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Umsteuerung dringend geboten? (Versuch einer) Auseinandersetzung mit der so genannten “Melchinger Studie” zur ambulanten psychiatrischen Versorgung und Zusammenfassung der Debatte im Deutschen Ärzteblatt

Der Beitrag von Heiner Melchinger im Deutschen Ärzteblatt (105; 46, p A2457 – A2460) als Zusammenfassung seiner gleichnamigen Studie bedarf unbedingt einer Gegenrede und gleichzeitig auch einer kritischen Auseinandersetzung.


Siehe hierzu auch im Ärzteblatt veröffentlichter Artikel
Gieseke, Sunna
Ambulante Psychiatrische Versorgung: Angespannte Debatte
Dtsch ärztebl 209; 106(1-2): A-16
POLITIK

www.aerzteblatt.de/v4/archiv/artikel

Melchinger reißt einerseits wichtige Punkte an, andererseits gibt sein Beitrag diesen wichtigen Themen einen Beigeschmack, der bitter bleibt. Seine Ausführungen erschweren eher eine seriöse Beschäftigung mit den unzweifelhaft kritischen Punkten, als diese zu fördern.

Zunächst einmal beschreibt Melchinger Fakten, die all jenen, die sich im Bereich der ambulanten Behandlung von Menschen mit psychischen Problemen bewegen, seit langem bekannt sind. Unstrittig ist, dass Psychiater aufgrund der Abrechnungssystematik pro Patient und Quartal weniger Geld bekommen als PsychotherapeutInnen und ausschließlich psychotherapeutisch tätige Ärzte. Dies ist aus der Systematik des EBM erklärbar und natürlich auch inhaltlich begründbar. Aus dieser Systematik ist es auch unmittelbar abzuleiten, dass ambulant tätige PsychotherapeutInnen weniger PatientInnen betreuen können. Melchinger unterschlägt leider das Faktum, dass Psychiater im Bundesdurchschnitt dennoch ein höheres Einkommen haben, als rein psychotherapeutisch tätige ÄrztInnen und PsychotherapeutInnen [1]. Abgesehen davon stellt sich natürlich die Frage, welche Schlüsse Melchinger aus diesen bekannten Fakten zieht und was könnte sein Ziel bei diesem Beitrag sein?

Als VerhaltenstherapeutInnen fragen wir beharrlich nach dem Ziel eines Vorgehens und stellen gleichzeitig immer auch die Frage, ob das entsprechende Vorgehen geeignet ist, dieses Ziel zu erreichen. Zunächst einmal unterstellen wir Herrn Melchinger, dass es ihm um eine Verbesserung der Versorgung psychisch kranker Menschen geht. Ist sein Vorschlag vom Ansatz her geeignet, die Versorgung der PatientInnen zu verbessern? Wir denken Kollege Melchinger geht am entscheidenden Problem vorbei: Dem Problem, dass es mehr psychisch kranke Menschen gibt, als entsprechend TherapeutInnen zur Verfügung stehen. Wenn nun ein Mangel besteht, dann wird dieser erst einmal nicht dadurch behoben, dass Ressourcen verschoben werden. Spielen wir seinen Vorschlag einmal durch: Die Gelder aus der ambulanten Psychotherapie würden in größerem Maße den Psychiatern zur Verfügung gestellt. Dann könnten sie entweder ihre jetzigen PatientInnen intensiver betreuen und es stellt sich die Frage, was würde mit den bisher in ambulanter Psychotherapie befindlichen PatientInnen passieren? Würden diese dann weniger versorgt (was er indirekt ja fordert, indem er unterstellt, dass diese nicht so dringend Behandlung benötigen, „Für leichter gestörte PatientInnen, die auch noch ein halbes Jahr warten können…“, S A2458). Benötigen all die leicht und mittelgradig depressiven Menschen, die AngstpatientInnen oder die PatientInnen mit einer Borderline-Störung, um nur einige herauszugreifen, nach Meinung von Melchinger keine oder nur eine ausgedünnte Therapie? Sollten die TherapeutInnen für diese Arbeit etwa schlechter bezahlt werden? Womit ist eine solche Stellungnahme (und unserer Meinung nach eine verletzende Abwertung dieser Patienten und deren BehandlerInnen) begründet? Herr Melchinger müsste wissen, dass diese Wartezeit in der Regel aus der Tatsache herrührt, dass keine entsprechenden Therapieplätze zur Verfügung stehen und nicht weil diese PatientInnen sinnvollerweise warten können.

