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Psychotherapie in der Kostenerstattung – Geschichte und Zukunft


Die Inanspruchnahme und Finanzierung von heilkundlichen Leistungen sind in der gesetzlichen und privaten Krankenversicherung unterschiedlich geregelt. Das gültige Prinzip in der privaten Krankenversicherung war und ist die sogenannte Kostenerstattung. Mit diesem Begriff ist folgender Ablauf gemeint: 1. der Patient nimmt heilkundliche Behandlung in Anspruch  2. der Behandler stellt dem Patienten über die erbrachten Leistungen eine Rechnung aus, welche  vom Patienten direkt beglichen werden muss 3. der Patient reicht die Rechnung bei seiner privaten Krankenversicherung (bzw. alternativ und/oder zusätzlich bei den Beihilfestellen des öffentlichen Dienstes) ein, welche dem Patienten die entstandenen (Behandlungs-) Kosten je nach Vertrag ganz oder teilweise zurückerstattet.

In der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) gilt im Kontrast zur privaten Krankenversicherung üblicherweise das sogenannte Sachleistungsprinzip (Plagemann, 2000).  Die Versicherten erhalten Sach- und Dienstleistungen, deren Finanzierung – von Zuzahlungen etwa zu Medikamenten oder Krankenhausbehandlung oder auch der Entrichtung der Praxisgebühr einmal abgesehen – durch ihren Krankenversicherungsbeitrag gedeckt sind. Die Krankheitskosten werden durch die Versicherten also durch ihren Krankenkassenbeitrag pauschal abgegolten. Die Behandler stellen ihre erbrachten Leistungen nicht dem Patienten direkt in Rechnung, sondern ihre Vergütung wird im Wesentlichen über die Kassenärztlichen bzw. Kassenzahnärztlichen Vereinigungen geregelt.

Es gibt jedoch zwei Bedingungen, in denen das Kostenerstattungsprinzip auch in der GKV zur Anwendung kommt. Dies ist zum Einen die Kostenerstattung auf Wunsch des Patienten nach §13 Abs. 2 SGB V. Dieses generelle Wahlrecht, anstelle der Sachleistung die Kostenerstattung für sämtliche (nicht z.B. exklusiv nur psychotherapeutische) Behandlungen zu wählen, hatten bis 2003 nur die freiwillig gesetzlich Krankenversicherten und diejenigen Pflichtversicherten, die sich zwischen 1997 und 1999 im Rahmen einer Übergangsregelung für die Kostenerstattung entschieden haben (Best et al, 2003). Seit dem Gesundheitsmodernisierungsgesetz (GMG) im Jahre 2004 gibt es ein allgemeines Recht für gesetzlich Krankenversicherte zur Wahl von Kostenerstattung anstelle von Sach- und Dienstleistungen. Dieses Wahlrecht wird von den Versicherten in der Praxis jedoch selten in Anspruch genommen und spielt im Vergütungssystem daher nur eine marginale Rolle.

Die für praktizierende Psychotherapeuten interessantere Variante der Kostenerstattung  ist die sogenannte Kostenerstattung bei Systemversagen nach § 13 Abs. 3 SGB V. Danach hat die jeweilige gesetzliche Krankenkasse die Kosten für eine Behandlung zu erstatten, wenn sie eine unaufschiebbare Leistung im Sachleistungsprinzip nicht rechtzeitig erbringen konnte. Die entstandenen Behandlungskosten werden dabei je nach Vereinbarung im Einzelfall von der Krankenkasse entweder dem Versicherten oder direkt dem Behandler erstattet

