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Neuroleptika und Mortalität [I]

Antwort von Volkmar Aderhold auf den Beitrag von Johann Kebbel: „Neuroleptika und Mortalität – Anlass zur Beunruhigung nur bedingt gegeben?“ (abgedruckt in VPP 2/2008, S. 349)


Vorab: Persönlich verbindet mich mit Johann Kebbel sehr viel Wertschätzung und Respekt, nicht zuletzt aus langjähriger gemeinsamer Arbeit unter ihm. Trotzdem oder gerade deshalb habe ich mich entschlossen, auf einige Kritikpunkte in seinem Kommentar zu meinem Artikel über „Mortalität durch Neuroleptika“ (VPP 4/2007) einzugehen, weil es mir für die Problematik doch wichtig erscheint.
Johann Kebbel zitiert aus dem „Report“ der National Association of State Mental Health Program Directors (NASMHPD) der USA von Oktober 2006, dass bei der erhöhten Morbidität und Mortalität von Menschen mit schweren psychischen Störungen „psychotrope Medikamente, wenn nicht vorsichtig verordnet, Polypharmazie nicht so weit wie möglich vermieden und mögliche Nebenwirkungen nicht beachtet werden, eine erhebliche Rolle“ spielen. Im nächsten Satz jedoch urteilen die „Report“-Autoren, dass „ein Anlass zur Beunruhigung nur bedingt gegeben sei“. Heißt das also, psychotrope Medikamente werden im Versorgungsalltag vorsichtig verordnet, Polypharmazie so weit wie möglich vermieden und mögliche Nebenwirkungen werden konsequent beachtet? Ist das so? Und wenn es nicht so ist, muss man dann nicht sehr beunruhigt sein, wenn etwas eine „erhebliche Rolle“ bei der Entstehung von Mortalität spielt?
Kebbel zitiert zwei Studien, in denen sich unter Polypharmazie keine zusätzlich erhöhte Mortalität fand. Erstens mit der Studie von Morgan et al. 2003: einer prospektiven Studie an 72 überwiegend jüngeren ambulanten Patienten über 7,5 Jahre mit Polypharmazie von Typika (überwiegend 2 Neuroleptika) in 27 Prozent der Fälle. Ich denke, eine Studie mit so kurzer Laufzeit ist für diese Problemstellung nicht geeignet, insbesondere wenn vorwiegend jungen Patienten eingeschlossen werden.
Und zweitens mit der Studie von Montout et al. 2002: einer prospektiven Studie über 4 Jahre an 3325 Patienten im Durchschnittsalter von 39 Jahren bei Beginn, 87 Prozent Typika, 51 Prozent Polypharmazie (2 und mehr Neuroleptika), zirka 4 Prozent ohne Neuroleptika in dem Zeitraum. Zum Endzeitpunkt haben 13 Prozent Adipositas, 3 Prozent Diabetes, Todesrate insgesamt 5,7 Prozent. Die Haupttodesursache war dabei Suizid, nur unter Atypika fand sich eine erhöhte Mortalitätsrate. Polypharmazie korrelierte nicht mit erhöhter Mortalität. Ich denke, wenn die Haupttodesursache Suizid ist, der jedoch insgesamt nur 10 bis 14 Prozent der Todesursachen ausmacht, muss man auch hier von einer zu kurzen Laufzeit der Studie ausgehen. Deshalb ergeben sich meines Erachtens auch keine Effekte durch Polypharmazie, und es findet sich deshalb auch in keiner Substanzklasse der Neuroleptika eine erhöhte kardiovaskulär bedingte Todesrate. Dieser Befund widerspricht ebenfalls allen größeren epidemiologischen Studien.
Es existieren mindestens vier weitere Studien über die in meinem Artikel bereits zitierten hinaus, die die Gefahr von Kombinationsbehandlungen aufzeigen, weil unter ihnen vermehrt metabolische Syndrome und Diabetes auftreten.1
Weitere Studien zur Mortalität zu fordern – wie dies J. Kebbel tut - ist sicher gerechtfertigt. Aber was geschieht bis dahin? In der Medizin gilt nicht das Prinzip der unumstößlichen Wahrheit, sondern desnihil nocere= schade nicht.
Wenn der dringende Verdacht besteht, dass Patienten an einer Behandlung zu Schaden kommen oder an ihr sterben, muss das medizinische System meines Erachtens reagieren.
Es gibt gegenwärtig mindestens 15 Studien, die eine erhöhte Mortalität unter der Behandlung mit Neuroleptika feststellen.2
Über die statistische Korrelation hinaus gibt es auch Kenntnis über die meisten Mechanismen der Mortalität fördernden Effekte der Neuroleptka: plötzlicher Herztod, metabolisches Syndrom (gekennzeichnet durch HDL-Erniedrigung, Hypertonus, Triglyceriderhöhung, abdominelleGewichtszunahme, erhöhten Nüchtern-Blutzucker, Diabetes) mit statistisch quantifizierbaren Effekten auf vaskuläre Erkrankungen und Frühsterblichkeit. Hinzu kommen Ketoazidose, pulmonale Embolien, Asthma, Ileus, laryngeale Spasmen, Kardiomyopathie, Myokarditis bei Clozapin. Die Feststellung der deutschen +Arzneimittelkommission^, das sich unter den 15 häufigsten im Zusammenhang mit Todesfällen genannten Medikamenten drei Neuroleptika (Clozapin, Risperidon, Olanzapin) und ein Antidepressivum (Paroxetin) finden, hat J. Kebbel selbst erwähnt.
