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Stellungnahme der DGVT zum Deutschen Ärztetag, TOP "Der Körper dem Arzt, die Seele dem Psychologen?"

Der 109. Deutsche Ärztetag findet in diesem Jahr vom 23. bis 26. Mai in Magdeburg statt. Ein wichtiger TOP wird dort das Thema „Stärkung der ärztlichen Psychotherapie“ sein. Dr. med. Astrid Bühren, Mitglied des Vorstandes der Bundesärztekammer und Vorsitzende des Deutschen Ärztinnenbundes, wird zu diesem Thema den Hauptvortrag halten. Zur Vorbereitung auf diesen Themenkomplex hat die Bundesärztekammer Stellungnahmen von Verbänden eingeholt. Ihre provokante Frage lautete: Der Körper dem Arzt, die Seele dem Psychologen?


Zum Thema „Behandlung von Menschen mit psychischen und psychosomatischen Erkrankungen: Gegen Stigmatisierung – Für Verbesserung der Versorgung – Für Stärkung der ärztlichen Psychotherapie“ auf dem 109. Deutschen Ärztetag 2006

Dr. med. Martin Reker hat die nachfolgende Stellungnahme für die  DGVT abgegeben:

Einleitung:

Auf dem 109. Deutschen Ärztetag 2006 in Magdeburg soll wegen der bestehenden Versorgungsdefizite die Stärkung und Förderung der psychiatrischen, psychosomatischen und psychotherapeutischen Kompetenz im ärztlichen Handeln zum Thema werden. Neben der Sorge um die Versorgung der psychisch kranken Bevölkerung haben die Initiatoren dieses Tagesordnungspunktes offenbar den Eindruck gewonnen, Psychotherapie könnte als Behandlungstechnik zunehmend mehr von nichtärztlichen Berufsgruppen, insbesondere Psychologischen Psychotherapeuten besetzt werden, und damit könnten die Ärzte aus diesem Tätigkeitsfeld verdrängt werden.

Parallel zu den Versorgungsfragen wird gleichzeitig die Gebührenordnung für Ärzte und die Präsenz nichtärztlicher Berufsgruppen in den Kassenärztlichen Vereinigungen zur Diskussion gestellt, woraus deutlich wird, dass die Patientenanliegen auf der einen Seite und die Sorge um eine weitere ökonomische Verschlechterung der Leistungserbringer in der Diskussion in schwer überschaubarer Weise miteinander verknüpft werden.

Auch die DGVT ist von solchen finanziellen Vorüberlegungen der in der Gesellschaft vertretenen Berufsgruppen nicht ganz frei. Dennoch leitet sich aus der gleichzeitigen Präsenz von Ärzten bzw. ärztlichen Psychotherapeuten und Psychologen bzw. Psychologischen Psychotherapeuten  in der DGVT sowie über die in der Gesellschaft verwurzelte psychosoziale Betrachtungsweise medizinisch-psychologischer Probleme der Anspruch ab, über die ökonomischen Bedürfnisse einzelner Mitgliedergruppen hinaus eine übergeordnete reflektierte Position gewinnen zu können.

Grundsätzlich erscheint aus versorgungspolitischer Sicht die Überlegung sinnvoll, die vorhandenen Ressourcen dem bestehenden Bedarf gegenüber zu stellen. Dabei werden Priorisierungen notwendig sein, um bei eingeschränkten finanziellen Ressourcen Unterstützung insbesondere denen zugänglich zu machen, die den größten Hilfebedarf haben.

Psychotherapeutische Kompetenz kann aktuell mit sehr unterschiedlichen Voraussetzungen erworben werden:

So sind in der Erwachsenenpsychotherapie sowohl ärztliche wie Psychologische Psychologen tätig, in der Kinder- und Jugendlichenpsychotherapie zusätzlich Sozial-Pädagogen. Außerhalb des Psychotherapeutengesetzes werden psychotherapeutische Kompetenzen aber auch von anderen Berufsgruppen erworben, z.B. von Theologen und Seelsorgern, zum Teil auch psychiatrischen Fachkrankenpflegern. Auch in vielen Beratungsstellen wird Psychotherapie – als Teil einer umfassenderen Aufgabenstellung – erbracht. In diesem zuletzt genannten Bereich haben die Gesprächspsychotherapie und auch die systemische Familientherapie einen besonders hohen Stellenwert, die dann nicht oder nicht nur mit dem klassischen psychotherapeutischen Anspruch zur Anwendung kommt, sondern im Rahmen von milieunaher Beratungstätigkeit praktiziert wird. Die Unterschiede zwischen Psychotherapie und Beratung lassen sich dabei manchmal deutlich beschreiben, beides geht in manchen Fällen aber auch ineinander über.