Warum ist diese Variante der Kostenerstattung für Psychotherapeuten nun interessanter? Eine wesentliche Ursache ist zunächst einmal darin zu sehen, dass auch psychotherapeutische Leistungen als Heilbehandlung - unter sich stets verändernden rechtlichen Rahmenbedingungen und in verändertem Umfang – von den Krankenkassen der gesetzlichen Krankenversicherung überhaupt finanziert werden.  Dies gilt seit 1967 für tiefenpsychologisch fundierte und psychoanalytische Psychotherapie und  seit  1987 für die Verhaltenstherapie, die sog. Richtlinienverfahren (Faber-Haarstrick, 2002).  Der gesetzlich Krankenversicherte hat also bei Vorliegen einer Störung, die mit Psychotherapie behandelbar ist (Näheres regeln die Psychotherapie-Richtlinien), einen Anspruch auf zeitnahe Behandlung seiner Störung. Ob und wie zeitnah eine Behandlung ermöglicht wird, hängt maßgeblich von der Verfügbarkeit von Behandlern ab, d.h. deren Anzahl, deren regionaler Verfügbarkeit und auch von deren angebotenem Leistungsumfang bzw. deren Leistungsspektrum.

Bis zum Jahre 1998, also vor Inkrafttreten des Psychotherapeutengesetzes (PsychThG) im Jahre 1999, wurden ambulante psychotherapeutische Leistungen im Sachleistungsprinzip ausschließlich von niedergelassenen ärztlichen Psychotherapeuten und ebenfalls durch die Kassenärztlichen Vereinigungen zugelassenen „nicht-ärztlichen“ Psychotherapeuten (i.d.R. analytische Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten oder Diplom-Psychologen, sog. Delegations-Psychologen mit entsprechend gegenüber der KBV belegten psychotherapeutischen Qualifikationen in Richtlinienverfahren), die ausschließlich auf Delegation von Psychiatern oder Kinder- und Jugendpsychiatern Leistungen zu Lasten der GKV erbringen konnten.[1] Die Anzahl dieser ärztlichen und nicht-ärztlichen Psychotherapeuten reichte jedoch nicht aus, um die psychotherapeutische Versorgung sicherzustellen.

An dieser Stelle griff nun das Prinzip der Kostenerstattung bei Systemversagen (s.o.). Neben den genannten KV-zugelassenen Psychotherapeuten gab es eine größere Zahl nicht KV-zugelassener psychotherapeutisch Tätiger (der Begriff „Psychotherapeut“ war vor Inkrafttreten des PsychThG nicht gesetzlich geschützt) mit unterschiedlichen Grundberufen (überwiegend Diplom-Psychologen) und unterschiedlichen therapeutischen Qualifikationen. Diese konnten nun angesichts einer mangelnden Versorgung durch KV-zugelassene Therapeuten bei Vorlage entsprechender (teilweise fragwürdiger) Qualifikationsnachweise jeweils auf Einzelantrag der Patienten Psychotherapie zu Lasten der Krankenkassen erbringen, wenn diese zuvor von der jeweiligen Krankenkasse genehmigt wurde.
Die krankenkassenseitige Bewilligung von Psychotherapie und deren Vergütung im Kostenerstattungsverfahren für nicht KV-zugelassene Leistungserbringer war – im Kontrast zu dem geregelten Verfahren innerhalb des Sachleistungsprinzips -nicht sicher kalkulierbar. So gab es große Unterschiede in der Bewilligungspraxis zwischen den verschiedenen Krankenkassen und ebenso große regionale Unterschiede. Die Erfolgswahrscheinlichkeit hinsichtlich der Bewilligung der beantragten Psychotherapie im Kostenerstattungsverfahren war einer beträchtlichen Schwankungsbreite unterworfen. Daher wurden die im Delegationsverfahren tätigen Psychotherapeuten nicht selten von den „Kostenerstattlern“ beneidet, da deren Anträge auf Leistungsübernahme durch die Krankenkassen bei entsprechender Indikation zu 100 % positiv beschieden wurden. Umgekehrt gab es auch Neid der Delegationspsychologen auf die Kostenerstattler, da diese zeitweise bis zu ca. 40 % mehr Honorar für ihre psychotherapeutischen Leistungen erhielten. Einige (wenige) Delegationspsychologen entschieden sich daher auch für eine Kombination ihrer Tätigkeit im Sachleistungsprinzip (als Delegationspsychologe) und in der Kostenerstattung.