Er schreibt weiter: „Den Einsatz der Atypika … zu hinterfragen … ist völlig legitim; … ihn aber zu skandalisieren, halte ich für nicht angemessen. Skandal sind eher deren hohe Kosten, die mangelnde Berücksichtigung somatischer Aspekte in der Diagnostik und Behandlung psychisch Kranker und nicht fachgerechte Verordnungsweisen.“
Aber genau das habe ich geschrieben und dann geschlussfolgert: „… dass der gegenwärtige Stand der Neuroleptikabehandlung ein für viele Patienten fataler Skandal ist und dass in einer ökonomisch und damit auch wissenschaftlich unabhängigen Psychiatrie ein solcher Skandal nicht passiert wäre.“
Ich skandalisiere nicht die Atypika als Substanzklasse, sondern schlechte Pharmakotherapie, zu hohe Dosierungen, ungerechtfertigte Kombinationen, keine effektive Kontrolle schädigender Nebenwirkungen und den Mangel an Behandlungsmodellen, durch die zirka 40 Prozent der schizophren diagnostizierten Patienten auf Dauer ohne Neuroleptika behandelt werden könnten; bezüglich der Atypika die verzögerte Erforschung und Publikation ihrer schädigenden Effekte, u.a. durch Zurückhaltung der Daten zu Diabetes unter Olanzapin durch das Pharmaunternehmen Lillyund die meines Erachtens als systematisch zu bezeichnende Blindheit von Forschungsgruppen, die dies früher hätten merken und ernst nehmen müssen. Wenn dies nicht so ist bzw. war, wäre es ein Grund mehr, der Pharmaindustrie die Forschung aus der Hand zu nehmen. Denn dann wäre das System auch in Zukunft nicht ausreichend transparent und kontrollierbar, und den Wissenschaftlern könnten allein durch die Entscheidung der Pharmaindustrie wichtige Daten jahrelang vorenthalten werden. Skandalös ist meines Erachtens auch, dass Atypika - durch industrieabhängige Studien und Verzögerung unabhängiger Studien – so lange als deutlich überlegen dargestellt werden konnten.
Im Übrigen erwähnt J. Kebbel auch selbst die Aussage von Saha et al. 2007, die „durch die Einführung der Antipsychotika der zweiten Generation ein weiteres Ansteigen der SMR [Standardmortalitätsrate] in den nächsten Dekaden“ befürchten. Also doch ein zukünftiger Skandal?
Im scheinbaren Gegensatz dazu zitiert er am Ende die Studie von Osborne et al. 2007, die keinen Zusammenhang zwischen Atypika und erhöhter Mortalität für koronare Herzerkrankungen feststellen konnten. Unzitiert bleibt jedoch die Einschätzung der Autoren selbst: “No increased risk of CHD death due to atypical agents was observed, perhaps because of limited length of exposure by 2002” (Es wurde kein erhöhtes Risiko für koronare Herzerkrankungen aufgrund von Atypika beobachtet, vielleicht wegen der begrenzten Expositionsdauer bis 2002 – Übers. V.A.). Metabolische Syndrome brauchen in der Regel Jahre, bis sie zu vaskulären Erkrankungen führen, an denen die Betroffenen dann erst mit weiterer Verzögerung versterben können. Deshalb kann man nach wenigen Jahren nicht die Mortalität, sondern nur die Rate des Auftretens bzw. der Zunahme eines metabolischen Syndroms als Maß für die Schädigung nehmen. Unerwähnt bleibt auch das in dieser Studie belegte um das 3,2-Fache erhöhte Risiko für Tod durch koronare Herzerkrankungen unter der Behandlung mit Neuroleptika bei den 18- bis 49-Jährigen, und dies deutlich dosisabhängig.
Als begleitend sinnvoll für Reduktions- und Absetzversuche erwähnte ich neben unterschiedlichen Psychotherapieformen auch Traditionelle Chinesische Medizin (TCM), Homöopathie, Entspannungstechniken und Tai-Chi, was J. Kebbel für potenziell „unwissenschaftlich“ hält. Bezüglich der TCM beziehe ich mich auf eine Cochrane-Metaanalyse von Rathbone et al. 20053, die nach Auswertung diesbezüglicher randomisierter Studien die Zusatzmedikation von Kräutermedizin der TCM (nicht Akupunktur) zu Neuroleptika in der akuten und längerfristigen Behandlung für sinnvoll erachten. Die einzige Studie, die über 20 Tage TCM ohne Neuroleptikum mit einer Kontrollgruppe unter Chlorpromazin vergleicht, findet hierbei zwar ein signifikant schlechteres Ergebnis in der TCM-Gruppe. Die Kürze der Studie und die mangelnde Berücksichtigung der Heterogenität der Schizophrenie bringt mich jedoch zu der Annahme, dass TCM für einen Teil der Betroffenen auch eine sinnvolle Monotherapie sein könnte. Dass dies der weiteren Beforschung bedarf, schreibe ich ebenfalls, was auch Rathbone et al. ebenso für notwendig erachten. Entspannungstechniken und Tai-Chi entnehme ich den Erfahrungen aus der Recovery-Bewegung und kenne selbst einzelne Betroffene, die unter anderem mit diesen Mitteln ein tägliches inneres Gleichgewicht erhalten oder wiedererlangen können; Homöopathie aus vereinzelten persönlichen und professionellen Erfahrungen. Ich beabsichtigte, mit dieser Aufzählung auch die Unabgeschlossenheit der klinischen Erfahrung und wissenschaftlichen Forschung in diesem Feld deutlich machen. Dass wir zu diesen Aspekten über ausreichend gesichertes Wissen verfügen, kann man wohl nicht vermuten.

