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Ausweitung und Flexibilisierung psychotherapeutischer Leistungsangebote innerhalb der ambulanten Versorgung

Die Neuordnung der vertragsärztlichen Vergütung zum 1.1.2009 bringt neben der Verbesserung der Honorarsituation für PP/KJP auch einige andere „materiell-rechtliche“ Veränderungen mit sich, deren Konsequenzen für den Berufsstand der Psychologischen Psychotherapeuten und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten in diesem Beitrag diskutiert werden sollen.


Ausgangspunkt der Neuerungen sind Beschlüsse des erweiterten Bewertungsausschusses vom 27./28.8.2008 und vom 23.10.2008, die den Fachärzten für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie[1] einige entscheidende Veränderungen bescheren, durch die sie aus den verschiedenen Leistungen ihres Facharztkapitels freier verfügen können als bisher. Fachärzten für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie ist es mit diesen Beschlüssen in Zukunft möglich, ihre ärztliche Tätigkeit durch Leistungen zu ergänzen, die außerhalb der klassischen Richtlinienpsychotherapie liegen. Bereits im bisherigen EBM waren Leistungsziffern bspw. für körperliche Untersuchungen, Laboruntersuchungen oder auch für ungeplante Beratungsgespräche vorgesehen, doch war das Honorar hierfür so gering, dass v. a. antragspflichtige Psychotherapieleistungen abgerechnet wurden, die nicht unter die Mengenbegrenzung des EBM fielen.

Neuerdings kann die EBM-Ziffer 22221 „Psychosomatisches Gespräch, psychosomatisch-medizinische Behandlung, Beratung, Erörterung und / oder Abklärung (Einzelbehandlung)“ nahezu unbegrenzt (einzige Grenze ist die Plausibilitätsgrenze) angewandt und abgerechnet werden. Zeitpunkt und Dauer dieser mind. 10 Minuten dauernden Gespräche sind vom Arzt frei einteilbar. Auf diese Weise erhalten die ärztlichen PsychotherapeutInnen vielfältige Möglichkeiten, ihren PatientInnen über den zeitlich begrenzten Rahmen einer Richtlinien-Psychotherapie hinaus Therapieangebote zu machen. Die Vergütung pro Zeiteinheit liegt allerdings bei nur etwa 2/3 der Vergütung für Richtlinienpsychotherapie.

Nicht übersehen werden darf, dass die benannte „Abkoppelung“ der Ärzte von den Richtlinien-Leistungen nicht ohne jegliche Beschränkungen gilt. Der erweiterte Bewertungsausschuss hat den Psychologischen PsychotherapeutInnen, Kinder- und JugendlichenpsychotherapeutInnen, anderen ausschließlich psychotherapeutisch tätigen VertragsärztInnen und eben auch den FachärztInnen für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie sog. „zeitbezogene Kapazitätsgrenzen“ je Quartal auferlegt, um eine übermäßige Ausdehnung der psychotherapeutischen Tätigkeit zu verhindern.[2] Diese gelten sowohl für antrags- und genehmigungspflichtige Leistungen als auch für nicht antrags- und genehmigungspflichtige Leistungen. D.h. pro Quartal darf eine bestimmte Stundenzahl nicht überschritten werden[3].

Ob diese neueFlexibilität eine bessere Patientenversorgung ermöglicht, wird sich zeigen.

Die Sorge der PP/KJP, dass Fachärzte für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie „in die Menge gehen“ und quasi unbegrenzt auf den gemeinsamen Facharzttopf zugreifen könnten, ist nicht ganz von der Hand zu weisen. Entscheidend wird sein, wie die Krankenkassen, die ab 2009 das Morbiditätsrisiko tragen, ihre Gesamtvergütung anpassen, falls sich der erwartete Behandlungsbedarf ändert. Zur Erläuterung: Die morbiditätsbedingte Gesamtvergütung bestimmt sich ab 2009 aus dem morbiditätsbedingten Behandlungsbedarf, einem regionalen Orientierungswert und der Anzahl der Versicherten jeder Kasse. Ändert sich das sogenannte Morbiditätsrisiko in der Bevölkerung und damit der erwartete Behandlungsbedarf, müssen die Kassen (theoretisch) ihre Gesamtvergütung anpassen.

