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Integrierte Versorgung (IV)


[1]Gesetzliche Grundlagen

In den letzten drei Gesundheitsreformen hat der Gesetzgeber die Spielräume für den Aufbau Integrierter Versorgung Stück um Stück erweitert. Mit der GKV-Gesundheitsreform 2000 wurden die ersten gesetzlichen Grundlagen für die Integrierte Versorgung (entsprechende Paragrafen siehe Kasten) als neue Versorgungsform in der Regelversorgung geschaffen. Mit dem GKV-Modernisierungsgesetz (GMG), das 2004 in Kraft trat, wurden dann auch finanzielle Anreize für diese Versorgungsform gegeben. Danach hat jede Krankenkasse jährlich bis zu einem Prozent von den an die Kassenärztlichen Vereinigungen zu zahlenden Gesamtvergütungen sowie von den Rechnungen der Krankenhäuser für voll- und teilstationäre Leistungen zur Finanzierung dieser Verträge einzubehalten. Bei einer Gesamtvergütung von ca. 140 Mrd. EUR für medizinische Leistungen in der gesetzlichen Krankenversicherung bedeutet dies eine Summe von 700 Mio. EUR für die Integrationsversorgung.

Diese Anschubfinanzierung zum Abschluss von Verträgen zur Integrierten Versorgung hat der Gesetzgeber bis Ende 2008 vorgesehen.

Seit Inkrafttreten des GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetzes (GKV-WSG) von 2007 dürfen die Krankenkassen auch mit Pflegekassen und zugelassenen Pflegeeinrichtungen Verträge zur Integrierten Versorgung schließen. Dazu wurde im SGB XI (Soziale Pflegeversicherung) ein neuer § 92b (Integrierte Versorgung) eingeführt. Die Teilnahme ist für alle Beteiligten (Leistungserbringer und Versicherte) freiwillig. Um Anreize für die Versicherten zu schaffen, wurden die Krankenkassen mit dem GKV-WSG verpflichtet, u. a. für Versicherte, die an einem Vertrag zur Integrierten Versorgung teilnehmen, Wahltarife anzubieten, in denen die Krankenkassen eine Prämienzahlung oder Zuzahlungsermäßigung vorsehen können. 

§ 140a ff. SGB V Integrierte Versorgung

  • sektoren- oder flächenübergreifende Versorgung
  • außerhalb des Sicherstellungsauftrages der Kassenärztlichen Vereinigungen Keine Beteiligung der KVen möglich

§ 95 SGB V (Medizinische Versorgungszentren)

  • fachübergreifende, ärztlich geleitete Einrichtungen
  • Ärzte können als Vertragsärzte oder Angestellte arbeiten
  • gründungsberechtigt sind alle Leistungserbringer, die aufgrund von Zulassung, Ermächtigung oder Vertrag am System der GKV teilnehmen

§ 73b SGB V (Hausarztzentrierte Versorgung)

  • Koordinierungsfunktion des Hausarztes
  • Facharztzugang grundsätzlich nur über Hausarzt
  • Krankenkassen sollen Modell anbieten
  • Versicherte müssen sich bei Wahl ein Jahr einschreiben


§ 73c SGB V (Besondere ambulante ärztliche Versorgung)

  • Lösungen für besondere Versorgungsbedürfnisse
  • Förderung der Qualität

§ 92b SGB XI Soziale Pflegeversicherung (Integrierte Versorgung)

Was bedeutet Integrierte Versorgung?

