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Schwierige Zahlen und wohlgesetzte Worte Wolfgang Palm [1]


Nun haben wir sie - endlich und amtlich - die Honorare der niedergelassenen Psychotherapeuten! Sie stehen in der Antwort der Bundesregierung (vom 23. Mai 2008) auf die Kleine Anfrage von Abgeordneten der Grünen (vom 9. Mai 2008), nachzulesen in der VPP 2/08 (S. 363 f.). Daraus geht hervor, dass die "nichtärztlichen Psychotherapeuten" im Jahr 2006 im Bundesdurchschnitt je PsychotherapeutIn 62.882 € Honorar von den Kassenärztlichen Vereinigungen bezogen haben (neue Länder: 67.643 €; alte Länder 62.505 €), was nach Abzug eines Kostenanteils von 38,5% ein Einkommen vor Steuer von 38.673 €  ergibt (neue Länder: 41.600 €; alte Länder: 38.441 €). Hierdurch ist nun hochoffiziell festgestellt, dass wir 45,9% (neue Länder: 51,5%; alte Länder: 45,3%) vom Einkommen der Hausärzte verdient haben und wir die am schlechtesten bezahlte Akademikergruppe im ambulanten Medizinbereich sind. Aus diesen Angaben lassen sich weitere interessante Zahlen berechnen. Wenn ich davon ausgehe, dass 90% des ausgezahlten Honorars auf kassengenehmigten Psychotherapiesitzungen beruhen, ergibt sich bei 43 Arbeitswochen im Jahr und einem bundesdurchschnittlichen Punktwert von 0,0488 bei einer Punktezahl von 1495 die durchschnittliche wöchentliche Zahl von 18 Therapiesitzungen (neue Länder: 20 bis 21; alte Länder: 17 bis 18) ! Dazu muss man natürlich noch drei bis vier (schlecht bezahlte) Probe- und Anamnesesitzungen addieren, um auf eine Zahl zwischen 21 und 22 Wochensitzungen Psychotherapie zu kommen - bundesweit. Weshalb die Sitzungszahlen in den neuen Bundesländern etwas höher sind, ist mir nicht bekannt. Vielleicht, weil es dort weniger Privatpatienten gibt als in den alten Bundesländern (Funk, 2005) und die PsychotherapeutInnen im Durchschnitt jünger sind. Für den Bundesdurchschnitt komme ich erneut zu der Feststellung, dass wir PsychotherapeutInnen die Hälfte dessen erarbeiten, was uns von der mittlerweile bekannten 36 Stunden-Regelung der KBV vorgegeben wird (Palm, 2005).

Inwiefern "vorgegeben"? In den Antwortformulierungen der Bundesregierung steht in vornehmer und politisch korrekter Zurückhaltung: "Bei einem Vergleich der GKV-Umsätze ist zu berücksichtigen, dass Psychotherapeuten vielfach keine vollausgelastete Praxis betreiben." Ei was! Vielfach? Inzwischen hat sich herumgesprochen, dass höchstens 5% der Psychotherapiepraxen in dieser Republik 36 und mehr Wochensitzungen an genehmigter Psychotherapie (also ohne Probesitzungen) abrechnen. Übrigens, hat schon mal jemand etwas von einer voll ausgelasteten organmedizinischen Praxis gehört? Wo kommt denn dieser Ausdruck "voll ausgelastet" her? Soll der etwa besagen, dass ein Psychotherapeut zu arbeiten habe, bis ihm der Herzinfarkt oder das unkurierbare Burn-Out drohe? Und das jährlich - oder erst über 25 Berufsjahre hinweg 'gemittelt' (Dikomey, 2008)? Der diffamierende Ausdruck "voll ausgelastet" stammt vermutlich aus dem Bewertungsausschuss der KBV und stützt sich auf einen inzwischen weithin bekannt gewordenen Passus im BSG-Urteil vom 28.1.2004: "Den Psychotherapeuten muss es jedenfalls im typischen Fall möglich sein, bei größtmöglichem persönlichen Einsatz des Praxisinhabers und optimaler Praxisauslastung den Durchschnittsüberschuss vergleichbarer Arztgruppen zu erreichen." Jedoch stellt das BSG in seinem Urteil an keiner Stelle fest, was eine vollausgelastete Praxis sei. Die 36 Stunden sind ausdrücklich als obere Leistungsgrenze definiert worden. Just diesen Zustand haben aber höchstens 5% der PraxisinhaberInnen erreicht (Best, 2008)!

