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Interview der DGVT mit Prof. Dr. Jürgen Wasem zur Honorar- und Gesundheitsreform

Prof. Dr. Jürgen Wasem ist Inhaber des Stiftungslehrstuhls für Medizinmanagement, FB Wirtschaftswissenschaften, an der Universität Duisburg-Essen sowie „Unparteiischer Vorsitzender“ des Erweiterten Bewertungsausschusses (Gremium der gemeinsamen Selbstverwaltung der Ärzte, Zahnärzte, Psychotherapeuten, Krankenhäuser und Krankenkassen).


Die Fragen wurden von Waltraud Deubert, Kerstin Burgdorf, Katja Kühlmeyer und Heiner Vogel gestellt.

Fragen zum Thema „Honorarreform“

  • Sie werden von der Boulevardpresse als EBM-Pabst bezeichnet, was war Ihre Rolle in den Verhandlungen?

Man muss zunächst einmal sehen, dass beide Seiten (KBV, Kassen) mit einer großen Zahl von Profis, die sich vollberuflich mit der Thematik der ärztlichen Vergütung beschäftigen, antreten. Bei mir ist dies hingegen ein Ehrenamt, dem ich nur begrenzte Zeit widmen kann. Um überhaupt „mithalten“ zu können, habe ich dieses Mal allerdings eine wissenschaftliche Mitarbeiterin, die zum Thema der ärztlichen Vergütung promoviert, gewinnen können, mich bei den Beratungen zu unterstützen. Das war sehr sinnvoll. Sie hat etwa auch wesentlich die Fragen der Vergütung der Psychotherapie, die für mich vorher ziemliches Brachland waren, so aufbereitet, dass ich da verhandlungs- und entscheidungsfähig geworden bin.

  • Zu Ihrer Rolle als Schlichter: Waren es schwierige Verhandlungen?

Der unparteiische Vorsitzende des Erweiterten Bewertungsausschusses wird ja von beiden Seiten gemeinsam berufen und für vier Jahre gewählt. Beide Seiten vertrauen daher darauf, dass er sich um einen fairen Interessenausgleich bemüht. Das eigentlich „Schwierige“ ist für mich, mir selber ein Urteil zu bilden, wo ich diesen fairen Interessenausgleich sehe. Wenn ich dann einen Vorschlag entwickelt habe, von dem ich denke, dass er einen fairen Interessenausgleich realisiert, muss ich für diesen Vorschlag werben. Ich muss mindestens eine der beiden Seiten und eines der beiden weiteren unparteiischen Mitglieder (die jeweils von einer der beiden Seiten vorgeschlagen werden und ihnen nach meiner bisherigen Erfahrung auch relativ nahe stehen) für diese Position gewinnen. Dabei ist nahe liegend: Je weiter mein Vorschlag von den Ausgangspositionen der beiden Seiten weg ist, um so schwerer fällt es ihnen, dem Vorschlag etwas abzugewinnen. Umgekehrt aber gilt: Gerade ein Vorschlag, der einen fairen Interessenausgleich bietet, ist von den Ausgangspositionen beider Seiten logischer Weise weit weg.

  • Welches Ergebnis kam heraus? Wie bewerten Sie das Ergebnis?

Wir haben ja eine größere Zahl von Beschlüssen gefasst – teilweise Ende August und dann noch einmal, zum Teil präzisierend, zum Teil ergänzend, in geringeren Teilen auch korrigierend – Ende Oktober. Das für die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Leistungserbringer wichtigste Ergebnis ist sicher, die Festlegung des Wachstums der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung auf 5,1 % für 2009. Dies bedeutet, dass wir einen großen Spielraum für zusätzlich vergütete Mengen geschaffen haben. Ich erhoffe mir dadurch auch einen Abbau der versteckten Rationierung, die dadurch teilweise eingetreten ist, dass Ärzte nach Ausschöpfung der mit festen Punktwerten vergüteten Leistungsmengen Leistungen nicht mehr erbracht haben. Das zusätzliche Finanzvolumen beläuft sich auf rd. 2,5 Mrd. Euro. Den Erwartungen vieler Ärzte entspricht dies offenbar nicht. Aber man muss auch bedenken, dass die Beitragszahler die Mehrausgaben finanzieren müssen. Ich halte die Entscheidung daher vor diesem Hintergrund keinesfalls für unvertretbar niedrig.
Besonders wichtig ist mir, dass der Erweiterte Bewertungsausschuss einen rechtskonformen Weg gefunden hat, die Honorare der vertragsärztlichen Versorgung in den neuen Bundesländern stärker als im Westen ansteigen zu lassen. Die Honorarangleichung ist damit nach meiner Einschätzung erreicht.

