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Privates Kapital und staatliche Steuerung [1]

Symposium zum 65. Geburtstag von Friedrich Wilhelm Schwartz


Experten, Sachverständige, Gutachter und Professoren gibt es wie Sand am Meer. Wenn man hier nach einem Maßstab sucht, hat ihn Professor Friedrich Wilhelm Schwartz gesetzt. Wie kaum ein anderer Wissenschaftler hat er im letzten Vierteljahrhundert die gesundheitspolitische Diskussion beeinflusst. Als Epidemiologe und Sozialmediziner hat er stets von der Seite der Versorgungsprozesse her argumentiert und daraus den politischen Gestaltungsanspruch abgeleitet.

Schon in den siebziger Jahren des vergangenen Jahrhunderts hat er sich als erster Geschäftsführer des Zentralinstituts für die kassenärztliche Versorgung (ZI), das bis heute von den Kassenärztlichen Vereinigungen getragen wird, mit Themen der Prävention, der EDV in der Praxis und der Weiterbildung und Kooperation der niedergelassenen Ärzte beschäftigt. Durch seinen Wechsel an die Medizinische Hochschule Hannover (MHH) hat er zu Beginn der achtziger Jahre bewiesen, dass die langjährige Arbeit für eine interessengebundene Institution den Übergang in die "neutrale" Wissenschaft nicht behindert, sondern sogar befruchten kann. Als langjähriges Mitglied - zeitweise auch Vorsitzender - des Sachverständigenrates der Konzertierten Aktion im Gesundheitswesen, wie der Rat damals noch hieß, hat er das ganze Spektrum der Versorgungs-, Finanzierungs- und Effizienzprobleme im Gesundheitswesen bearbeitet und dabei immer auch den Blick auf die internationalen Forschungsergebnisse zur Epidemiologie, Sozialmedizin und Gesundheitssystemforschung gerichtet. Nicht zu vergessen, auch seine maßgebliche Rolle beim Aufbau der Gesundheitsberichterstattungdes Bundes zu Beginn der 90er Jahre.

Eine seiner wichtigsten Leistungen besteht in der inspirierenden Rolle beim Aufbau des Public Health Studienganges an der MHH, ebenfalls in den 90er Jahren. Und beim Ausbau seines Instituts mit neuen Aufträgen, Projekten und Gutachten zu einer Einrichtung, die von den Medizinerkollegen jahrelang beneidet wurde, weil da einer, der "nicht am Menschen arbeitet" bzw. "nicht im Blut wühlt", den ersten Platz im Drittmittel-Ranking der Professoren einer Medizinischen Hochschule innehatte. Schwartz hat dabei mehr durch intellektuellen Charme begeistert, als systematisch Schulenbildung zu betreiben. Trotzdem oder auch gerade deshalb hat er eine ganze Generation von Sozialmedizinern und Gesundheitswissenschaftlern beeinflusst und viele davon geprägt.

Zum 65. Geburtstag von Schwartz hatte die MHH im Rahmen der Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Sozialmedizin und Prävention zu einem Symposium eingeladen. Der Titel "Privates Kapital und staatliche Steuerung im Gesundheitswesen" erlaubte eine breite Beteiligung von Wissenschaftlern und Verbandsakteuren aus all den Themenfeldern, zu denen Schwartz gearbeitet hat. Auslöser für die Themenformulierung war sicher auch die aktuelle Feststellung, dass Deutschland mit einem Wert von über 30 Prozent den höchsten Anteil privater Krankenhäuser in Europa aufweist. Derartige Entwicklungen werden naturgemäß als Herausforderung auch für die MHH verstanden.
Der Innovationsexperte des Karlsruher Fraunhofer-Instituts für System- und Innovationsforschung,Bernhard Bührlen, stellte dazu einleitend fest, "DasGesundheitswesen und der Staat verlangen mehr privates Engagement." Und er prognostizierte: "Indem der Staat sich vom Steuerer zum 'Ermöglicher' von Innovationen wandelt, gewinnt privates Kapital weiter an Bedeutung." Diese Position verstärkte Professor Matthias Schönermark von der MHH, der die Dynamik des Zweiten Gesundheitsmarktes betonte und forderte, auch der erste Gesundheitsmarkt brauche die Öffnung für privates Kapital. Administrierte Preise - und dazu gehöre auch der demnächst durch Rechtsverordnung der Bundesregierung zu fixierende allgemeine Beitragssatz - behinderten grundsätzlich Innovationen im Gesundheitswesen. Der Staat solle daher Wettbewerbshemmnisse beseitigen und mehr Markt zulassen.