Seit Einführung des Psychotherapeutengesetzes ist die psychotherapeutische Versorgung in Form der gestiegenen Anzahl niedergelassener und KV-zugelassener ärztlicher Psychotherapeuten, Psychologischer Psychotherapeuten und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten insgesamt verbessert worden. Diese rechnen mit GKV-Versicherten üblicherweise nach dem Sachleistungsprinzip ab; die geringe Anzahl von Patienten, welche sich für das Kostenerstattungsprinzip als Wahlrecht entschieden haben, hat hierbei nur geringe Bedeutung.

Dennoch gibt es nach wie vor Versorgungsengpässe in der psychotherapeutischen Behandlung. Diese können einerseits regional auftreten, d.h. es gibt unterschiedlich ausgeprägte Behandlungsbedarfe in verschiedenen Gebieten, z.B. verschiedenen Städten oder ländlichen vs. städtischen Regionen. Mit dem seit Jahren gültigen, eher groben Instrument der sog. Bedarfsplanungs-Richtlinie, die allerdings z.Zt. überarbeitet bzw. ergänzt wird, lassen sich solch unterschiedliche Bedarfe kaum erfassen, was fast zwangsweise zu regionalen Versorgungslücken führt. Eine weitere Form der psychotherapeutischen Unterversorgung lässt sich bei einer bestimmten Patientengruppe, nämlich Kindern und Jugendlichen, feststellen. Festgestellte psychotherapeutische Unterversorgung, insbesondere von behandlungsbedürftigen Kindern und Jugendlichen, ist eine bedeutsame Voraussetzung für das Eintreten der Kostenerstattung wegen Systemversagen. Die Kriterien für die Festsstellung der Unterversorgung sind jedoch nicht ganz eindeutig. Immerhin gibt es Ausführungen der Sozialgerichtsbarkeit (BSG-Urteil vom 21.5.1997, Aktenzeichen 6 R KA 15/97, zitiert nach Rogner et al, 2004), welche näher definieren, wann eine psychotherapeutische Unterversorgung bei Kindern und Jugendlichen vorliegt und entsprechend Psychotherapie auf dem Wege der Kostenerstattung bei entsprechend qualifizierten (Approbation plus Arztregistereintrag), jedoch nicht KV-zugelassenen Kollegen seitens der Krankenkassen zu gewähren ist. Dies soll nämlich geschehen, wenn in mit dem ÖPNV erreichbarer Nähe eine Behandlung nicht in den ersten sechs Wochen, maximal den ersten drei Monaten nach Feststellung der Behandlungsbedürftigkeit durch entsprechend qualifizierte Vertragsbehandler, also KV-zugelassene ärztliche Psychotherapeuten, Psychologische Psychotherapeuten oder Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten in Anspruch genommen werden kann.

Das Prinzip der Kostenerstattung für psychotherapeutische Leistungen findet also regelmäßig Anwendung. Bis zum Jahre 1998 wurde es überwiegend angewandt, seit Gültigkeit des Psychotherapeutengesetzes im Jahre 1999 entsprechend seltener, jedoch mit deutlichen Unterschieden zwischen den verschiedenen Regionen und auch den verschiedenen Krankenkassen. Dennoch konnten nicht wenige nicht KV-zugelassene KollegInnen auch nach 1998 eine psychotherapeutische Praxis halbwegs wirtschaftlich im Rahmen der Kostenerstattung führen (i. d. R ergänzt um Honorare aus der Behandlung von Privatpatienten und ggf. sonstiger psychotherapeutischer Tätigkeit) und damit zur Verbesserung der psychotherapeutischen Versorgung beitragen.