Das SGB V definiert Integrierte Versorgung als eine verschiedene Leistungssektoren übergreifende Versorgung der Versicherten (z. B. Krankenhaus – niedergelassener Vertragsarzt, die so genannte vertikale Integration) oder als eine interdisziplinär-fachübergreifende Versorgung (z. B. Hausarzt – Facharzt, die so genannte horizontale Integration). Diese wird erreicht durch eine enge Kooperation unterschiedlicher Leistungserbringer (z. B. Haus- und Fachärzte, ärztliche und nichtärztliche Leistungserbringer, Krankenhäuser, Gesundheitszentren etc.). Ziel ist es, durch verbesserte Behandlungsabläufe (Verminderung von Schnittstellenverlusten und Nutzung therapeutischer Synergien) die Patientenversorgung zu optimieren. Außerdem erhoffen sich Gesetzgeber und Krankenkassen mittelfristig geringere Kosten durch eine optimierte Behandlung, verkürzte Behandlungszeiten und verbesserte Kapazitätsauslastung. Vertragspartner können auf der Kostenträgerseite einzelne Krankenkassen oder auch mehrere Krankenkassen gemeinsam sein. Wer auf der Leistungserbringerseite als Vertragspartner auftreten kann, ist in § 140b SGB V geregelt. Neben zugelassenen Ärzten/Zahnärzten sind dies auch Gemeinschaften von Vertragsärzten (z. B. Ärztenetze), Krankenhäuser oder auch Medizinische Versorgungszentren (MVZ). Und, wie oben erwähnt, seit dem GKV-WSG können auch zugelassene Pflegeeinrichtungen und Pflegekassen Vertragspartner sein.

Die Vertragsabschlüsse zur Integrierten Versorgung erfolgen nach dem Gesetz unter Ausschluss der Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen), grundsätzlich wird also mit dem § 140a SGB V die Möglichkeit zu so genannten selektiven Verträgen eröffnet. Dies hat im Gegensatz zu den bisher üblichen Kollektivverträgen zur Konsequenz, dass die Krankenkassen sich ihre Vertragspartner aussuchen können. Die medizinische und ökonomische Gesamtverantwortung in den Verträgen wird an die Leistungserbringer als Vertragspartner übertragen. Es gibt dann keine Einzeltöpfe mehr für Honorare, Arzneimittel und stationäre Versorgung, sondern es gibt nur noch ein Gesamtbudget für die im Vertrag geregelten Leistungen. Neben der größeren Eigenverantwortung beinhaltet dies aber auch ein höheres wirtschaftliches Risiko, da die beteiligten Ärzte daraus alle Kosten – somit auch die für veranlasste Leistungen – abdecken müssen. Die Krankenkassen erwarten von den Anbietern Integrierter Versorgung, dass sie ihre Leistungen bei zumindest gleicher Qualität effizienter erbringen als in der sektoralen Versorgung. Das setzt ein erhebliches medizinisches und betriebswirtschaftliches Management sowie ein umfassendes internes Qualitäts- und Kostencontrolling voraus. Vor diesem Hintergrund überrascht es nicht, dass die Krankenkassen zunächst auf Verträge mit Krankenhäusern setzten, die hier einen gewissen Vorsprung vor den niedergelassenen Vertragsärzten haben. Dies hat sich aber im Laufe der Zeit geändert. Bei den bis Ende 2007 gemeldeten Verträgen liegen die Krankenhäuser mit 53,9 % und die niedergelassene Ärzte mit 50,1 % als Vertragspartner fast gleich. Ende März 2006 war der Anteil der Krankenhäuser an den Verträgen noch mit 64 % um einiges höher.[2]

Bis Ende April 2008 wurden 5 475 IV-Verträge der Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung (BQS) [3] gemeldet. Mehr als 4 Mio. Deutsche sind bereits in einem IV-Vertrag eingeschrieben. Das Vergütungsvolumen der Verträge lag 2007 bei gut 800 Mio. Euro. Die Statistiken sagen allerdings wenig über die Qualität der Vertragswerke aus. Nach wie vor gibt es offenbar IV-Verträge, bei denen nur wenige PatientInnen eingeschrieben sind.

Wie wird die Integrierte Versorgung bewertet?