  • Was können Psychotherapeuten vom EBM 2009 erwarten?

Die Leistungen der Psychotherapeuten werden nach dem Beschluss des Erweiterten Bewertungsausschusses künftig bundesweit einheitlich vergütet. Zwar kann es da unter Umständen noch Modifikationen auf der Landesebene geben, ich gehe aber nicht davon aus, dass hier größere Veränderungen vorgenommen werden. Der Erweiterte Bewertungsausschuss ist dabei meinem Vorschlag gefolgt, die Vergütung knapp unterhalb des Niveaus von Westfalen-Lippe anzusiedeln – für die Psychotherapeuten in den meisten KVen bedeutet dies einen spürbaren Anstieg der Vergütungen.
Auch werden – dies hat schon der Gesetzgeber so geregelt – die psychotherapeutischen Leistungen außerhalb der Regelleistungsvolumina vergütet. Hier findet vielmehr eine Mengensteuerung über Zeitkontingente statt.

  • Welche Rolle nehmen PP/KJP in den Verhandlungen ein?

Auf der Seite der Kassenärztlichen Bundesvereinbarung nehmen Vertreter der Psychotherapeuten an den Verhandlungen teil. Ich habe diese Vertreter als kompetent und sachbezogen schätzen gelernt.

  • Wie viel verdienen PP und KJP (nicht ärztliche PT) künftig im Vergleich zu (anderen) Fachärzten/Hausärzten?

Die Rechtsprechung des Bundessozialgerichts hat ja festgelegt, dass ein Psychotherapeut bei voller Auslastung in der Lage sein muss, das Einkommen, das ein Facharzt mit einer durchschnittlich ausgelasteten Praxis erzielt, zu realisieren. Dazu hat es in den einzelnen KVen jeweils spezifische Regelungen geben müssen. Ich denke, mit dem Beschluss des Erweiterten Bewertungsausschusses ist dies nun bundesweit erreicht. Deswegen wird es nach meiner Einschätzung nur noch in spezifischen Situationen erforderlich sein, dass die Psychotherapeuten sich ihre Honorare vor den Sozialgerichten erstreiten müssen.

  • Es werden Alternativen zur KV diskutiert; welche Chance/welche Risiken sehen Sie?

Ich gehöre zu denjenigen Gesundheitsökonomen, die seit längerem dafür eingetreten sind, Selektivverträgen parallel zum System der Kollektivverträge über KVen eine faire Chance zu geben. Der Gesetzgeber hat dies in den letzten Gesundheitsreformen stärker aufgegriffen. Teilweise allerdings kehrt er davon wieder ab – wenn er etwa mit den Änderungen des § 73b SGB durch das GKV-OrgWG nun Kollektivverträge mit den Hausarztverbänden vorschreibt.


Fragen zum Thema „Gesundheitsreform“

  • Sie befürworten eine stärkere wettbewerbliche Ausrichtung der gesetzlichen Krankenversicherung. Was verstehen Sie darunter?

Die Krankenkassen sind heute noch weit überwiegend gezwungen, die Leistungen für ihre Versicherten unter dem Dach von „gemeinsam und einheitlich“ einzukaufen – teilweise agiert auch gar nicht die einzelne Krankenkasse, sondern die Landesverbände oder der GKV-Spitzenverband. Außerdem gilt zumeist der Kontrahierungszwang: Die Leistungserbringer wie auch die Krankenkassen sind zum Vertragsabschluss miteinander verpflichtet, wenn sie im GKV-System tätig sind. Mein Konzept einer stärker wettbewerblichen Ausrichtung der GKV geht davon aus, dass die Krankenkasse – untereinander im Wettbewerb stehend – Versorgungsleistungen für ihre Versicherten bei den Leistungserbringern durch Versorgungsverträge einkaufen, die keinem Kontrahierungszwang unterliegen. In diesem System – um einen häufig gehörten Einwand anzusprechen – muss eine Letztverantwortung des Staates gegeben bleiben für die Sicherstellung der Versorgung. Dazu sind umsetzbare Modelle entwickelt worden.
Demgegenüber bin ich deutlich skeptischer, ob sich der Wettbewerb der Krankenkassen auch auf den Leistungsumfang beziehen sollte. Denn hier besteht ein Spannungsverhältnis zum Solidarprinzip der GKV.

  • Durch welche Maßnahmen könnten Beitragsanhebungen verhindert werden? Sind alle Sparmöglichkeiten im Gesundheitssystem ausgeschöpft?

