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Betriebswirtschaftliche Grundlagen von Angestelltenhonoraren in der psychotherapeutischen Praxis

Jochen Maurer


Fachgruppe Angestellte
Die Fachgruppe Angestellte der DGVT beschäftigt sich aktuell mit Fragen der Anstellung von KollegInnen in einer psychotherapeutischen Praxis. Angesichts der momentanen Situation auf dem psychotherapeutischen Arbeitsmarkt, in der viele niederlassungswillige junge KollegInnen zunächst keinen eigenen Kassensitz erhalten können, ist es wichtig, praxistaugliche Möglichkeiten aufzuzeigen, wie eine psychotherapeutische Tätigkeit in einem Anstellungsverhältnis gestaltet werden kann. Es sollen verschiedene Modelle erarbeitet werden, wie die Vertragsgestaltung zwischen Praxisinhaber und Praxisangestelltem gelingen kann. Über die Ergebnisse wird sukzessive in den nächsten Ausgaben der VPP berichtet.
Der vorliegende erste Beitrag in dieser Reihe befasst sich mit den betriebswirtschaftlichen Bedingungen, die im Anstellungsvertrag Geltung entfalten. Vertraglich ist hier ein Gleichgewicht zu finden zwischen den Interessen des das wirtschaftliche Risiko tragenden Praxisinhabers und den Verdienstinteressen des Praxisangestellten. Auf welche Weise hier ein Interessenausgleich möglich ist, wird auch in den noch folgenden Artikeln in dieser Reihe Thema sein.
InteressentInnen für die Mitarbeit in der Fachgruppe wenden sich bitte an die DGVT-Bundesgeschäftsstelle (Tel. 07071-943413, E-Mail: dgvt@dgvt.de).

Betriebswirtschaftliche Grundlagen von Angestelltenhonoraren in der psychotherapeutischen Praxis