Die verschiedenen Beurteilungen sind angesichts der Vielzahl von Beteiligten sehr heterogen. Der Deutsche Hausärzteverband sieht in der Integrierten Versorgung nach §§ 140a ff. SGB V die Möglichkeit, das Hausarztsystem bundesweit und flächendeckend außerhalb des bisherigen Kollektivvertragssystems zu etablieren. Dagegen bewertet er die Verträge zu hausarztzentrierten Versorgung nach § 73b SGB V eher kritisch. Für die Hausärzte bietet sich u. U. die Chance, in Wettbewerb einzutreten, da sich PatientInnen in der Regel etwa beim Hausarztprogramm für gewisse Zeit an einen bestimmten Hausarzt binden.

Auch die Gerichte mussten sich schon mit den Integrierten Versorgungsverträgen beschäftigen. Die BARMER Ersatzkasse (BEK) muss ihr Hausarztmodell neu regeln. In einem Musterurteil hat das Bundessozialgericht (BSG) Kassel die Finanzierung teilweise als rechtswidrig bezeichnet. Der Hausarzt-/Apothekenvertrag erfülle nicht die Kriterien eines Vertrages zur Integrierten Versorgung. Eine Integrierte Versorgung setze das Merkmal einer die Leistungssektoren übergreifenden Versorgung voraus. Dies sei bei dem Hausarztvertragsprojekt der BEK nicht der Fall (Az.: B6 KA 27/07 R). Nach dem Urteil des BSG können für diesen Vertrag keine Mittel verwendet werden, die der Förderung der IV dienen. Die BEK ist verpflichtet worden, den KVen das für die Anschubfinanzierung einbehaltene Geld auszuzahlen.

Für die Krankenhäuser bietet sich nach Auffassung der Deutschen Krankenhausgesellschaft mit der Integrierten Versorgung die Möglichkeit, sich von der rein stationären Einrichtung hin zu einem Dienstleistungszentrum mit einem übergreifenden Versorgungsangebot weiter zu entwickeln. Für die Krankenkassen sind die Regelungen zur IV ein wichtiger Ansatz, den Versicherten Umwege und Doppeluntersuchungen zu ersparen. Die KVen bedauern, dass sie, als ein wesentlicher Anbieter mit großer Erfahrung bei § 140a-d SGB V als Verhandlungspartner grundsätzlich ausgeschlossen sind. Damit sieht die KBV auch den Sicherstellungsauftrag massiv gefährdet. Der Kollektivvertrag (bzw. das KV-Versorgungssystem) werde zu einer Art Rückfallversicherung. Bei Verträgen gemäß § 73b SGB V dürfen die KVen nur teilnehmen, soweit sie von Gemeinschaften von Leistungserbringern dazu ermächtigt werden. Der § 73c SGB V regelt die besondere ambulante Versorgung, die KVen sind hier unmittelbar zugelassene Vertragspartner.

Bisher ist noch kein IV-Vertrag endgültig medizinisch evaluiert, allerdings liegen einige ermutigende Zwischenergebnisse vor. Als vorbildlich wird ein IV-Vertrag zur Multiplen Sklerose in Gießen angeführt, in dessen Rahmen durch gute Aufklärung signifikant weniger Patienten die Behandlung abbrechen würden. Als Beispiel wird auch das Schlaganfallprojekt des Klinikums Saarbrücken angeführt, bei dem durch optimierte ambulante und stationäre Betreuung die Re-Hospitalisierungsrate um etwa 50 % gesenkt werden konnte. Rar gesät sind unter den IV-Verträgen noch die so genannten populationsgestützten Verträge, wie z. B. das Projekt „Gesundes Kinzigtal“. Diese Verträge versuchen eine ganze Region unter IV-Voraussetzungen zu versorgen. Für Furore hat Ende 2007 die öffentliche Ausschreibung des Verbandes der Angestellten-Krankenkassen e.V. (VdAK) nach § 73c SGV V gesorgt, die mögliche Kooperationspartner sucht und in der Stadt Kassel, dem Landkreis Kassel sowie im Schwalm-Eder-Kreis den Sicherstellungsauftrag für die ambulante Versorgung anstrebt. Den beteiligten Ärzten werden Vergütungen in Höhe der sich in der kollektiv-vertraglichen Versorgung ergebenden Beträge plus zusätzlicher Vergütungen für besonders kostenintensiv zu versorgende PatientInnen gewährt.