Aktuelle Fakten und Trends der letzten zwei Jahre lassen jedoch erwarten, dass dies künftig deutlich schwerer sein dürfte. Drei Aspekte sollen an dieser Stelle skizziert werden:

  1. In den letzten 1-3 Jahren haben sich vermehrt ärztliche Psychotherapeuten niedergelassen oder auch Ärzte für Psychiatrie und Psychotherapie ihre psychiatrische Zulassung zurückgegeben, um sich auf psychotherapeutische Behandlung zu konzentrieren. Gründe für die vermehrte Zulassung „neuer“ Ärzte sind u.a. im Auslaufen der „Arztquote“ in der Größenordnung von 40 % für ärztliche Psychotherapeuten (an der Gesamtheit aller nach der Bedarfsplanungs-Richtlinie zugelassenen Psychotherapeuten) zum 31.12.2008 und Reduktion dieser Quote auf 25 % ab dem 1.1.2009 zu sehen. Gründe für die Rückgabe der Psychiatriezulassung liegen u.a. in der sich durch die neue Honorarsystematik verschlechternden Vergütungssituation für viele Psychiater, aber auch an der insbesondere von Ärztinnen geschätzten besseren Kompatibilität psychotherapeutischer Tätigkeit mit z.B. Familienleben.
  2. Ein Urteil des BSG aus dem Jahre 2006 (Az: B 1 KR 9/05 R) beschreibt die Bedingungen, die vorzuliegen haben, damit Patienten Psychotherapie i. R. d. Kostenerstattung In Anspruch nehmen können, und relativiert dabei die Vorgaben des oben zitierten BSG-Urteils aus dem Jahre 1997. Entscheidend ist nach Ansicht des BSG, ob die Nachfrage der Versicherten der GKV nach psychotherapeutischen Leistungen im jeweils relevanten Zeitraum durch zugelassene Leistungserbringer vollständig befriedigt werden kann/konnte. Dies ist im Einzelfall zu entscheiden und bedarf jeweils einer guten Begründung.

  3. Im Rahmen der Verhandlung des neuen Honorarsystems, das ab dem 1.1.2009 gilt, haben regionale Kassenärztliche Vereinigungen mit den regionalen vertretenen Krankenkassen ein Vielzahl von Sonderverträgen bzw. Regelungen vereinbart. Neben durchaus sinnvollen, über das Standardleistungsspektrum hinausgehende Leistungsangebot zusätzlich vereinbarten Leistungen wie z.B. die Sozialpsychiatrievereinbarung ist auch die Rückerstattung psychotherapeutischer Leistungen im Kostenerstattungsverfahren durch die KVen an die Krankenkassen „herausverhandelt“ worden.

Herausverhandelt? In der Tat: seit Bestehen des Finanzierungssystems der GKV über Zahlung sog. Kopfpauschalen mit befreiender Wirkung durch die Krankenkassen an die Kassenärztlichen Vereinigungen zwecks Honorarverteilung an alle Behandler wurde Psychotherapie im Kostenerstattungsverfahren durch die Krankenkassen außerhalb des Sachleistungsprinzips vergütet. Die Honorare für die erbrachten psychotherapeutischen Leistungen wurden zunächst von den jeweiligen Krankenkassen ihren Versicherten oder direkt den Behandlern erstattet. Danach jedoch, und diese Tatsache wurde aus verschiedenen guten Gründen nicht ausführlich publiziert, wurden die von den Krankenkassen bereits beglichenen Honorare für psychotherapeutische Leistungen im Kostenerstattungsverfahren den Kassenärztlichen Vereinigungen in Rechnung gestellt. Diese bezahlten vertrags- bzw. vereinbarungsgemäß rückwirkend die Kostenerstattungspsychotherapie aus ihrem Gesamt- bzw. Partialbudget („Fachärztetopf“).
Die honorartechnisch betrachtet revolutionäre Veränderung hinsichtlich der Nicht-Vergütung von Kostenerstattungspsychotherapie durch die KVen dürfte sich – in Tateinheit mit den unter 1. genannten Aspekten -  deutlich auf die Bewilligungspraxis von Psychotherapie in der Kostenerstattung auswirken. Es ist diesbezüglich eine Abnahme der Bewilligungen zu erwarten, da ab dem 1.1.2009 jede bewilligte psychotherapeutische Behandlung den Finanzhaushalt der jeweiligen Krankenkasse direkt belastet. Ob durch psychotherapeutische Behandlungen nicht Krankheitskosten eingespart werden können (Vermeidung von Chronifizierung, Folgekosten etc.) dürfte mit Verweis auf die insgesamt verbesserte psychotherapeutische Versorgung vermutlich nachrangig betrachtet werden. Denn Krankenkassen stehen, und dies völlig losgelöst von der Psychotherapie, die ja nur einen Bruchteil der somatischen Behandlungskosten ausmacht, unter einem enormen Kosten- und Haushaltsdruck. Krankenkassen wollen nicht nur aus Imagegründen, sondern um wirtschaftlich zu überleben,  vermeiden, von ihren Versicherten Zusatzzahlungen zum Krankenkassenbeitrag zu erheben. Eine restriktive Ausgabenpolitik dürfte die Folge sein. Die Finanzierung von sinnvollen Einzelausgaben, nicht nur für die Honorierung psychotherapeutischer Behandlung, dürfte daher unwahrscheinlicher werden.