Die Gleichsetzung von 36 Wochensitzungen Psychotherapie mit vollausgelasteter  Psychotherapiepraxis stammt aus dem Hause der KBV. Dort wurden durch den Bewertungsausschuss, von dem die Bundesregierung auch ihre Zahlen hat, die 36 Wochensitzungen gleichgesetzt mit 51 Wochenstunden ärztlicher Praxistätigkeit. Denn nach den unergründlichen Ratschlüssen der zuständigen EBM-Ausschüsse arbeitet ein Arzt durchschnittlich 51 Stunden in seiner Praxis, bei einer Produktivität von 87,5%, was heißt, er verbringt 44,6 Stunden in Kontakt mit den Patienten. Wow! Er allein - oder zusammen mit seinen Helferinnen? Wer weiß das schon so genau! Haben Sie schon mal bei Ihrem Hausarzt die Sprechstunden zusammengezählt? Ich komme dabei auf 27 bis 30 Stunden pro Woche. Damit verbleiben 14,6 Stunden (das ist die Hälfte der Sprechstundenzeit) für hausärztliche Krankenbesuche und Notdienst. Fahrzeiten nicht eingerechnet. Die Bundesrepublik muss Spitzenklasse in Sachen Hausbesuche sein!  Unklar ist, wen und wie lange die Fachärzte besuchen. Eine in der KBV veröffentlichte Studie über eine Befragung zur Berufssituation in der KV Schleswig-Holstein gibt für eine gemischte Stichprobe bei 55,98 Stunden 8,18 Stunden Verwaltung an, es bleiben 32,22 Stunden Sprechstundenzeit und offensichtlich 15,58 Stunden für Hausbesuche und Notdienst, die indes bei den Einzelprofessionen schwanken (Johnson & Sattler, 2005).

Indes sind die 51 bzw. 44,6 Stunden im EBM nur das Mittel einer Normalverteilung, wie die Honorarklassenstatistiken der KBV zeigen. Nehme ich beispielsweise die Honorarklassenverteilung der Hausärzte für das Jahr 2006 unter die Lupe (KBV, 2007), so komme ich zu dem erstaunlichen Ergebnis, dass etwas weniger als 40% der Hausärzte noch weit mehr als 51 Stunden Praxistätigkeit ableisten, und dass knapp 15%  mehr als 67 Stunden Praxistätigkeit wöchentlich - nur für die GKV! - vollbringen, also eine völlig überlastete Praxis führen, was heißt, dass knapp 15 % der Hausärzte pro Woche mehr als 58,7 Stunden Patientenkontakt haben! Einige darunter müssen ihren gesamten Lebensvollzug in die Praxis verlagert haben, damit sie auf eine Honorarsumme von mehr als 410.000.- € kommen (Palm, 2006). Umgekehrt muss man dann allerdings auch zu der Ansicht kommen, dass Ärzte, die sich in Honorarklassen unterhalb der Klasse zwischen 170.000.- und 190.000.- € befinden, weniger bis deutlich weniger als 51 Wochenstunden ableisten und mithin also keine voll ausgelastete Praxis betreiben. Darunter fallen immerhin mehr als 45% aller Hausärzte. Tröstlich für diese ist, dass eine derartige Definition von "nicht voll ausgelasteter Praxis" etwa 95% der psychotherapeutischen Praxen betrifft. Bei den Fachärzten ist nämlich die Umrechnung von Honorarklassen in Arbeitszeitklassen nicht so einfach, erstens, weil der apparative Anteil pro Facharztgruppe recht verschieden ist. Zweitens hat  die KBV ab dem Jahr 2005 die Psychotherapeuten mit in die Honorarklassenverteilung der Fachärzte aufgenommen, wodurch die vorher schöne, linksschiefe Verteilung so richtig unschön 'versaut' worden ist, was für die KBV auch etwas Gutes hat: Wir PsychotherapeutInnen drücken statistisch und grafisch das Durchschnittseinkommen der Fachärzte. So sind wir PsychotherapeutInnen doch nützlich für die KBV, eben um die neue Armut der Fachärzte zu demonstrieren.