Bieten die vom Gesetzgeber geschaffenen neuen Vertragsmöglichkeiten auch für die Psychotherapie neue Ansätze? (Beispiele)

  • In den Regionen Hamburg, München, Lübeck/Herzogtum Lauenburg, Saarbrücken, Frankfurt, Berlin/ Brandenburg, Würzburg, Dresden, Ludwigshafen und Gießen/ Marburg bietet die Techniker Krankenkasse (TK) ein neues Behandlungsangebot - in Form einer Integrierten Versorgung - für Versicherte mit der Diagnose Depression an. Das Angebot umfasst eine verstärkte Vernetzung von Haus- und Fachärzten sowie die Kooperation mit den jeweiligen Psychiatrischen Fachkrankenhäusern. Dieses Angebot wurde gemeinsam mit den Berufsverbänden der Nervenärzte (BVDN), der Psychiater (BVDP) und der Neurologen (BDN) entwickelt.
  • In Zusammenarbeit mit anthroposophischen Kliniken und einem Netzwerk von Ärzten und Therapeuten in Berlin und Herdecke bietet die TK ein intensives sechsmonatiges Behandlungsprogramm, differenziert nach dem Schweregrad der Erkrankung, an. Das Programm beinhaltet verschiedene therapeutische Angebote (z. B. Körpertherapie, Arbeit an der Biographie, Umgang mit der Erkrankung im Alltag) in Einzel- und Gruppentherapien.
  • Am 29.05.2008 hat die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) ein Behandlungskonzept vorgestellt, das die spezifischen Anforderungen bei der Behandlung von ADHS berücksichtigt. Ein wichtiges Ziel des Vertrags ist die bessere Koordinierung der Behandlung. Kinderpsychotherapeuten, Kinderpsychiater und Kinderärzte verpflichten sich, in ADHS-Teams zusammen zu arbeiten und die Behandlung des Kindes abzustimmen. Außerdem soll ein Medikament (in der Regel Methylphenidat) nur dann gegeben werden, wenn diagnostisch gesichert ist, dass das Kind eine Aktivitäts-Aufmerksamkeitsstörung hat und wenn ein Behandlungsversuch ohne Medikament erfolglos geblieben ist. Die KBV hat mit der Deutschen PsychotherapeutenVereinigung, dem Verband der Kinderpsychiater und dem Verband der Kinderärzte den neuen Vertrag nach § 73c SGB V entwickelt, der nun zwischen Krankenkassen und Kassenärztlichen Vereinigungen umgesetzt werden kann. Der Vertrag sieht ein multimodales Behandlungskonzept vor, das auch schon in einem Vertrag der Integrierten Versorgung zur ADHS-Behandlung in Rheinland-Pfalz bei den Ersatzkassen erprobt worden ist.
    (Quelle: Homepage DeutschePsychotherapeutenVereinigung)

 

Wie geht es nach Auslaufen der Anschubfinanzierung weiter? ([4]Quelle)

Wenn die Anschubfinanzierung zum Ende des Jahres 2008 ausläuft, stellt sich die Frage, ob die IV-Modelle auch ohne diese finanzielle Unterstützung weiterlaufen. Ob damit das Ende vieler Verträge ansteht, lässt sich im Moment nicht vorhersagen.