Nach meiner Einschätzung gibt es sowohl innerhalb der Gesundheitseinrichtungen als auch in der Zusammenarbeit zwischen den unterschiedlichen Bereichen noch Wirtschaftlichkeitsreserven. So haben in der Krankenhausversorgung erst relativ wenige Krankenhäuser durch die Einführung „klinischer Pfade“ die Möglichkeiten zur Effizienzverbesserung genutzt.
Gleichwohl werden wir wegen der Interaktion von Alterung und medizinischem Fortschritt Beitragsanhebungen nicht verhindern können, wenn wir nicht in ein System der Rationierung hineinlaufen wollen.

  • Kam die Einführung des Gesundheitsfonds zu früh?

Zunächst einmal: Ich halte den Gesundheitsfonds grundsätzlich für sinnvoll. Weil dies ein eleganter Weg ist, einerseits (über den einheitlichen Beitragssatz für den Beitrag an den Fonds) die von breiten Bevölkerungskreisen getragene solidarische Finanzierung über einkommensabhängige Beiträge zu realisieren, gleichzeitig aber (über einkommensunabhängige kassenspezifische Zusatzbeiträge der Versicherten) adäquate Preissignale im Kassenwettbewerb zu setzen.
Gleichwohl hätte ich eine Verschiebung der Einführung des einheitlichen Beitragssatzes um ein Jahr für sinnvoll gehalten: Sowohl auf der Ausgabenseite (Reform der ärztlichen Vergütung, zusätzliches Geld für die Krankenhäuser) als auch auf der Einnahmenseite (morbiditätsorientierter RSA) bestehen für die Kassen erhebliche Unsicherheiten. Auch ist angesichts der möglichen Auswirkungen der Finanzmarktkrise auf die Realwirtschaft unklar, ob der Fonds die vorgesehenen Ausgaben mit einem Beitragssatz von 15,5 Prozent wird finanzieren können.
Als Problem habe ich übrigens immer angesehen, dass der Fonds mit 100 Prozent Finanzausstattung startet. Denn dies bedeutet umgekehrt, dass die durchschnittliche Zusatzprämie Null ist. Ich habe von Anfang an gesagt, dass dann alle Kassen bei der Einführung um jeden Preis vermeiden wollen, dass sie einen Zusatzbeitrag erheben müssen und deswegen eine rigide Kostendrosselungspolitik betreiben wollen. Genau dies sehen wir jetzt.
Aber der Fonds wird jetzt kommen – und das System der gesetzlichen Krankenversicherung wird deswegen nicht untergehen.

  • Die Private Krankenversicherung wurde nicht in den Gesundheitsfonds einbezogen. Wie sehen Sie die Entwicklung bei den privaten Krankenversicherungen?

Wir haben gegenwärtig ein duales Versicherungssystem, bei dem Teile der Bevölkerung individuell wählen können, ob sie einem System angehören wollen, das einkommensabhängige Beiträge und beitragsfreie Familienversicherung kennt, oder einem System, das risikoabhängige Beiträge für jeden Versicherten kalkuliert. Dies ist nicht sinnvoll – denn die Wahlentscheidungen der Bürger gehen, verständlicherweise, zulasten des GKV-Systems. Ich denke daher, dass die Diskussion über die Einführung eines einheitlichen Versicherungssystems weiter gehen wird. Dies bedeutet nicht das Ende der Vollversicherung in der PKV. Es muss vielmehr darum gehen, einen Rahmen zu schaffen, in dem GKV und PKV miteinander in einen fairen Wettbewerb treten. Der Gesundheitsfonds kann dafür eine geeignete Plattform darstellen.

  • Wie sieht es mit der Möglichkeit aus, in den Gesundheitsfonds notfalls Steuermittel zu schießen, damit die Belastung für die Beitragszahler sinkt?

Um Steuermitteln in das Gesundheitswesen zu stecken, braucht man keinen Gesundheitsfonds – wie man alleine daran sieht, dass der Bundeszuschuss an die GKV bereits seit 2004 besteht, ohne dass wir den Fonds hatten. Ich halte eine Verbreiterung der Finanzbasis der GKV durch Steuermittel für sinnvoll. Allerdings stellt sich die Frage, wie verlässlich der Bund hier als Partner ist – die Erfahrungen von 2004 bis heute stimmen da nicht optimistisch, da die Spielregeln für den Bundeszuschuss in dieser kurzen Zeit bereits mehrfach geändert wurden.

  • Sollte die Anschubfinanzierung zur Integrierten Versorgung verlängert werden?

Es ist fatal, dass die Politik gleichzeitig zur Einführung des Gesundheitsfonds die Anschubfinanzierung für die integrierte Versorgung hat auslaufen lassen. Denn die Kassen kündigen jetzt zahlreiche dieser Verträge auch dann, wenn sie sich bezüglich der Versorgungsziele eigentlich bewährt haben, um auf jeden Fall das Erheben eines Zusatzbeitrages verhindern zu können. Dies war seit Monaten absehbar, die Politik hat dies unverständlicherweise hingenommen.