Unabhängig von der noch ungeklärten Frage der Honorierung etwaiger Ausweitungen psychotherapeutischer Leistungen soll in diesem Beitrag die Flexibilisierung des Leistungsspektrums und dessen mögliche Weiterentwicklung diskutiert werden.

Die o. a. Veränderungen bei den psychotherapeutisch tätigen ÄrztInnen laden zu Überlegungen ein, ob nicht auch für Psychologische PsychotherapeutInnen/Kinder- und JugendlichenpsychotherapeutInnen eine Ausweitung und/oder Flexibilisierung des Leistungsspektrums sinnvoll ist. Analog zu der Erweiterung der Gebührenordnung bei Ärzten insbesondere in Form der Ziffer 22221 (Psychosomatisches Gespräch), deren Abrechnungsumfang nicht durch EBM-Leistungslegenden, sondern nur durch die allgemeinen, zeitbezogenen Quartalbudgets begrenzt wird, sollte insbesondere über flexibel zu erbringende, durch den EBM nicht begrenzte Leistungsangebote nachgedacht werden. Vorstellbar wäre, die Bestimmungen (Leistungslegenden im EBM) für bereits bestehende Leistungsangebote wie das psychotherapeutische Gespräch (EBM Ziffer 23220) dahingehend zu modifizieren, dass die bisherigen Leistungsbegrenzungen (max. 15 Leistungen pro Quartal) aufgehoben werden -  oder ein weiteres Leistungsangebot zu etablieren. Eine solche zusätzliche Leistung könnte ebenso wie die Ziffer 22221 Elemente wie Erörterung und Beratung, und/oder auch andere Aspekte wie psycho-physiologische Sensibilisierung, Unterstützung bei Defocussierung auf Medikamentenbehandlung, Förderung der „selbst-compliance“ oder gar (Sekundär-)Prävention enthalten. Im Folgenden sollen einige Überlegungen zu Vor- und Nachteilen einer solchen Veränderung dargestellt werden.

Die meisten verhaltenstherapeutisch orientierten PsychotherapeutInnen (PsychoanalytikerInnen vertreten diesbezüglich theoriekonsistent meist eine abweichende Auffassung) haben  die im EBM 2000+ bzw. EBM 2008 bereits realisierte Erweiterung des Leistungsspektrums der sog. Richtlinienpsychotherapie um die EBM-Ziffern 23220 (psychotherapeutisches Gespräch) und 01410/01411 (Besuch eines Kranken; „Hausbesuchsziffer“) begrüßt. Die Ziffer 23220 ermöglicht psychotherapeutische Hilfestellung ohne vorheriges Antrags- und Genehmigungsverfahren, was im Rahmen der Leistungsbegrenzung (s. o.) eine gewisse Flexibilisierung der Hilfe zulässt. Indiziert ist das psychotherapeutische Gespräch z.B. dann, wenn zwar Hilfebedarf besteht, die Indikation für eine (längere) Richtlinienpsychotherapie aus den unterschiedlichsten Gründen (noch) nicht (mehr) gegeben ist. Im Unterschied zur Richtlinienpsychotherapie steht z.B. eine dezidierte Therapieplanung nicht im Vordergrund. Der Hilfecharakter des psychotherapeutischen Gespräches ist eher adjuvant, stabilisierend oder auch bisweilen kri-seninterventorisch. In der Praxis wird die 23220 auch dazu verwandt, einen gutachterlich nicht festgestellten Hilfebedarf in Form von Richtlinienpsychotherapie zu kompensieren. Die Hausbesuchsziffer wurde von den Berufsvertretern der PP/KJP gegen lang anhaltenden Widerstand erkämpft. Sie ermöglicht z.B. die psychotherapeutische Behandlung von Agoraphobikern, die sich angstbedingt nicht aus der eigenen Wohnung wagen.

Aus PatientInnensicht ist eine Erweiterung des psychotherapeutischen Behandlungsspektrums fast ohne Einschränkung wünschenswert – sieht man von grundsätzlich möglichen  Einwänden wie dem Abhängigkeitspotential von psychotherapeutischer Behandlung einmal ab. Versorgungspolitisch korrekt kann also eine solche Leistungsausweitung gefordert werden.