Geht es nach den Befürwortern der IV, so soll es eine Verlängerung der finanziellen Förderung geben. Der Bundesverband Managed Care (BMC)[5] und die Deutsche Gesellschaft für Integrierte Versorgung (DGIV)[6] haben gemeinsam ein Positionspapier zum Thema verfasst. Auch die Unternehmensberatung Hildebrandt GesundheitsConsult GmbH aus Hamburg hat ein Papier zur Diskussion gestellt. Beides sind Appelle an die Politik, langfristig die IV weiter zu finanzieren. BMC und DGIV schlagen einen Innovationsfonds vor, der aussichtsreiche IV-Vertragsideen unterstützen soll. Zusätzlich regen sie eine Kofinanzierung aller Verträge an, die für jeden IV-Vertrag 25 % der Vertragssumme betragen soll. Hildebrandt plädiert zudem für die Umkehrung der bisherigen Anschubfinanzierung: Zwischen einem und drei Prozent der Gelder, die die Krankenkassen aus dem Gesundheitsfonds erhalten, sollen Forschung und Entwicklung zugunsten von Versorgungsinnovation vorbehalten werden. Ohne weitere staatliche Förderung geht es in den Augen von führenden Experten – noch – nicht. Vor dem Hintergrund der Einführung des Gesundheitsfonds wird es immer schwieriger werden, Innovationen zu finanzieren. Entscheiden wird die Politik wohl frühestens im Sommer. Die IV-Befürworter geben sich hier zuversichtlich. Was bedeutet aber eine erfolgreiche IV für das Gesamtsystem? Wie kann man eine sinnvolle Bedarfsplanung machen, wenn es mehr und mehr IV-Verträge gibt? Wie kann die KV die Versorgung sicherstellen, wenn sie dann übernehmen muss, was übrig bleibt? Wird das Verhältnis Einzelpraxen zu IV wie Professor Eberhard Wille, Gesundheitsexperte prognostiziert, irgendwann 20:80 sein? Viele Fragen, die noch nicht geklärt sind.  

Waltraud Deubert und Jürgen Friedrich


[1] Die DGVT beschäftigt sich schon seit einigen Jahren intensiv mit Perspektiven, Chancen und Problemen der Integrierten Versorgung, vgl. Themenschwerpunkt „Integrierte Versorgung“ in: Verhaltenstherapie & Psychosoziale Praxis VPP 1/2005[2] Quelle: www.medizinpartner.de[3] Die Aufgaben der Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung: Die BQS ist das deutsche Zentrum für die externe Qualitätsdarstellung in der Gesundheitsversorgung. Die BQS arbeitet in folgenden Schwerpunkten: Medizinische und pflegerische Inhalte, Biometrische und statistische Methoden, Informationstechnik zum Datenmanagement, Darstellung von Ergebnissen, Bewertung von Ergebnissen, Unterstützung der Anwender, Durchführung des Strukturierten Dialoges im direkten Verfahren.[4] Klinik Management Aktuell, kma 06/2008[5] Der Bundesverband Managed Care e.V. ist ein bundesweiter pluralistischer Verein für innovative Systementwicklung im Gesundheitswesen. Er versteht sich als Forum für zukunftsfähige, qualitätsgesicherte und patientenorientierte Konzeptionen. Er fördert in diesem Zusammenhang die Kontakte seiner Mitglieder untereinander sowie mit Partnern im deutschen und europäischen Gesundheitsmarkt. Seine Mitglieder repräsentieren nahezu die gesamte Bandbreite aller Akteure des Gesundheitswesens. Das sind Krankenhäuser, Heilberufe, Apotheken, Pharma- und Medizintechnikindustrie, Beratungs- und Dienstleistungsunternehmen, Krankenkassen und -versicherungen, ärztliche Körperschaften, IT-Anbieter, Banken und andere Institutionen.Weitere Informationen sind zu finden unter www.bmcev.de/.[6] Die Deutsche Gesellschaft für Integrierte Versorgung im Gesundheitswesen (DGIV) ist Schaltstelle für die Koordination von Informationen und Erfahrungen ihrer Mitglieder und nutzt sie, um den Aufbau und die Weiterentwicklung von Konzepten für die Integrierte Versorgung voranzutreiben. Die DGIV tritt auf Basis relevanter Erkenntnisse und Erfahrungen mit konkreten Vorschlägen und Forderungen an die politische Entscheidungsebene heran. Weitere Informationen sind zu finden unter www.dgiv.org.<//em><//em><//em><//em></><//></><//></><//><//em><//em> 


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