Schlussfolgerungen: gesetzlich Krankenversicherte, die psychotherapeutischer Behandlung bedürfen und diese bei KV-zugelassenen Behandlern nicht zeitnah erhalten können, müssen sich künftig bei ihrer Krankenkasse noch vehementer als bisher für die potenzielle Alternative, nämlich Psychotherapie im Kostenerstattungsverfahren, einsetzen. Hierbei sind sie auf die aktive Unterstützung  der Behandler selbst angewiesen.

Die Behandler wiederum müssen sich wohl oder übel darauf einstellen, dass künftig psychotherapeutische Behandlung im Kostenerstattungsverfahren seltener als bisher bewilligt werden wird. Die Möglichkeit, psychotherapeutische Leistungen zu Lasten der GKV zu erbringen, wird nach gegenwärtiger Einschätzung faktisch zunehmend auf den Kreis der KV-zugelassenen Behandler eingeschränkt werden. Perspektivisch käme die Mitwirkung in  bzw. die Zusammenarbeit mit Verbänden in Betracht, die alternativ zu den KVen die Sicherstellung ambulanter Behandlung betreiben (wollen), wie etwa dem Hausärzteverband. Aus psychotherapeutischer Sicht ist diese Entwicklung z. Zt. jedoch mit Skepsis zu betrachten.
Folglich wäre es sinnvoll, die erweiterten Möglichkeiten der Mitwirkung im KV-System, und sei es nur als Einstieg, zu nutzen. Neben einer eigenen (vollen) Zulassung (Praxiskauf) kämen die neue Möglichkeit der Zulassung mit einem hälftigen Versorgungsauftrag, Job-Sharing oder angestellte Tätigkeit, z.B. in einem MVZ, in Betracht. Bevor einer der genannten Schritte gewählt wird, sollte eine umfassende Beratung in Anspruch genommen werden. Insbesondere wird empfohlen, sich im Rahmen des kollegialen Austausches (Mailinglisten, regionale Treffen) über die neueren Entwicklungen zu informieren.

Literatur:
Best, D., Gerlach, H., Kommer, D., Orlowski, U., Wasem, J. & Weidhaas, H. J. (2003). Gesundheitsreform 2004. Bedeutung für die psychotherapeutische Praxis. Heidelberg: R. v. Decker.
Rogner, O., Nierobisch, A., Borchers, H., Webert, L. & Koch, P. (2004). Information zur Kostenerstattung. Psychotherapeutenjournal 2/2004, 194-195.
Rüger, U., Dahm, A., Kallinke, D. (2003). Faber-Haarstrick. Kommentar Psychotherapie-Richtlinien. München: Urban & Fischer.
Plagemann, H. (2000). Vertragsarztrecht. Frankfurt: Fachhochschulverlag.

Dr. Jochen Maurer                                                       Kerstin Burgdorf
Psychologischer Psychotherapeut                                Bundesgeschäftsstelle Tübingen
Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeut
Friedrich-Ebert-Str. 88
42103 Wuppertal

Tel: 0202-2987270
Fax: 0202-2987274


[1] Vogel, H. (1996). Psychotherapie in der ambulanten Gesundheitsversorgung - eine kritische Übersicht.
Verhaltenstherapie und psychosoziale Praxis, 28 (1), 105-126.


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