Dr. Volkmar Aderhold ist Facharzt für Psychiatrie, Psychotherapie, Psychotherapeutische Medizin und ist Mitarbeiter am Institut für Sozialpsychiatrie der Universität Greifswald.
E-Mail: v.aderhold(at)gmx(dot)deodervolkmar.aderhold(at)uni-greifswald(dot)de

Anmerkungen:

[1] Correll, C.U., et al. (2007): Does antipsychotic polypharmacy increase the risk for metabolic syndrome? In: Schizophr Res. 89 (1-3), S. 91-100. / Tirupati, S.; Chua, L.E. (2007): Obesity and metabolic syndrome in a psychiatric rehabilitation service. In: Aust N Z J Psychiatry. 41 (7), S. 606-610. / Citrome, L., et al. (2004): Relationship between antipsychotic medication treatment and new cases of diabetes among psychiatric inpatients. In: Psychiatr Serv. 55 (9), S. 1006-1013. / Honer, W.G., et al.: Clozapine and Risperidone Enhancement (CARE) Study Group. (2006): Clozapine alone versus clozapine and risperidone with refractory schizophrenia. In: N Engl J Med. 354 (5), S. 472-482. 
[2] Liste ist auf Anfrage über die Redaktion zu beziehen.
[3] Rathbone, J., et al. (2005): Chinese herbal medicine for schizophrenia. In: Cochrane Database Syst Rev. 2005 Oct 19; (4): CD003444./Rathbone, J., et al. (2007): Chinese herbal medicine for schizophrenia: cochrane systematic review of randomised trials. In: Br J Psychiatry. 2007 May; 190, S. 379-384.


[I] Quelle: „soziale psychiatrie“, Ausgabe 3/2008; der Nachdruck erfolgt mit freundlicher Genehmigung der Redaktion und des Autors


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