Aber etwas an der Antwort der Bundesregierung sollte uns PsychotherapeutInnen doch aufbauen: die beachtliche Ausdehnung unserer Honorarsumme von 386 Mio. Euro im Jahr 1999 auf 904 Mio. Euro im Jahr 2006! Also 134% Wachstum bei den Ausgaben für Psychotherapie! Worüber beklagen wir uns also? Nun, über den Trick mit der niedrigen Honorarsumme von 1999. Wir erinnern uns: ab diesem Jahr wurden sukzessive die Psychotherapeuten mit Zulassungsanspruch in die KVen hinein gelassen. Der Prozess zog sich bis ins Jahr 2000, ja sogar bis ins Jahr 2001 hinein. Für alle, die später erst hinein kamen, wurde auch erst später bezahlt! Kollege Best (2008) nennt drei Gründe, warum ausgerechnet 1999 ein unpassendes Vergleichsjahr war. Erstens erhielten 2000 Psychotherapeuten erst im Laufe des Jahres 1999 ihre Zulassung. Zweitens galt in diesem Jahr ein enges, gesetzlich vorgeschriebenes Budget, sodass die Psychotherapeuten ihre Zulassung über niedrige Honorare sozusagen selbst finanzierten. Drittens wurden große Summen, die bereits in den Jahren vorher in der Kostenerstattung bezahlt worden waren, wegen "lückenhafter" Angaben der Krankenkassen nicht in das System der KVen übergeleitet. Allerdings kann ich einigen Argumenten und Berechnungen des Kollegen Best nicht folgen. Freilich ist das Jahr 1999 kein geeigneter Ausgangspunkt für Vergleiche, aber auch nicht das Jahr 2000! Denn bereits im Jahr 1998 betrugen die Ausgaben für Psychotherapie rund 660 Mio. Euro, wovon 500 Mio. über das System der KVen und 160 Mio. auf dem Weg der Kostenerstattung bezahlt wurden. Die 386 Mio. Euro im Jahr 1999 stellten keinen begrenzten Topf dar, sondern bildeten nur einen Teil jener 724 Mio. Euro, die den KVen für Psychotherapie zur Verfügung standen. Denn der Gesetzgeber hatte für 1999 das Honorar von 1998 plus einen Aufschlag von 40% auf den Kostenerstattungsanteil vorgesehen. So gesehen beträgt das Wachstum des Honorarvolumens für Psychotherapie von 1999 bis 2006 nur 24,86% oder - auf die Ausgangsgröße bezogen - linear pro Jahr 3,55%. Jedoch der Zuwachs der ambulanten Gesamtausgaben in der KBV  betrug im genannten Zeitraum auch schon 17,97 %. Die KVen haben infolge ihrer 'honorartechnisch geschickten' Zulassungspolitik das für Psychotherapie zur Verfügung stehende Honorarvolumen bis 2003 überhaupt nicht ausschöpfen müssen! Als Dank dafür haben die KBV und die KVen so gut wie nichts gegen das offensichtlich inadäquate laute Wehklagen der Ärzteschaft über die Therapeutenflut und ihre enormen Kosten unternommen.