Fundierte Psychotherapieausbildung in Ausbildungsinstituten und über Verbände

Die traditionellen, in der Regel von Psychotherapieinstituten vermittelten Psychotherapieausbildungen, insbesondere für Ärzte und Psychologen, sind von ihrem Umfang her so angelegt, dass die Therapeuten für ein sehr breites Spektrum an Störungen Kompetenzen erwerben. Dennoch liegt der Schwerpunkt in der Regel in der Behandlung von sog. „neurotischen“ Störungsbildern, die zu einem großen Teil auch ambulant behandelt werden können. Aus den Ausbildungszusammenhängen der Vergangenheit ergibt sich, dass die Psychotherapieausbildung der Psychologen in der Regel sehr viel umfangreicher und fundierter war als die der Ärzte. Zudem haben klinische Psychologen mit Psychotherapieausbildung sich in der Regel früh auf ein enges Spektrum an (neurotischen) Störungen eingestellt und hier sehr spezifische Kompetenzen erworben.

Ärzte haben über eine eigene Psychotherapieausbildung an einem Institut grundsätzlich ebenfalls die Möglichkeit, diese Kompetenzen zu erwerben und in diesem Bereich tätig zu werden. Da das Medizinstudium aber ein sehr viel breiteres Indikationspektrum ermöglicht, haben die meisten Ärzte den Wunsch, auch psychiatrische und psychosomatische Störungen in ihr therapeutisches Handeln einzubeziehen. Ärztliche Kolleginnen und Kollegen, die ihre Ausbildung in Psychosomatischen Fachkliniken gemacht haben, sind in ihrer psychotherapeutischen Kompetenz häufig mit Pychologischen Psychotherapeuten vergleichbar und in der Interessenlage nicht selten seelenverwandt.

Psychotherapie in der Somatischen Medizin

Die deutsche Entwicklung hat in ihrem dualistischen Weltbild dazu geführt, dass Körper- und Seelenmedizin sehr weit auseinander gedriftet sind. Das ist in der somatischen Medizin am deutlichsten spürbar. Sowohl die Fachabteilungen in den  Allgemeinkrankenhäusern als auch der Großteil niedergelassener Ärzte beschränkt sich weitestgehend auf eine reine Körpermedizin. Seelische Aspekte der Störungen werden an Psychotherapeuten oder eigene Psychosomatische Fachkliniken delegiert, obwohl eine Integration in den Arbeitsalltag der Akutklinik in den meisten Fällen sehr viel sinnvoller wäre.

Aus dieser Tatsache leitet sich der Anspruch ab, psychosomatische und psychotherapeutische Kompetenz viel stärker in somatischen Kliniken zu verankern. Häufig wird aber dieser Anspruch von außen an diese Kliniken herangetragen. Aus den Kliniken selbst wird ein Bedürfnis, sich hier weiter zu entwickeln, in vielen Fällen nicht angemeldet. Insofern hat die Entwicklung in den somatischen Akutkliniken in den letzten Jahren wenig Fortschritte erkennen lassen.

Psychotherapie in der Psychiatrie

Eine besondere Entwicklung hat die Psychiatrie genommen. Bis vor 30 Jahren haben es Psychiater nicht für erforderlich gehalten, eine eigene Psychotherapieausbildung zu machen. Die deutsche Psychiatrie beschränkte sich damit auf die klassischen Kernbereiche der schizophrenen und affektiven Psychosen sowie auf akute seelische Störungsbilder mit Selbst- und Fremdgefährdung. In der Folgezeit haben immer mehr Psychiater eine eigene Psychotherapieausbildung angestrebt und damit das Indikationsspektrum psychiatrischen Arbeitens erheblich erweitert. Der Anspruch, im psychiatrischen Fachgebiet alle seelischen Störungen versorgen zu können, hat letztlich dazu geführt, psychotherapeutische Kompetenz in den Ausbildungskatalog des Facharztes für Psychiatrie und Psychotherapie zu übernehmen, um damit gleichzeitig den Anspruch zu verwirklichen, nicht nur den klassischen psychotischen Störungen, sondern neben der Sucht auch neurotischen Störungen professionell gerecht werden zu können.

Dennoch ist die Psychotherapieausbildung, die im Rahmen des Facharztes vermittelt wird, mit Umfang und Qualität des früheren psychotherapeutischen Zusatztitels nicht vergleichbar, schon gar nicht, wenn er mit der noch umfangreicheren Ausbildung klinischer Psychologen verglichen wird.

