritisch mit dem Ulmer Papier hat sich der Verein demokratischer Ärztinnen und Ärzte (vdää) auseinandergesetzt. Für ihn kommt die Forderung der Bundesärztekammer nach einer offenen Rationierung medizinischer Leistungen durch die Politik einer Bankrotterklärung der Ärzteschaft gegenüber ihren PatientInnen gleich. In Verbindung mit der Forderung, den privaten Zusatzversicherungsmarkt auszubauen, leisteten die Ärzte Schützenhilfe für einen boomenden Versicherungsmarkt. Der vdää fordert dagegen einen umfassenden Leistungskatalog für alle Versicherten, damit der Zugang zu medizinischen Leistungen keine Frage des Geldbeutels wird. Die vollständige Stellungnahme des vdää finden Sie unter www.vdaeae.de.

Waltraud Deubert


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