Wie bereits an anderer Stelle aufgezeigt wurde, ist die Anstellung von Psychologischen Psychotherapeuten (PP) und/oder Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten (KJP) in der psychotherapeutischen Praxis oder einem MVZ aus unterschiedlichen Gründen durchaus wünschenswert, sie wird bislang jedoch selten praktiziert. Erschwernisse und Hinderungsgründe lassen sich vielfältige aufführen, z.B. die gefühlte Inkompatibilität von Freiberuflerpraxis und Anstellungsverhältnis, persönliche Vorbehalte aller Art oder finanzielle Bedenken. Letztere stellen sicherlich eine wesentliche Hürde für ein Anstellungsverhältnis dar, insbesondere weil die Verdienstmöglichkeiten mit Psychotherapie zu Lasten der GKV, wenn sie denn im Rahmen der sog. Kassenzulassung realisiert werden, durch diverse honorarrelevante Bestimmungen eingeschränkt werden.
Bereits vor Jahren haben die KollegInnen Marianne Funk, Werner Lemisz und Wolfgang Palm (s. Verhaltenstherapie & Psychosoziale Praxis (VPP) 2/2005, S. 404 ff., VPP 3/2005, S. 659 ff.) ausführlich die Honorarsituation der niedergelassenen Psychotherapeuten beschrieben. Sie haben dabei ebenso den Mythos vom „niedergelassenen Großverdiener“ seziert wie auch nachvollziehbare Zahlen zu den realen Arbeitszeiten der niedergelassenen PsychotherapeutInnen vorgelegt. Wie aus Honorarstatistiken herauszulesen ist, erwirtschaftet der niedergelassene Verhaltenstherapeut [1] durchschnittlich ca. 65.000,- €/Jahr aus Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung (mit Abweichungen zwischen den verschiedenen KV-Bezirken), wobei er dafür weniger als  20 Therapiestunden/Woche ableistet (aufschlussreiche Details in den erwähnten Publikationen). Zur Leistungsart „Therapie“ - sicherlich das Kerngeschäft - müssen weitere Leistungsarten hinzugerechnet werden. Dies sind einerseits mit den KVen abrechnungsfähige Leistungen wie Testdiagnostik oder Berichtswesen (und daher in den o.g. 65.000,- € bereits enthalten), andererseits notwendige Tätigkeiten wie Vor-/Nachbereitung von Behandlungsstunden, Intervision, Korrespondenz mit anderen Behandlern oder Institutionen, Praxisverwaltung inklusive Abrechnungswesen, Fortbildung u.v.m..
Die vom Freiberufler (unter den Bedingungen der Kassenzulassung) erwirtschafteten Honorare stellen natürlich auch die finanziellen Rahmenbedingungen für betriebswirtschaftliche Überlegungen dar, die im Vorfeld einer Anstellung von KollegInnen sinnvollerweise getätigt werden sollten. Hierbei muss vor allem bedacht werden, dass eine Anstellung zusätzliche Kosten verursacht. Neben den im Vergleich zur ausschließlichen Selbstnutzung i.d.R. höheren Praxiskosten (im engeren Sinne) sind dies vor allem die Arbeitgeberanteile an der Sozialversicherung und ein je nach der Höhe des unternehmerischen Risikos und des Profitgedankens einzuplanender unternehmerischer Gewinn. Hieraus lässt sich die banale aber nicht unwesentliche Schlussfolgerung ziehen, dass ein Anstellungswilliger in einer psychotherapeutischen Praxis zur Erwirtschaftung eines mit einem Freiberufler vergleichbaren Einkommens mehr arbeiten muss als Letzterer. Diese Verpflichtung gilt natürlich nicht exklusiv für PsychotherapeutInnen. Auch bei anderen, mit dem Konzept der Anstellung bereits vertrauteren  Freiberuflern wie Ärzten oder Juristen, wird von den Angestellten meist ein überdurchschnittliches Leistungsverhalten erwartet oder, bei z.B. geplanter unterdurchschnittlicher Leistungserbringung wegen Kindererziehung, eine entsprechend unterdurchschnittliche Vergütung gewährt.
Angesichts der z. Zt. noch bestehenden großen Nachfrage nach ambulanter Psychotherapie besteht seitens der Behandler ein gewisser Spielraum hinsichtlich der gewählten Arbeitsmenge. Dieser gegenwärtige Entscheidungsspielraum  ließe  sich, ggf. mit regionalen Abweichungen, auch auf Angestelltenverhältnisse übertragen. Arbeitgeber (Praxisinhaber) und Anstellungswilliger könnten sich im Vorfeld über eine zu erbringende Arbeitszeit[2]  verständigen und in Abhängigkeit davon die Vergütung festlegen. Man kann natürlich auch umgekehrt vorgehen, nämlich zunächst ein gewünschtes Einkommen zum Verhandlungsgegenstand machen und dann ermitteln, wie viel psychotherapeutische Arbeit zu leisten ist, um das gewünschte Honorar zu realisieren.
Folgende zwei Tabellen thematisieren einerseits die aus betriebswirtschaftlicher Perspektive erforderliche Honorarerwirtschaftung durch Angestellte sowie die mit der jeweiligen Honorarhöhe korrespondierenden Arbeitszeiten. Dabei wird zunächst von einer hauptberuflichen Tätigkeit in der Praxis ausgegangen; entsprechende Abstufungen mit weniger Arbeitszeit und entsprechend weniger Honorar sind analog zu erstellen. Die Zusammenhänge sollen im Einzelnen erläutert werden.

Tab. 1: Erforderliche Honorarerwirtschaftung
 
Tab. 1 zeigt auf, welches Honorar von Angestellten unter Zugrundelegung entsprechender Kosten erwirtschaftet werden muss. Es werden dabei drei wesentliche Kostenarten benannt, nämlich Praxiskosten (pro Jahr) im engeren Sinne (Praxismiete, Kosten für Praxiseinrichtung, Pflege-, Wartungs- und Instandhaltungskosten etc.), Unternehmergewinne (pro Jahr) und Personalkosten (aufgegliedert: monatlich/jährlich). In der Tabelle werden Praxiskosten und Unternehmergewinne als eine Art kombinatorische Kosten aufgeführt, die Personalkosten dagegen separat.
Einige Kommentare zu den Kostenarten: Praxiskosten (im engeren Sinne) variieren beträchtlich. Als für die Varianz verantwortliche Faktoren lassen sich Praxisgröße, Praxisstandort, Ausnutzungsgrad der Praxisräume, Notwendigkeit der zusätzlichen Raumanmietung für Angestellte u.a. benennen. Auch die veranschlagten Unternehmergewinne (vor Steuern) lassen sich nicht einheitlich bestimmen. Laut betriebswirtschaftlicher Beratung seitens der KVen sollte der kalkulierte Unternehmergewinn eher bei 30.000,- als bei 20.000,- € liegen. Von nicht unternehmerisch erprobten  PsychotherapeutInnen dürften diese Beträge vermutlich als hoch eingeschätzt werden.
Die Personalkosten berechnet man zweckmäßigerweise, indem man zunächst vom monatlichen Bruttolohn (Buchstabe „a“ in der Tabelle) ausgeht. Multipliziert man diesen mit 12 (Monaten; aufgemerkt: keine Kalkulation eines dreizehnten Monatsgehaltes oder ähnlicher Sonderzahlungen) und dieses Ergebnis mit dem Faktor 1,2 (entspricht in etwa dem Arbeitgeberanteil an der Sozialversicherung), erhält man die jährlichen Personalkosten (Buchstabe „b“ in der Tabelle).
Ein Lesebeispiel: um etwa die durchschnittliche Honorarerwirtschaftung (65.000,- €, s. o.) eines niedergelassenen Verhaltenstherapeuten zu realisieren, könnte bei kombinierten jährlichen Praxiskosten zwischen 20.000,- und 30.000,- € lediglich ein Bruttomonatsgehalt von 2.500,- bis 3.000,- € an Angestellte gezahlt werden.