Dieser entschieden liberalen Position trat der Referatsleiter für die Hochschulmedizin im Niedersächsischen Ministerium für Wissenschaft und Kultur,Frank-Thomas Hett, entgegen. In Niedersachsen halte man an der Einheit von Forschung, Lehre und Versorgung fest, was auch vor Einbrüchen privaten Kapitals in die Uniklinken (wie in Marburg-Gießen) schütze. Staatliche Verantwortung heiße für ihn, "dass der Staat andere Erträge zu erwirtschaften hat als Private." Zum Beispiel müsse man "sicherstellen, dass in den Hochschulkliniken die Behandlungen durchgeführt werden, die sonst keiner macht." Und die Lehre müsse etwa auch zur Bekämpfung des Hausärztemangels beitragen. Demgegenüber vertrat Professor Reinhard Busse von der Technischen Universität Berlin eine Mittelposition. Die Internationale Evidenz lege Vorsicht bei mehr privater Finanzierung nahe. Die Schlussforderung sei: "Mehr privates Kapital erfordert nicht weniger, sondern mehr staatliche Regulierung", und für gute Regulierung brauche man valide Daten und die Verpflichtung der Beteiligten zu mehr Transparenz.

Für den Sektor der Krankenversicherung zelebriertenJohannes Vöcking, Vorstandsvorsitzender der Barmer Ersatzkasse, und Volker Leienbach vom PKV-Verband noch einmal die bekannten Kontroversen um das GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz (GKV-WSG). Vöcking leitete noch einmal her, warum die soziale Krankenversicherung eine Pflichtversicherung sein müsse und ein Risikostrukturausgleich zwischen den im Wettbewerb stehenden Kassen erforderlich sei. Die Wettbewerbsmöglichkeiten der Kassen seien durch das GKV-WSG jedoch im Großen und Ganzen nurformalgestärkt worden. Die Selektivverträge mit Ärztegruppen nach § 73c SGB V brächten nur wenige Möglichkeiten, ein Einsparerfolg sei dabei höchst fraglich. Die im GKV-Organisationsweiterentwicklungsgesetz vorgesehenen, die Kassen weiter einengenden Bindungen bei Hausarztverträgen entmachteten die Kassen in diesem Bereich vollkommen. Selektivverträge im Krankenhausbereich betrachte er derzeit nicht als wünschenswert.

Eher hoffnungsvoll sieht Vöcking dagegen die Entwicklung der Medizinischen Versorgungszentren (MVZ), für die allerdings noch das Problem der Budgetbereinigung gelöst werden müsse. Die privaten Gewinnerwartungen im Gesundheitswesen seien besonders ausgeprägt. Daher gelte es, immer wieder den Aspekt der sozialen Verantwortung und des sozialen Ausgleichs gegen die individuellen Profitinteressen durchzusetzen. Leienbach stellte dem entgegen, nur die PKV entspreche überhaupt dem Versicherungsgedanken. Dass die PKV im Rahmen der Diskussion um das GKV-WSG über Monate im Zentrum der Auseinandersetzungen gestanden habe, zeige vor allem, dass es hier um ein "Symbolthema für die Frage geht, ob diese Gesellschaft auf mehr Gleichheit zuläuft oder nicht." Obwohl das Marktpotential der PKV durch die letzte Reform eingeschränkt worden sei, sähen die PKV-Unternehmen doch große Zukunftschancen für sich. Denn auf die Dauer könne die Politik sich nicht gegen die Bedürfnisse der Mehrheit der Bevölkerung stellen, die auf Differenzierung und Wahlmöglichkeiten gerichtet seien.