Auch aus Behandlerperspektive ist es durchaus sinnvoll, über ein gewisses Maß an Flexibilität bei der Ausgestaltung der psychotherapeutischen Arbeit und Alternativen zur Richtlinienpsychotherapie zu verfügen. Bereits die o. a. Anlässe für das psychotherapeutische Gespräch (23220) im Kontrast zur genehmigungspflichtigen Psychotherapie deuten Vorteile an. Perspektivisch könnte man sich einen Ausbau solch flexibler Leistungen vorstellen, welche u.a. dazu genutzt werden könnten, PatientInnen kurzfristiger ohne längere Wartezeiten zumindest erste psychotherapeutische Hilfestellung zukommen zu lassen. Sogar Versorgungsmodelle wie eine offene psychotherapeutische Sprechstunde, in welcher unangemeldet PatientInnen psychotherapeutische Hilfe in Form von nicht genehmigungspflichtigen Leistungen in Anspruch nehmen könnten, wären denkbar. Ein Teil des Klientels würde hiervon profitieren. Der Charakter einer reinen „Bestellpraxis“ würde sich hierdurch jedoch ändern. Neben den bereits in Behandlung befindlichen PatientInnen würde – je nach Lage der Praxis – auch sog. „Laufkundschaft“ diese Angebote wahrnehmen können und dürfen. Vermutlich könnte man sich perspektivisch durch solche psychotherapeutischen Versorgungsangebote Patientengruppen erschließen, welche vom bisherigen Leistungsspektrum nicht oder nur in geringem Umfang profitierten, z.B. chronisch psychisch Kranke oder PatientInnen, welche störungs- oder persönlichkeitsbedingt mit dem Prinzip einer Bestellpraxis nicht zurechtkommen, vorhandene Behandlungsanliegen z.B. schlecht aufschieben können. Denkbar wäre sogar, in einem gewissen Ausmaß kurzfristige psychotherapeutische Angebote für PatientInnen freizuhalten und hierfür gesonderte Verträge mit gesonderten Honoraren mit einzelnen Krankenkassen auszuhandeln.

Versorgungspolitisch wären diese Ideen sicherlich unterstützungswürdig, hat sich doch auch die DGVT für den Zugang zu psychotherapeutischen Angeboten gerade für z.B. benachteiligte Bevölkerungsgruppen ausgesprochen, also z.B. chronisch psychisch Kranke, Multimorbide oder Angehörige „bildungsferner“ Schichten; die Niedrigschwelligkeit von Psychotherapie wurde propagiert.

Die Praxis sieht (immer noch) anders aus. Die Inanspruchnahme von Psychotherapie, insbesondere Richtlinienpsychotherapie, ist an Voraussetzungen geknüpft. Neben dem Vorhandensein einer Störung mit Krankheitswert sind dies u.a. eine ausreichende Therapiemotivation sowie eine durchaus wünschenswerte Veränderungsmotivation. Mit diesen Voraussetzungen korrespondiert das bisherige System einer Bestellpraxis mit festgelegten Terminen und einem mittel- bis längerfristig angelegten Behandlungszeitraum; allesamt Variablen, die auf das Leistungsangebot der Richtlinienpsychotherapie abgestimmt sind. Eine allzu große Erweiterung des Leistungsangebotes würde mit diesen Angebotsbedingungen nur bedingt harmonieren.