Ach ja, dann kann auch die Behauptung, dass das Honorar jedes Psychologischen Psychotherapeuten von 1999 bis 2006 durchschnittlich um 68% gestiegen sei, ebenfalls nicht stimmen [2]. Bei der (vorgeblich) enormen Steigerung muss man nämlich beachten, dass die Durchschnittshonorare in 1999 - und auch noch in 2000 - nicht aus einem vollen Arbeitsjahr für alle Kollegen berechnet worden sind. Wie erwähnt, wurden viele erst im Laufe des Jahres zugelassen. Wenn man das Jahr 2000 nimmt, wie Kollege Best vorschlägt,  dann stieg das durchschnittliche Honorar von 46.892 € um 33% auf 62.370 €. Für Nordbaden beispielsweise, wofür mir die Zahlen im Detail vorliegen (Palm, 2006), lässt sich zeigen, dass die Honorare von 46.500 € im Jahr 2000 um 33,8% auf 62.233 € im Jahr 2006 stiegen. Nehme ich allerdings zum Vergleich das Jahr 2001, in dem das Durchschnittshonorar 54.750 € war, so beträgt das Wachstum lediglich 13,6%. Hingegen wuchsen die Honorare in Nordbaden von 2000 auf 2001 um 17,7%, die Zahl der zugelassenen Psychotherapeuten noch um 5,9% - sie muss im Vorjahr größer gewesen sein. Daraus folgt, dass die Vorstellung, es habe ein kontinuierliches Wachstum der Psychotherapeutenhonorare gegeben, eine Luftblase ist. Die nachrechenbaren Steigerungen fanden vermutlich überwiegend von 1999 bis 2002 statt und beruhten auf der Zunahme der Praxen und einer Leistungsausweitung in den Praxen. In welchen Praxen? Etwa in allen? Das könnte man vermuten bei einer Steigerung der durchschnittlich abgerechneten Punktzahlen von 1.153.700 im Jahr 2000 um 21,4% auf 1.400.584 im Jahr 2006 (Best, 2008). Berücksichtigt man indes den 45 Punkte betragenden Punktwertezuwachs pro Sitzung plus 50 Punkte für die Konsultationsziffer, so klettert die Zahl der Sitzungen nur noch um 14% bis 15% nach oben. Außerdem gab es auch für andere Leistungen mehr Punkte, beispielsweise hat sich die Ordinationsziffer verdreifacht. Im Bundesdurchschnitt hat pro Praxis ein Zuwachs an abgerechneten Sitzungen um knapp 15% stattgefunden. Dann gilt, dass die durchschnittliche wöchentliche Sitzungszahl 2006 im Vergleich mit dem Jahr 2000 bundesweit um zwei bis drei Sitzungen höher lag. Drei Sitzungen mehr, sind mehr als drei Sitzungen - das weiß jeder Niedergelassene recht gut. Dazu kommen nämlich Verwaltungs- und Dokumentationsarbeiten, die so gut wie nicht bezahlt werden und Probesitzungen, für die es von einigen KVen ein lächerlich kümmerliches Honorar gegeben hat und zu denen ca. ein Drittel der Angemeldeten, die so dringend eine Therapie brauchen, nicht erscheinen. Da hat doch jüngst das BSG (6. Senat am 28.5.08) ein Urteil erlassen, aus dem hervorgeht, dass die Probesitzungen mindestens mit einem Punktwert von 2,56 Cent honoriert werden müssen, also mindestens 44,92 € wert sind (bei derzeit 1755 Punkten pro Sitzung). Nach Ansicht des Gerichts sind also unsere Probesitzungen weniger wert als das Schreiben einer gutachterlichen Stellungnahme für das Sozialgericht, für die es in Baden immerhin noch 60.- € pro Stunde gibt. Denn für Letzteres braucht man nur den Diplom-Titel und keine zusätzliche, langwierige und teure Psychotherapieausbildung.