Wie viel bzw. wie lange muss nun für die in der Tab. 1 dargestellte Honorargröße gearbeitet werden? Diese Frage lässt sich bei Psychotherapeuten, die überwiegend zeitgebundene Leistungen erbringen (im Unterschied z.B. zu Allgemeinmedizinern, die in hohem Maße in Form von Pauschalen vergütet werden) nicht befriedigend in der üblichen Weise beantworten, wie z.B. „X Stunden zeitliche Arbeitspräsenz gegen Y Gehalt“. Zu unterschiedlich ist die Verdienstmöglichkeit bei Tätigkeiten, mit denen entweder kein Honorar (z.B. Korrespondenz mit anderen Behandlern oder Institutionen) oder auch 100,- €/50 Min. erzielt werden kann. Eine Mischkalkulation ist zwar prinzipiell möglich, dürfte im Endeffekt aber dazu führen, dass man sich entweder von einer betriebswirtschaftlichen Kalkulation entfernt oder die Ungerechtigkeiten im Erleben von Arbeitgeber und/oder Arbeitnehmer zunehmen. Beides dürfte einem gedeihlichen Bestand eines Arbeitsverhältnisses nicht zuträglich sein.
Den Berechnungen der Werte in Tabelle 2 liegt daher die Idee[3] zugrunde, für die Kalkulation der Arbeitszeit im Wesentlichen die zeitgebundenen Therapieleistungen heranzuziehen. Die wichtigsten dieser Leistungen – und daher in die Werte dieser Tabelle eingegangen - sind antragspflichtige Leistungen (Richtlinienpsychotherapie, RiLi) und probatorische Leistungen, die dem sog. Regelleistungsvolumen (RLV) zugeordnet  werden. Selbstverständlich gibt es noch weitere Leistungen aus dem Spektrum der Regelleistungsvolumina (z.B. psychotherapeutische Gespräche, Testverfahren, Berichte zu Therapieanträgen u. a.), die jedoch in vorliegender tabellarischer Übersicht der Überschaubarkeit halber nicht berücksichtigt wurden. Diese ebenfalls zu erbringenden Leistungen, deren Vergütung separat geregelt werden könnte, sowie die weiter oben genannten nicht mit den KVen zusätzlich abrechenbaren Leistungen (Vor- und Nachbereitung von Behandlungen, Korrespondenz, Intervision etc.) dürften zu einer Erhöhung der in Tab. 2 aufgeführten reinen Behandlungszeiten um schätzungsweise 50 % führen, womit näherungsweise die Gesamtarbeitszeit ermittelt wäre.