Auch die bereits jetzt bestehenden Möglichkeiten, psychotherapeutische Angebote über das Instrumentarium nicht genehmigungspflichtiger Leistungsziffern (23220, psychotherapeutisches Gespräch oder 35150, probatorische Sitzung) auszubauen, werden nur in geringem Umfang genutzt. Als wesentliche Ursache hierfür dürfen honorarstrategische Überlegungen der Behandler angenommen werden. So wird das psychotherapeutische Gespräch schlechter vergütet als probatorische Sitzungen oder Richtlinienpsychotherapie. Außerdem gilt im bisherigen Vergütungssystem für die genannten Leistungen ein sog. Regelleistungsvolumen (RLV). Dies bedeutet, dass bei Überschreiten des RLV, was bei regelmäßigem Ansatz der genannten Leistungsziffern zu erwarten ist, die Honorierung deutlich abgestuft wird, so dass für eine mindestens 50-minütige Sitzung nur wenige Euro vergütet werden. In der Praxis hat dieses Vergütungssystem gegen die Appelle der Berufsverbände dazu geführt, dass z.B. probatorische Sitzungen nur noch im geringen Umfang, in Einzelfällen sogar gar nicht mehr, abgerechnet werden. Zwar gestattet der EBM 2009 für die meisten Behandler aufgrund anders konstruierter Leistungsbudgets wieder einen vermehrten Ansatz der aufgeführten Ziffern ohne 90 %ige Honorarabstaffelung, dennoch bleibt ein Honorarunterschied zwischen nicht genehmigungspflichtigen und genehmigungspflichtigen Leistungen: Mit genehmigungspflichtigen Leistungen erzielt man etwa ein Drittel mehr Honorar als mit probatorischen Sitzungen oder dem psychotherapeutischen Gespräch. Die bisherige Abrechnungspraxis lässt daher erwarten, dass nicht genehmigungspflichtige Leistungen auch künftig nicht ausgeschöpft werden.

Ein weiterer, wenn auch nicht für alle Behandler bedeutsamer Aspekt, ist die Frage des sog. Ausfallhonorars. Es ist bislang rechtlich zulässig, mit PatientInnen eine Behandlungsvereinbarung abzuschließen, welche im Fall einer kurzfristigen Terminabsage durch PatientInnen dem Behandler gestattet, für das entgangene Honorar vom Patienten eine Ausfallgebühr zu erheben. Diese darf maximal die Höhe des zu erwartenden Honorars haben, bewegt sich in der Praxis zwischen ca. 50 und 100 % des Honorars. Das Ausfallentgelt ist rechtlich zulässig, weil es dem Charakter einer Bestellpraxis geschuldet ist und davon ausgegangen werden kann, dass bei kurzfristigen Absagen eine alternative Terminbelegung mit anderen Patienten kaum gelingt. Viele niedergelassene KollegInnen machen von dieser Ausfallregelung Gebrauch. Das Verfahren würde jedoch vermutlich zunehmend rechtlich fragwürdig, je mehr sich der Bestellpraxischarakter einer psychotherapeutischen Praxis durch eine Ausweitung flexibel zu erbringender Leistungen verändert.

Von ganz besonderer Bedeutung ist jedoch der hohe Anteil genehmigungspflichtiger Leistungen am Leistungsspektrum der PsychotherapeutInnen für die Berechnungsgrundlage des Honorars für psychotherapeutische Leistungen. Die Honorarhöhe der Leistungen der Richtlinienpsychotherapie, insbesondere der genehmigungspflichtigen Leistungen, fußt ganz wesentlich auf dem BSG-Urteil des Jahres 2004. Hierin wird den PsychotherapeutInnen ein Honorar zugesprochen, welches bei Vollauslastung einer psychotherapeutischen Praxis die durchschnittliche Höhe ärztlicher Referenzpraxen erreicht. Konsequenz dieses Urteils ist, dass den PsychotherapeutInnen für genehmigungspflichtige Leistungen ein sog. Mindestpunktwert zugesprochen wurde, der in Kombination mit der sog. Fallpunktzahl zu dem bisherigen Honorar von (je nach KV) 60-80 Euro je Richtlinientherapiestunde geführt hat. Im neuen Honorarsystem ab dem 1.1.2009 wird das bundeseinheitliche Honorar für eine gutachterlich befürwortete und seitens der Krankenkassen genehmigte Therapiestunde wahrscheinlich bei ca. 81,20 € liegen. Diese Honorarhöhe basiert fast ausschließlich  auf dem traditionell hohen Anteil genehmigungspflichtiger Leistungen am psychotherapeutischen Leistungsspektrum und damit dem Effekt, dass psychotherapeutische Leistungen eben nicht flexibel ausweitbar sind, um ein höheres Einkommen zu erzielen. Die PsychotherapeutInnen verdanken also maßgeblich dem Charakter des unflexiblen, begrenzten Leistungsspektrums ein rechtlich abgesichertes Mindesthonorar. Eine Flexibilisierung und Ausweitung des Leistungsspektrums deutlich über das bestehende – und wie gesagt bereits bisher nicht ausgeschöpfte - Maß hinaus würde das rechtliche Fundament der Honorierung bedrohen.