Was den kommenden EBM betrifft, der im Jahr 2009 alle zu erbringenden Leistungen in Euro auflisten soll, so geht die Bundesregierung davon aus, dass der Bewertungsausschuss der KBV die mit Wirkung zum 1. Januar 2009 zu treffenden Beschlüsse, die auch eine angemessene Vergütung je Zeiteinheit zu gewährleisten haben, in rechtlich zulässiger Weise umsetzen wird. Klar ist mittlerweile soviel: Anfang 2009 werden die unterschiedlichen Honorare in den Bundesländern einander angeglichen, was man als Tribut an die Forderung nach Honorargerechtigkeit sehen kann, mit der wir die BSG-Prozesse führten. Die KollegInnen aus den ärmeren Bundesländern werden dann mehr Geld erhalten, die aus den reicheren jedoch weniger. Ende August 2008, als dieses Papier verfasst worden ist, hat die KBV einen Honorarzuschuss von 2,5 Milliarden für die niedergelassenen Ärzte durchgesetzt (Deutschlandfunk, 29.8.2008).
Die Kassen haben diesen Betrag umgehend als zu hoch beklagt.  Dieses Plus von ca. 10% - die gesamten Honorarausgaben betrugen im Jahr 2006 im Bundesgebiet 25,6 Milliarden € (KBV, 2007) - wird sich bei uns TherapeutInnen auch bemerkbar machen, dazu beitragen, unsere bisherigen Honorare zu stabilisieren. Die letzte Eilmeldung per E-Mail, die in dieses Papier noch aufgenommen werden konnte, lautet: Die genehmigungspflichtige Psychotherapie erbringt ab 1.1.2009 bundesweit 79,50 €; alle Psychotherapeuten haben endlich bundesweit das gleiche Honorar. Je geringer bisher das Honorar war, umso größer der Zuwachs. Je höher bisher das Honorar war, umso geringer der Zuwachs. Das bedeutet regional Steigerungsraten von mehr als 20%.


[1] Mein ausdrücklicher Dank geht an Marianne Funk für ihre Beratung und die Recherche vieler Daten.

[2] Nehme ich sie dennoch für einen Moment ernst, kann ich wie folgt zurückrechnen: 38.673 €  sind 168%, demnach hatten wir 23.019 € Einkommen im Jahr 1999, mithin 2.300 € im Monat von den KVen. Davon bezahlten wir als kleine Selbstständige unsere Krankenversicherungen (ca. 400.- bis 600.- €), die Rücklagen für eine bescheidene Alterssicherung (ca. 700.- bis 1000.- €), einige Versicherungen, die uns PsychotherapeutInnen eigentümlichen Fortbildungsbemühungen (ohne Pharmasponsoring) u. a. Nach dieser Rechnung blieb kaum etwas übrig für die Miete der Privatwohnung, die Familie und das tägliche Leben. Anders gesagt: das Geld fürs Leben hätte aus den uns vielfach nachgesagten enormen Einnahmen durch Privatpatienten kommen müssen, deren Existenz jedoch nur ein Mythos (d.h. eine Erzählung) ist.


Literatur:

Best, D. (2008). Kaum Zuwächse je Zeiteinheit. Deutsches Ärzteblatt PP 8/2008.

Bundesregierung (2008). Antwort auf die Anfrage von Bündnis 90/ Die Grünen zur Vergütung psychotherapeutischer Leistungen, http://dip21.bundestag.de/dip21/btd/16/092/1609271.pdf

Dikomey, H. (2008). Praxisbericht Psychotherapie: Arbeitsbelastung und Honorargerechtigkeit, www.psychotherapie-berufspolitik.de

Fraktion Bündnis 90/Die Grünen (2008). Kleine Anfrage zur Vergütung psychotherapeutischer Leistungen, http://dip21.bundestag.de/dip21/btd/16/091/1609170.pdf

Funk, M. (2005). Stattliche Pfründe? Die Illusion der Niedergelassenen über ihre Leistungschancen außerhalb der GKV, Verhaltenstherapie & Psychosoziale Praxis 3/2005.

Funk, M., Lemisz, W. & Palm, W. (2005). Sind wir eine Gruppe von Faulenzern? Verhaltenstherapie & Psychosoziale Praxis 2/2005.

Johnson, L. & Sattler D. (2005). Studie zur Berufssituation von Ärzten. Berichtsband, erstellt im Auftrag der Kassenärztlichen Vereinigung Schleswig-Holstein.

KBV Kassenärztliche Bundesvereinigung (2007). Grunddaten,http://daris.kbv.de

Lemisz, W. (2008). Gleiches Honorar für gleichen Einsatz, www.psychotherapie-berufspolitik.de

Palm, W. (2005). Honorargerechtigkeit? - Ach was! Verhaltenstherapie & Psychosoziale Praxis 4/2005.

Palm, W. (2006). Verteilungen von Einkommen und wöchentlichen Arbeitszeiten der Allgemeinärzte / praktischen Ärzte und Psychotherapeuten, www.psyinfo.w-palm.de


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