Tab 2: Arbeitszeiten

Ausgehend von der Überlegung, dass ein angestellter Psychotherapeut, hauptberuflich in einer Praxis tätig, sicherlich nicht weniger als 2.500,- € brutto monatlich verdienen möchte (s. o.), werden Honorargrößen unter 65.000,- € in dieser Tabelle nicht berücksichtigt. Die Honorarhöhe beginnt daher mit 66.000,- € (Ausnahme: letzte Zeile, Kommentar s. w. u.).
Die Gesamthöhe des Honorars variiert nicht unwesentlich abhängig jeweils von dem Honorar, welches für eine Therapiestunde erzielt werden kann. So lässt sich für eine Therapiestunde mit einem Privatversicherten bzw. Beihilfeberechtigten bis zu ca. 100,- € erzielen, für eine Therapiestunde Richtlinienpsychotherapie durchschnittlich ca. 70,- €[4], für eine probatorische Sitzung durchschnittlich 45,- €. Die Leistungen unterscheiden sich dabei nicht bezüglich Dauer (mindestens 50 Min.) und (hoffentlich) nicht in Bezug auf Qualität der Leistung; sie werden lediglich unterschiedlich vergütet.
In Tab. 2 wird nun versucht, die unterschiedlichen Honorierungen bei der Berechnung der daraus resultierenden Arbeitszeit sensu „Anzahl der Therapiestunden“ zu berücksichtigen. Es werden drei Bedingungen der Einkünfte aus privatpsychotherapeutischer Tätigkeit, nämlich 0, 10 oder 20 % Anteil am Gesamthonorar, aufgeführt. Innerhalb dieser Bedingungskonstellationen werden jeweils unterschiedliche Proportionen von Richtlinienpsychotherapie und Regelleistungsvolumenleistung (RLV, hier: probatorische Sitzung) angenommen. Hierbei dürfte ein durchschnittliches Abrechnungsverhalten ein Verhältnis von ca. 80/20 aufweisen, extrem betriebswirtschaftlich handelnde Kollegen bringen es – zu Lasten der diagnostischen Leistungen und der berufspolitisch gewollten sonstigen RLV-Leistungen - auf ein Verhältnis von vielleicht 90/10. Praxisneulinge, freiberuflich oder angestellt, haben zu Beginn ihrer Tätigkeit (viele probatorische Sitzungen, fehlende Befreiung für die Berichtspflicht zur Kurzzeittherapie) zwangsläufig einen Anteil von nahezu 100 % der schlechter honorierten RLV-Leistungen; auf das in Tab. 2 dargestellte Verhältnis von ca. 70/30 gelangen sie vielleicht zum Ende des ersten Praxisjahres.
Wie wurden nun die in obiger Tabelle aufgeführten Arbeitszeiten berechnet? Ausgehend von der jeweiligen Honorarhöhe wurde zunächst der angenommene Anteil an privatpsychotherapeutischem Honorar (PPH, Therapieleistungen mit Privatversicherten) subtrahiert und die jährlichen Behandlungsstunden (Honorar/100) ermittelt, danach mit den errechneten RiLi/RLV-Behandlungsstunden analog verfahren, wobei hierzu die durchschnittlichen Therapiestundensätze von 70 bzw. 45 (€) als Divisoren herangezogen wurden. Die somit ermittelten Therapiestunden ergeben aufaddiert die Behandlungsstundenzeit pro Jahr, dividiert durch 42 (Wochen) dann die in der Tabelle aufgeführten durchschnittlichen Wochentherapiestunden. Was den Anteil privatpsychotherapeutischen Honorars angeht, so sollte man davon ausgehen, dass ein 20 %iger Anteil bei niedergelassenen Verhaltenstherapeuten, insbesondere bei Neupraxen, eher die Ausnahme ist; durchschnittlich kann ein Anteil von knapp 10 % angenommen werden.
Während die Arbeitszeitberechnungen in den oberen Zeilen dieser Tabelle unter Zugrundelegung entsprechender Honorarhöhen von einer hauptberuflichen Beschäftigung ausgehen (die jedoch nur dann ausgeübt werden kann, wenn dies die sog. Bedarfsplanung zulässt, d.h. z.B. ein Praxissitz oder eine Filiale zwecks Anstellung zur Verfügung steht), befasst sich die letzte Zeile exemplarisch mit einer Teilzeitbeschäftigung. Die Honorarhöhe von 36.600,- € ergibt sich aus fiktiven kombinierten Praxiskosten in Höhe von 15.000,- € bei einem Monatsbruttolohn von 1.500,- €. Zur Realisierung eines Lohnes von 1.500,- € müssten also durchschnittlich 13-14 Therapiestunden pro Arbeitswoche erbracht werden. Diese Werte unterliegen jedoch den Begrenzungen des Job-Sharings, d.h., dass eine Praxis honorartechnisch die Voraussetzungen erfüllen muss, damit einem  Angestellten seitens der KV die Möglichkeit eingeräumt wird, ein Honorar in der o. g. Größenordnung zu erwirtschaften. Dies ist lediglich bei zwei Konstellationen der Fall: a) der Praxisinhaber ist bereit,  von seiner bisher erwirtschafteten Honorarhöhe den genannten Teil dem Angestellten zur Erwirtschaftung zu überlassen (die Steigerungsmöglichkeit des dann gemeinsamen Honorars ist auf 3 % des Fachgruppendurchschnitts begrenzt) und b) bei unterdurchschnittlich abrechnenden KollegInnen kann unter bestimmten definierten Umständen der Fachgruppendurchschnitt als Abrechnungsobergrenze zugestanden werden; hiervon machen  die genannten 36.600 € bereits mehr als die Hälfte aus.