Der Vorwurf, PsychotherapeutInnen behandeln zu wenige PatientInnen, ist natürlich leicht zu entkräften, da bei einer festgelegten Zeiteinheit für eine Behandlungsstunde eben nur eine begrenzte Zahl von PatientInnen pro Tag behandelt werden können, die auch nicht ausweitbar ist. Bleibt also nur die Frequenz und die Stundenzahl pro PatientIn. Dies kann sicherlich wissenschaftlich betrachtet werden, darauf werden wir aber weiter unten noch eingehen. Oft wird PsychotherapeutInnen vorgeworfen nicht die von der KBV angesetzten 36 Therapiesitzungen/pro Woche mit GKV PatientInnen umzusetzen. Die Zahl von 36 Therapiesitzungen pro Woche ist aus mehrfacher Hinsicht unsinnig. Zum einen ist eine fachlich gute und qualitativ hochwertige, sprich verantwortungsvoll am Wohl der PatientInnen orientierte Behandlung nicht mehr möglich, zum anderen führt dies zu einer permanenten Überforderung der TherapeutInnen. Eine 60-Stundenwoche Regelarbeitszeit als Basis für die Berechnung einer Praxis anzusetzen ist arbeitsrechtlich schon sehr fraglich und inhaltlich sicherlich nicht angemessen, wenn es um qualitativ hochwertige Arbeit geht. Auch hierzu gibt es mittlerweile wissenschaftliche Ergebnisse, die diese Ansicht gut untermauern. Wenn diese Erkenntnisse umgesetzt würden, also insgesamt von sinnvollen Vorgaben ausgegangen würde, müssten noch mehr PatientInnen warten, deren Leiden verlängert, die Störung weiter chronifizieren würde, usw.

Wenn wir uns erst einmal Melchingers Sichtweise anschließen und davon ausgehen, dass die Gelder von der ambulanten Psychotherapie zur psychiatrischen Versorgung umverteilt werden könnten, bedeutet dass, dass entweder weniger PatientInnen psychotherapeutisch behandelt werden oder wenn die Zahl gleich bleiben sollte, diese weniger Behandlungsstunden und/oder sie diese in einer geringeren Frequenz bekommen würden. Eine wichtige Frage lautet doch, wären unter diesen Umständen die Qualität und auch die Ergebnisse die sowohl die PatientInnen erhoffen und auch gesundheitspolitisch zu fordern sind, dann noch vorzufinden? Auch hier sollte ein genauerer Blick auf die internationale Therapieforschung geworfen werden, da hier entsprechende Antworten zu finden sind.

Die undifferenzierte Behauptung von Herrn Melchinger, dass diese PatientInnen „leichter gestört“ sind, hat er als einfache Setzung dargestellt, aber nicht mit epidemiologischen Daten belegt. Er hat ebenfalls nicht belegt, dass sich die Störungen durch weniger intensive Behandlungen ähnlich gut verbessern und nicht verschlimmern / chronifizieren und dann wesentlich kostenintensiver sein würden, als dies bei einer frühzeitigen Behandlung der Fall ist. Er vergleicht hier zum wiederholten Male Äpfel mit Birnen und uns stellt sich die Frage, wem dieses standespolitische Gerangel letztendlich dienen soll. Den PatientInnen sicherlich nicht, denn wenn einer Gruppe besser, der anderen schlechter geholfen wird, dann wissen wir nicht wirklich, wo der Gewinn sein soll. Es sei denn, Herr Melchinger unterstellt, dass die Behandlung der in Psychotherapie befindlichen Menschen nicht notwendig sei und durch eine psychiatrische Fremdversorgung ersetzt werden könnte.

Es stellt sich weiterhin die Frage, ob er mutmaßt, dass er mit seinen Ausführungen der Profession als solcher hilfreich unter die Arme greift. Eine Abwertung einer Teilgruppe unserer Profession, nur aufgrund von Geldströmen ohne fachlich inhaltliche Begründung, kann aber der Profession insgesamt ebenso wenig dienen. Eine inhaltliche Position hätte er zumindest mit der wissenschaftlichen Literatur, wie sie immer wieder in entsprechenden Leitlinien repliziert wird, untermauern müssen, aber das tut er leider nicht.

Sicherlich ist es sinnvoll und notwendig, den Einsatz der Ressourcen auch im Bereich der Psychotherapie immer wieder kritisch zu prüfen. Wie bereits weiter oben angeführt, sind die Leitlinien der Versuch, wissenschaftliche Ergebnisse in die alltägliche Versorgung zu überführen. Dabei geht es immer auch um differenzielle Indikation bestimmter Vorgehensweisen. Wenn wir uns aber auf diese Methode einlassen, dann müsste dies auch radikal umgesetzt werden. Was heißt das für unseren Bereich? Es würde bedeuten, dass nicht nur alle Behandlungsansätze bei allen Störungsbildern zur Disposition gestellt werden müssten, sondern auch die Indikationen für stationären Maßnahmen mit erfasst und genauer definiert und operationalisiert werden. Es müsste auch das bisherige Gießkannenprinzip „gleiche Stundenzahl für eigentlich alle Störungsbilder“ in Frage gestellt und kritisch überprüft werden. Genauso wie die Frage erlaubt sein müsste, ob und wann das bisherige psychiatrische Vorgehen wirklich die Methode der Wahl darstellt oder ob nicht mittlerweile andere und bessere Vorgehensweisen zur Verfügung stehen.