  • Risikostrukturfinanzausgleich - wie bewerten Sie die jetzige Ausgestaltung des "Morbi-RSA"?

Bekanntlich habe ich vor über 10 Jahren mit einem empirischen Forschungsprojekt zu einer möglichen Morbiditätsorientierung des RSA die Diskussion über diese Weiterentwicklung des RSA angestoßen. Von daher bin ich sehr froh, dass die Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds ab 2009 unter Berücksichtigung der Morbidität der Versicherten erfolgen. Ohne Morbi-RSA hätte Wettbewerb der Kassen um Versorgungsinhalte keine Chancen.
Allerdings birgt die im Rahmen des politischen Kompromisses der Gesundheitsreform vereinbarte Beschränkung des Morbi-RSA auf 50-80 Erkrankungen durchaus Nachteile: Es gibt jetzt nämlich Krankheiten, für die die Krankenkassen aus dem Gesundheitsfonds ausreichend Mittel erhalten, und Krankheiten, bei denen das nicht der Fall ist. Es ist schon jetzt erkennbar, dass die Kassen sich bei den „schlechten“ Erkrankungen schwerer tun, Versorgungsaktivitäten zu planen.

  • Praxisnetze - Welche Perspektiven sehen Sie da?

Die isolierte Einzelpraxis des niedergelassenen Arztes wird sich zunehmend schwer tun. Daher werden Kooperationen weiter an Bedeutung gewinnen. Ich denke, dass hier unterschiedliche Modelle erprobt werden. Dazu gehören Praxisnetze, insbesondere wenn sie sinnvolle betriebswirtschaftliche Funktionen wahrnehmen, aber natürlich auch Medizinische Versorgungszentren. Welchen Stellenwert die unterschiedlichen Kooperationsformen künftig haben werden, ist nach meiner Einschätzung noch nicht absehbar.

  • Sind Hausarztverträge ein Fortschritt für die Patienten?

Zum Nutzen von Hausarztverträgen wissen wir zu wenig, bislang liegen für Deutschland keinerlei Evaluationen vor, die ihren Nutzen belegen würden. Dass bestimmte Formen von Hausarztverträgen nur zusätzliches Geld kosten, ohne Nutzen gestiftet zu haben, konnten wir am Vertrag der Barmer Ersatzkasse sehen. Von daher hatte ich schon 2004 und 2007 überhaupt kein Verständnis dafür, dass die Politik hausarztzentrierte Versorgung obligatorisch gemacht hat. Mit dem GKV-OrgWG hat sie nun auch noch geregelt, dass die Kassen bis Mitte 2009 zwingend Verträge mit den Hausarztverbänden schließen müssen. Dies kann ich mir in erster Linie mit Ideologie und mit politischen Tauschgeschäften erklären, aber nicht wirklich aus der Sache heraus.

  • Wer soll über den Leistungskatalog und den Zugang zu innovativer Medizin entscheiden?

In Deutschland liegt diese Entscheidung ja gegenwärtig beim Gemeinsamen Bundesausschuss. Ich halte das grundsätzlich für sinnvoll. Allerdings würde ich mir eine stärkere Legitimation des G-BA wünschen. So habe ich vor einigen Jahren vorgeschlagen, dass dort auch die gesellschaftlichen Gruppen (Kirchen, Gewerkschaften) vertreten sind – denn bei der Fragen nach dem Zugang zu Innovationen handelt es sich um eine ethisch anspruchsvolle gesellschaftliche Aufgabe. Ich wüsste nicht, was etwa die Vorstände der Deutschen Krankenhausgesellschaft oder der Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigung besonders legitimieren würde, hierüber zu entscheiden.
Wir werden voraussichtlich stärker als in der Vergangenheit Leistungen nicht finanzieren, die zwar einen Zusatznutzen aufweisen, aber bei denen das Kosten-Nutzen-Verhältnis sehr ungünstig ist. Bei den Arzneimitteln ist mit der Einführung der Kosten-Nutzen-Bewertung die Weichenstellung in diese Richtung bereits erfolgt. Es fehlen bislang die Maßstäbe für solche Entscheidungen. Ich hielte es für sinnvoll, dass die Politik hier grundsätzliche Pflöcke einzieht, wie solche Maßstäbe aussehen könnten.

  • Wann erwarten Sie die nächste Gesundheitsreform?

Sie wird sehr wahrscheinlich in 2010 beraten werden und zum Jahresbeginn 2011 in Kraft treten.


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