Dennoch können Psychiater für sich in Anspruch nehmen, in ihrem alltagsnahen, krisen- und ereignisreichen Arbeitsfeld mit psychisch kranken Menschen in Grenzsituationen Kompetenzen erworben zu haben, die weit über das hinausgehen, was traditionelle Psychologische Psychotherapeuten im Rahmen von Ausbildung und ambulanter Praxis kennenlernen können.

Betrachtet man sich  die Arbeitsfelder von Fachärzten für Psychiatrie und Psychotherapie sowie Psychologischen Psychotherapeuten näher, so wird man schnell feststellen, dass die Überschneidungsgebiete letztlich gering sind und dass die Interessens- und Ausbildungsschwerpunkte, sofern sie eingehalten werden, allen Beteiligten im Versorgungssystem ihren Platz lassen.

Ressourcen und Bedarfe im Vergleich

Wendet man nun den Blick auf den Bedarf, so lassen sich folgende Patientengruppen bzw. Aufgabenstellungen grob abgrenzen:

  1. Patienten mit so genannten „neurotischen“ Störungen, also insbesondere Ängsten, Zwängen, Anpassungsstörungen, dissoziativen Störungen, depressiven Entwicklungen und Verhaltensstörungen, die einen psychotherapeutisch geschulten Gesprächspartner brauchen, bei denen die medikamentöse und somatische Dimension des Leidens im Hintergrund steht und die von der hoch entwickelten Methodenvielfalt evidenzbasierter Psychotherapien erheblich profitieren können. Diese Personengruppe ist aktuell am besten beraten, wenn sie sich an umfangreich ausgebildete Psychologische Psychotherapeuten und zum Teil auch ärztliche Psychotherapeuten mit Psychotherapiezusatzausbildung wenden, die dieser Patientengruppe in der Regel gut helfen können.  
  2. Patienten mit seelisch überlagerten Körpererkrankungen sowie psychosomatischen Störungen im engeren Sinne, bei denen eine künstliche Auftrennung von Psychotherapie hier und somatischer Behandlung dort einen integrativen Behandlungsansatz belastet. Bei diesen Störungen muss es mehr als bislang gelingen, Fachärzte zu veranlassen, eine psychosomatische bzw. psychotherapeutische Kompetenz zu erwerben, die unmittelbar in ihr ärztliches Handeln am Körper des Menschen einfließt. Beispiele hierfür sind u.a. die Sterilitätsbehandlung, die Psychoonkologie, Ernährungsstörungen, anfallsartig auftretende Störungen wie Epilepsie, Migräne und Schmerzsyndrome u.a. In diesen ärztlichen Fachgebieten müssen die Ärzte eine auf ihr Fach bezogene psychotherapeutische Kompetenz erwerben, die es ihnen ermöglicht, die Störung ihres Fachgebietes umfassender und kompetenter zu behandeln.
  3. Psychiatrische Patienten mit schizophrenen und affektiven Psychosen, Suchterkrankungen, komplexen Persönlichkeitsstörungen, häufig verbunden mit störungsbedingter Selbst- und Fremdgefährdung benötigen eine andere Form von Hilfe. Psychiatrisch-psychotherapeutische Kompetenz ist hier vor allen Dingen auch in der Motivationsarbeit erforderlich und findet ihre Anwendung insbesondere in den Kliniken in der handelnden alltagsorientierten Auseinandersetzung mit den betroffenen Personen. Psychotherapeutische Kompetenz muss sich hier in zugespitzten Krisensituationen bewähren. Sie nimmt dabei weniger auf Therapiemanuale und standardisierte Techniken Bezug als vielmehr auf Basiskompetenzen, die, über eine psychotherapeutische Ausbildung reflektiert, im handelnden klinischen Alltag erworben werden müssen. Psychiater mit einer auf ihr Berufsfeld bezogenen Psychotherapieausbildung finden hier ihren natürlichen Platz und unterscheiden sich in ihrer Arbeitsweise in ganz grundsätzlicher Weise von dem, was Psychologische Psychotherapeuten im niedergelassenen Bereich und in Psychosomatischen Fachklinken zu tun gewohnt sind. 
  4. Schließlich finden sich außerhalb psychotherapeutischer Settings Menschen mit seelischen Störungen und Belastungen, die ebenfalls sehr kompetente Hilfe benötigen. In der Wohnungslosenhilfe, in der Jugendhilfe, in der Arbeit mit Straffälligen oder in der Arbeit mit entwurzelten und traumatisierten Migranten sind vielfältige Kompetenzen gefragt, zu denen u.a. auch psychotherapeutische Fertigkeiten gehören, für die inzwischen aber auch andere, zum Teil auch spezifischere Techniken entwickelt wurden. Verhaltenstherapeutische und systemische Elemente haben hier eine besondere Bedeutung gefunden. Insbesondere in der Arbeit mit Suchtkranken hat die motivierende Gesprächsführung sich einen besonderen Stellenwert erworben. Die Berücksichtigung dessen, was traditionell nur als „Beratung“ bezeichnet wird, muss in der Planung psychotherapeutischer Behandlungsbedürftigkeit in Zukunft sicher mehr gewürdigt werden. Psychotherapie ist gerade gegenüber diesen sehr komplexen und anspruchsvollen Aufgabenstellungen (oder: Bevölkerungsgruppen) in der Vergangenheit ihren hohen Ansprüchen nicht gerecht geworden.
  5. Psychotherapie wird heute von vielen als die Nachfolge früherer Seelsorge angesehen. Dabei darf nicht vergessen werden, dass es Seelsorge auch heute noch gibt. In der Versorgung von seelisch kranken Menschen sowie solchen in existenziellen Krisen hat sie weiterhin einen besonders hohen Stellenwert. Viele psychotherapeutische Schulen werden dem ethischen Anspruch der Seelsorge nur marginal gerecht. Besondere Verdienste gebühren an dieser Stelle der anthropologischen Medizin im Sinne Viktor von Weizsäckers, die auch Phänomene wie Leiden und Tod, die in der Psychotherapie kaum einen Stellenwert haben, einen Platz belassen hat. In Überlegungen zur psychotherapeutischen Versorgung der Bevölkerung sollten die seelsorgerischen Aspekte und die Zusammenarbeit von Seelsorge und Psychotherapie stets mit berücksichtigt werden.  