Bei genauerer Betrachtung der von Melchinger angerissenen Fragen müssen wir festhalten, dass Kollege Melchinger ein Problem des Gesundheitswesens auf standespolitische Querelen reduziert hat, und versucht, eine Gruppe als die Besseren und die andere als die Schlechteren zu beschreiben. Wenn es aber grundsätzlich um eine bessere PatientInnenversorgung geht, greifen seine Argumente nicht, sondern lenken sogar vom Hauptproblem ab. Eine Verbesserung der Versorgung kann möglicherweise durch Umverteilung zumindest zum Teil gelöst werden, indem zumindest nach differentiellen Indikationen für die jeweiligen Behandlungen unterschieden wird. Zusätzlich müsste auch die stationäre Behandlung auf dem Prüfstand stehen, um auch hier genauere Indikationen erarbeiten zu können. Gehen wir nur so vor, wie es mittlerweile einige Studien beschreiben und setzen die Verhältniszahl der Anbieter in Bezug zu den epidemiologischen Daten über die Verbreitung der psychischen Störungen, dann wird das Problem nicht durch Umverteilung von Geldern gelöst. Denn, wie die vorliegenden Studien belegen, wird der real existierende Bedarf derzeit in keinster Weise durch die, in der Bedarfsplanung definierte Therapeutenzahl gedeckt. Dann muss auch die Frage gestellt werden dürfen, ob es sachgerecht ist, die Psychiatrie und die Psychotherapie in die allgemeine Bedarfsplanung zu packen, da ja bekannt ist, dass durch die zeit- und personengebundene Behandlung letztendlich jede Behandlerin/jeder Behandler nur eine viel kleinere PatientInnengruppe betreuen kann, als dies bei anderen Erkrankungen der Fall ist.

Daraus müsste sich aber konsequenterweise die Frage ableiten, ob die gegenwärtigen Behandlungsmethoden die bestmögliche Behandlungsform für die betroffenen Menschen darstellt oder ob die internationale Wissenschaft nicht bessere und effizientere Möglichkeiten zur Verfügung stellt. Letztendlich müsste auch die Frage gestellt werden, ob die Politik bereit ist, auch Strukturen (wie die Bedarfsplanung) in Frage zu stellen und ggf. mehr Geld zu investieren, um PatientInnen besser zu versorgen. Es zeigt sich hier ein grundlegender Spagat: Wenn es um Lohnkosten geht, wird die Gesundheitsökonomie präferiert, wenn es um die einzelnen PatientInnen geht, dann wird die bestmögliche Versorgung gefordert. Beides passt manchmal eben nicht direkt zusammen und erfordert eine politische Entscheidung für die eine oder andere Seite.

Insgesamt sind wir sicher, dass dieser Beitrag und die gesamte Studie nur wieder Gräben aufreißen wird, die längst hätten überwunden sein können. Gleichzeitig denken wir, dass der Beitrag von Melchinger eher dazu angetan ist, von den wirklichen Problemen abzulenken und diese hinter Standesdünkel verschwinden zu lassen. Auf die wirklich interessanten und brennenden Fragen geht er nicht ein, kann dementsprechend dazu auch keine Antworten geben. Dies schadet sowohl den PatientInnen als auch allen KollegInnen unserer Professionen. Es führt sicherlich auch nicht dazu, dass sich wieder mehr ärztliche KollegInnen dafür entscheiden, Psychiater zu werden und die Versorgungslücken zu schließen.

Unser Fazit: Melchinger hat wichtige, weil gesundheits- und gesellschaftspolitische, Fragen aufgeworfen, aber leider falsche, weil standespolitische, Antworten gegeben. Damit dürfte er seinem Anliegen, einer verbesserten Versorgung psychisch kranker Menschen, mit hoher Wahrscheinlichkeit einen Bärendienst erwiesen haben!

Rudi Merod für den DGVT-Vorstand


[1] Nach einer aktuellen Übersicht lag der durchschnittliche Praxisüberschuss für Psychotherapeuten im Jahr 2006 bei 37 061 EUR, für Psychiater bei 65 882 EUR (alte Bundesländer); im Jahr 2000 waren es für Psychotherapeuten 28 296 EUR, für Psychiater 69 814 EUR (Forum Psychotherapeutische Praxis, Ausgabe 8, 2008, S. 164).

 

 


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