Fazit: Die betriebswirtschaftlich kalkulierten Verdienstmöglichkeiten für Angestellte in einer psychotherapeutischen Praxis sind, insbesondere im Vergleich zu z.B. einer Beschäftigung im öffentlichen Dienst, eher bescheiden. Die Arbeitszeit lässt sich bestimmen aus einer kalkulierten Therapiestundenanzahl und eines ca. 50 %igen Zeitaufschlages für sonstige Tätigkeiten. Die Verdienste lassen sich anhand dieser so kalkulierten Arbeitszeiten als Monatsbruttolöhne auszahlen, ausgewählte weitere Leistungen (z.B. Berichte) könnten zusätzlich gesondert vergütet werden. Bei der Einschätzung der eigenen Leistungsmöglichkeiten sollte vielleicht bedacht werden, dass nur ca. 5 % der niedergelassenen Psychotherapeuten 36 Therapiestunden oder mehr durchschnittlich in der Woche arbeiten; es scheint natürliche Grenzen der Arbeitsbelastung zu geben.
Die Vorteile für eine Anstellung in einer Praxis müssen also woanders gesucht werden. In Frage kämen Aspekte wie Attraktivität der Arbeitsform, Wohnortnähe bzw. logistische Vorteile oder zunehmend auch fehlende attraktive Alternativen angesichts des Stellenabbaus in anderen Bereichen der psychosozialen Versorgung. Soll das Unternehmen Anstellung ein  Erfolg werden, ist jedoch neben notwendigen betriebswirtschaftlichen Überlegungen unbedingt die Verträglichkeit zwischen Arbeitgeber und Arbeitnehmer zu berücksichtigen. Dies ist zugegebenermaßen eine persönliche Wertung, bisherige Erfahrungen von KollegInnen sprechen jedoch für diese Haltung, da bereits Schwierigkeiten zwischen juristisch nur wenig verbundenen PartnerInnen einer bloßen Praxisgemeinschaft die Arbeitszufriedenheit deutlich beeinträchtigen können.

 

Literatur

Funk, M., Lemisz, W. und Palm, W. (2005). Sind wir eine Gruppe von Faulenzern?, Verhaltenstherapie & Psychosoziale Praxis 2/2005, 405-407.

Palm, W. (2005). Den Einkommenstatsachen auf der Spur, Verhaltenstherapie & Psychosoziale Praxis 2/2005, 408-413.

Lemisz, W., Palm, W. und Funk, M. (2005). Arbeitszeiten bei Niedergelassenen, Verhaltenstherapie & Psychosoziale Praxis 3/2005, 658.

Funk, M. (2005). Stattliche Pfründe? Die Illusion der Niedergelassenen über ihre Leistungschancen außerhalb der GKV, Verhaltenstherapie & Psychosoziale Praxis 3/2005, 659-664.

Seipel, K. (2005).Ausbildungsassistenten in der psychotherapeutischen Praxis in: Managementhandbuch für die psychotherapeutische Praxis, 1-34.

Deutsche Psychotherapeutenvereinigung (2008). Mitgliederrundbrief 1/2008, 7.

Korrespondenzadresse:
Dr. Jochen Maurer
Friedrich-Ebert-Str. 88
42103 Wuppertal
E-Mail: JochenMaurer@aol.com


[1] Die Honorare der ärztlichen Psychotherapeuten und der psychodynamisch arbeitenden Psychotherapeuten differieren im Vergleich zur Gruppe der Verhaltenstherapeuten leicht, KJP erwirtschaften aus unterschiedlichen Gründen tendenziell etwas weniger Honorar.
[2] Der Begriff „Arbeitszeit“ muss u.a. im Arbeitsvertrag geregelt werden. Aus der Sicht des Praxisinhabers würde sich z.B. eine Arbeitszeitdefinition anbieten, welche sich nicht in Zeitstunden bemisst, sondern in einer Anzahl von Abrechnungsziffern/Therapieleistungen, welche ja laut EBM bereits zeitgebundene Leistungen sind.
[3] Bereits Seipel (2005) beschreibt in seinem Beitrag zum Managementhandbuch für die psychotherapeutische Praxis ein Vergütungssystem für Ausbildungsassistenten, welches auf der Honorierung definierter Leistungsziffern fußt.
[4] Die hier angegebenen Honorare sind Durchschnittswerte und orientieren sich einerseits an den Angaben zu den Honoraren, die im Jahre 2007 von den verschiedenen KVen ausgeschüttet wurden (Quelle: 1. Mitgliederrundbrief 2008 der Deutschen Psychotherapeutenvereinigung), berücksichtigen andererseits die ca. 3 %igen Honorarabschläge, die durch den EBM 2008 zu erwarten sind.


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