Die Ausführungen zeigen, dass grundsätzlich für alle kompetenten Berufsgruppen Bedarf besteht. Die deutsche traditionelle Psychosomatik hat in dem vorgeschlagenen Konzept kaum noch einen Platz. Psychosomatische Ärzte müssten hier Lehrer ihrer Fachkollegen in den somatischen Fächern werden, die sich selbst weiterentwickeln müssten zu Ärzten im Weizsäckerschen Sinne.
Die medizinisch-ärztliche Versorgung der Allgemeinbevölkerung würde von einem solchen Wandel des allgemeinen Berufsverständnisses der Ärzte erheblich profitieren.

Psychiater benötigen eine Psychotherapieausbildung, um einen adäquaten Reflektionsraum für ihr anspruchsvolles Handeln sicher zu stellen. Ihr Arbeitsgebiet ist aber so umfassend, dass sie sich um die psychotherapeutische Versorgung neurotischer Störungen mit Psychologischen Psychotherapeuten und ärztlichen Psychotherapeuten nicht streiten müssen. Wenn Psychiater selbst eine umfassende Psychotherapieausbildung machen über das hinaus, was der Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie gegenwärtig leistet, können keine Bedenken bestehen, wenn Ärzte auch in diesem Bereich tätig sind. Wenn die Realität gegenwärtig zeigt, dass es sehr viel mehr Psychologische Psychotherapeuten gibt, die diesen Markt bedienen können, sollte die Ärzteschaft sie gewähren lassen. Die gleichzeitige Behandlung von Seele und Körper, wie sie von der DGPPN gefordert wird, kann sich in dem medizinischen Kernbereich verwirklichen und ist auf die Behandlung von neurotischen Angststörungen nicht angewiesen.

Psychologische Psychotherapeuten stehen ebenso wie ärztliche Psychotherapeuten mit ihrem Angebot einem sehr großen Bedarf gegenüber, dem sie meist nur dadurch gerecht werden, dass sie monatelange Wartelisten führen. Die Verantwortung für die psychotherapeutischen Akutversorgung wird auf diesem Hintergrund von den ambulanten Psychotherapeuten aktuell nur sehr unzureichend wahrgenommen. Die Finanzierung der Psychotherapie im Rahmen der GKV muss aber vorrangig sicherstellen, dass akut behandlungsbedürftige Patienten im Rahmen des übernommenen Versorgungsauftrages fachgerecht versorgt werden. Die Lösung dieser Frage ist aber nicht primär ein berufsgruppenspezifisches Phänomen, sondern eine grundsätzliche Frage der Priorisierung von Versorgungsleistungen im Rahmen des GKV.
Vor diesem Hintergrund erscheint es nicht zielführend eine Konkurrenzsituation zwischen ärztlichen und Psychologischen Psychotherapeuten aufzubauen.

Dr. Martin Reker
Facharzt für Psychiatrie, Psychotherapie
Für die Deutsche Gesellschaft für Verhaltenstherapie e. V.


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