Weniger kontrovers referierten dann, speziell zu den Perspektiven des Krankenhaussektors,Axel Paeger, Vorstandsvorsitzender der privaten AMEOS Spitalgesellschaft, Zürich, und Professor Peter Scriba, Vorsitzender des wissenschaftlichen Beirats der Bundesärztekammer. Die AMEOS-Gruppe betreibt seit einigen Jahren die früheren "Landeskrankenhäuser" in Schleswig-Holstein, Mecklenburg-Vorpommern, Bremen, Niedersachsen und Sachsen-Anhalt. Das sei der Beweis, dass man auch mit "Psychiatrie" Gewinne machen könne. Auf die Frage, ob die damit gewonnene Monopolstellung des privaten Betreibers nicht wettbewerbswidrig sei, erklärte Paeger in frappanter Offenheit, bei der damaligen Entscheidung sei man einfach schneller gewesen als die Kartellbehörden, die gar nicht realisiert hätten, um welche besondere Sorte Krankenhäuser es bei den damaligen Käufen gegangen sei. Auch Scriba betonte, dass private Betreiber von Krankenhäusern deutliche Vorteile in der betriebswirtschaftlichen Führung hätten und weniger durch politische Einflüsse behindert würden. Der Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen – wie er heute heißt - habe in seinem letzten Gutachten aus dem Jahr 2007 erklärt, auch die Privatisierung von Uni-Kliniken solle man durchaus probieren, aber die Entwicklung werde insgesamt begrenzt bleiben. Auch die öffentlichen Krankenhäuser würden durch den Wettbewerbsdruck zunehmend effizienter geführt, dadurch werde der Vorsprung der Privaten allmählich geringer.

Schließlich gab Rainer Hess als Vorsitzender des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) noch einen Überblick über die Anforderungen des G-BA an die Bewertung von Innovationen (hinter denen ja das private Kapital stehe). Nach einer Erläuterung der Normsetzungsgrundlagen des G-BA - §§ 92, 135 und 137c SGB V - explizierte Hess noch einmal die bekannten Formeln "Erlaubnis mit Verbotsvorbehalt" für Innovationen im Krankenhausbereich und "Verbot mit Erlaubnisvorbehalt" für den ambulanten Bereich. Dabei beklagte er die generell schlechte Studienlage, auch zu den Arzneimitteln und Behand­lungsverfahren, die schon seit längerer Zeit praktisch etabliert seien.
In Zukunft brauche man eine Zusammenführung der sektorbezogenen Bewertungsverfahren durch eine sektorübergreifende Innovationsregelung. Dabei sollte der G-BA die Möglichkeit erhalten, mit eigenen Mitteln Studien durchzuführen und Verfahren beforschen zu lassen. Auch der Idee, dass die Krankenkassenein Budget für Innovationsförderung erhalten sollten, stand Hess mit Sympathie gegenüber. Es müsse nur sichergestellt werden, dass es dafür eine verpflichtende undunabhängige Evaluation gebe.

Wie das Symposium zeigte, gibt es auch jenseits des Berliner Parketts Ereignisse, bei denen sich die gesundheitspolitische Argumentation verdichtet. Trotzdem bedauerten mehrere Redner, dass sich Friedrich Wilhelm Schwartz in der letzten Zeit in Berlin so rar gemacht habe und gaben der Hoffnung Ausdruck, er sei dort künftig wieder öfter zu hören. Dies wäre in der Tat durchaus wünschenswert.


[1] Nachdruck mit freundlicher Genehmigung von „gid“ (Gesundheitspolitischer Informationsdienst); Erstabdruck in Ausgabe Nr. 29 vom 24.9.2008 


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