Neben diesen notwendigerweise zu berücksichtigenden Überlegungen gibt es auch solche, die eher Ausdruck einer gegenwärtigen Indifferenz sind. Zu spezifizieren wäre z.B., ob die Erbringung flexiblerer psychotherapeutischer Leistungen an besondere Qualifikationen der Behandler gekoppelt wäre. Auch würde womöglich eine „neue“ Kategorie psychotherapeutischer Leistungen den Wissenschaftlichen Beirat Psychotherapie (WBP) und/oder den gemeinsamen Bundesausschuss Ärzte-Krankenkassen (GBA) auf den Plan rufen. So hat sich der WBP (s. z.B. VPP 3/08, S. 630 ff.) zur Wirksamkeit psychotherapeutischer Verfahren geäußert – und dabei auch die unterschiedliche Behandlungsdauer von Psychotherapien ins Visier genommen. Ob flexiblere psychotherapeutische Hilfeangebote den Anforderungen an eine evidenzbasierte Behandlung genügen, bliebe abzuwarten.

Vorläufiges Fazit: Über eine Ausweitung und/oder Flexibilisierung psychotherapeutischer Behandlungsangebote in der ambulanten Versorgung weiter nachzudenken, macht vermutlich Sinn. Ärztliche PsychotherapeutInnen haben diese Entwicklung bereits ein Stück vorangetrieben und damit Vorgaben gemacht. Die Veränderungen der letzten Jahre belegen, dass der sog. Gesundheitsmarkt offenbar mehr von PsychotherapeutInnen erwartet als die ausschließliche Konzentration auf die Erbringung genehmigungspflichtiger Leistungen nach den Psychotherapierichtlinien. Behandlungsformen, die aus versorgungspolitischen und/oder marketingtechnischen Gründen aufgelegt werden – wie etwa der bundesweite ADHS-Vertrag oder lokale Versorgungsangebote für ausgewählte Störungsbilder, z.B. Depression - sind im Aufwind. Dagegen stehen jedoch u. a. honorarstrategische Überlegungen, wie sie oben ausgeführt wurden. Auch muss bedacht werden, ob eine etwaige Leistungsausweitung, die womöglich den Vertragspartnern abgerungen werden kann, von den niedergelassenen KollegInnen dann auch tatsächlich erbracht wird; nur fiktive Leistungspositionen herauszuhandeln macht die Berufsgruppe der PsychotherapeutInnen als Verhandlungspartner nicht seriöser. Nicht zuletzt muss die Finanzierung ausgeweiteter Leistungen, sowohl im bisher gültigen Leistungsspektrum als auch ggf. darüber hinaus, geklärt werden. Es bleibt also zunächst abzuwarten, wie sich das Abrechnungsverhalten der PsychotherapeutInnen unter den veränderten Bedingungen des neuen EBM entwickelt.

Jochen Maurer und Kerstin Burgdorf

 


[1]  Der Deutsche Ärztetag 2003 änderte die bisherige Gebietsbezeichnung "Arzt für Psychotherapeutische Medizin" in "Facharzt/Fachärztin für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie" (vgl. Musterweiterbildungsordnung Ärzte).

 

[2]   Überschreitet die abgerechnete ärztliche bzw. therapeutische Zuwendungszeit gemessen nach den Prüfzeiten der Leistungen eine bestimmte zu ermittelnde zeitbezogene Kapazitätsgrenze, so werden diese Leistungen nur bis max. zur 1,5-fachen zeitbezogenen Kapazitätsgrenze mit abgestaffelten Preisen vergütet. (Vgl. Beschluss des erweiterten Bewertungsausschusses v. 27./28.8.2008, veröffentlicht unter www.kbv.de/8157.html.).

 

[3]  Für antrags- und genehmigungspflichtige Leistungen werden 27.090 Minuten je Quartal und Arzt/Psychotherapeut festgelegt; für nicht antrags- und genehmigungspflichtige Leistungen wird die arztgruppenspezifische, durchschnittlich abgerechnete ärztliche/therapeutische Zuwendungszeit je Arzt ermittelt.

 


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