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Melchinger-Kontroverse: Die KBV-Studie zu unterschiedlichen Vergütungen für Psychotherapeuten und Psychiater


Leserbrief: Zur Reaktion des DGVT-Vorstandes ( Rudi Merod im Supplement zur VPP 4/2008) auf die sogenannte „Melchinger-Studie"

Wenn es um Geld geht, hört bekanntlich der Spaß auf. Heiner Melchinger wird gewusst haben, dass man sich warm anziehen muss, wenn man zur Mittelverteilung im psychiatrisch-psychotherapeutischen Versorgungsbereich kritisch Stellung nimmt. Um so mehr verdient er Respekt dafür, als Psychologe und Versorgungsforscher mutig auf die Problematik hinzuweisen, dass schwer psychisch Kranke, die in der überwiegenden Mehrzahl von niedergelassenen Psychiatern behandelt werden, im Vergleich zum typischen Psychotherapieklientel wenig bis gar keine Chancen haben, sich länger und intensiver auf gesprächstherapeutischer Ebene mit ihrem Leiden auseinander zu setzen. Mit im Mittel ca. 50 Euro pro Quartal, ist dies nachvollziehbar nicht leistbar.

Die ersten Repliken seitens der Fachverbände der Psychotherapeuten nach der Veröffentlichung einer Zusammenfassung seiner Studie im Deutschen Ärzteblatt (105; 46, A 2457-A2460) laufen darauf hinaus, Melchinger vorzuwerfen, er wolle Mittel von den PsychotherapeutInnen zu den Psychiatern verschieben und leichter gestörte Patienten im Regen stehen lassen.

Dies ist eine nicht gerechtfertigte Interpretation: Melchinger geht es zunächst einmal schlicht um Transparenz bezogen auf das, was man heute Ressourcenallokation nennt. Betrachtet man die Mittelverteilung im Versorgungssystem für psychisch Kranke aus dieser Perspektive, so kommt man an der Schlussfolgerung nicht vorbei, dass psychosekranke Menschen (um diese Gruppe dürfte es sich im Kern handeln, wenn Melchinger von „schwer psychisch Kranken" spricht) im Kampf um die begrenzten Ressourcen eindeutig die Verlierer sind. Melchinger geht also vom Bedarf der Patienten aus und nicht von den Interessen und Wünschen der Leistungsanbieter.

Unbestreitbar ist es ungerecht und gleichzeitig stigmatisierend, die Behandlung psychosekranker Menschen vorwiegend auf die Medikation zu beschränken, ihre Probleme entsprechend auf Stoffwechselstörungen zu reduzieren und ihnen psychotherapeutische Hilfestellung faktisch vorzuenthalten. Betroffene beklagen dies immer wieder und zunehmend deutlicher - regelmäßig nachzulesen in der DGSP-Zeitschrift „Soziale Psychiatrie", eines der wenigen Foren, wo sie selbst zu Wort kommen.

Die Grundforderung ist die nach mehr bezahlter Zeit für „sprechende Medizin" im persönlichen psychiatrischen Behandlungskontakt. Es geht um Zeit, die benötigt wird, um Standards wie Behandlungskontinuität, Einbeziehung des familiären Umfeldes, Krisenintervention und in Einzelfällen auch die Fallführung im Rahmen einer integrierten Rehabilitationsplanung gewährleisten zu können. Wer sowohl die psychiatrische als auch die psychotherapeutische Versorgungswirklichkeit kennt, für den sind die Schlussfolgerungen Melchingers nicht überraschend. Zum unzureichend finanzierten Angebot an notwendigen Hilfen kommen für schwer psychisch Kranke weitere Benachteiligungen hinzu. Soziale Randständigkeit und krankheitsbedingte Defizite erschweren den Zugang zum Psychotherapiemarkt und ganz allgemein die Durchsetzung von Patienteninteressen. Tudor Hart, englischer Mediziner und bekannter Autor gesundheitsökonomischer Veröffentlichungen, hat diesen Zusammenhang 1971 mit seinem „inverse care law" beschrieben: Je größer der Bedarf an guter medizinischer Versorgung, desto geringer ist die Chance, dass dieser Bedarf auch angemessen berücksichtigt wird, und umgekehrt. Noch direkter auf die psychotherapeutische Versorgung in unserem Land bezogen lässt sich diese Gesetzmäßigkeit so auslegen: Solange ein Behandler bei gleichem Entgelt und hoher Nachfrage wählen kann zwischen schwierigen und weniger schwierigen Patienten, wird er dazu neigen, solche Fälle auszuwählen, die mit weniger Aufwand zu behandeln sind. Dieser Zusammenhang ist weder eine Sache der persönlichen Einstellung noch Beleg für ein ungelöstes Indikationsproblem sondern ein versorgungsökonomisches Strukturproblem (Budgetierung, Pauschalfinanzierung).

Lösungen, die mehr Verteilungsgerechtigkeit versprechen und schwer psychisch Kranken zu ihrem Recht verhelfen, können selbstverständlich nicht in einer schlichten Umverteilung der Mittel von den Psychotherapeuten zu den niedergelassenen Psychiatern liegen - das muss man nicht weiter diskutieren. Mehr Geld führt auch hier nicht automatisch dazu, dass die schwierigen und schwer kranken Patienten mehr Leistungen erhalten. Ob das psychotherapeutische Behandlungssystem weiter optimiert und vor allem flexibilisiert werden kann – was Ressourcen für dieses spezielle Klientel frei setzen könnte – darüber muss allerdings gesprochen werden. Im Ergebnis muss dies nicht zum Nachteil der Psychotherapeuten sein, denn nichts spricht dagegen, diese stärker in die Versorgung schwer psychisch Kranker einzubeziehen.

Gute Reformansätze gibt es bereits. Psychologische Psychotherapeuten arbeiten z. B. seit vielen Jahren kollegial und gleichberechtigt mit Psychiatern in psychiatrischen Institutsambulanzen und Sozialpsychiatrischen Diensten zusammen und praktizieren hier bezogen auf das besagte Klientel eine Form von Psychotherapie, die sicherlich etwas anderes ist als die Richtlinienpsychotherapie mit ihren starren Vorgaben – aber es ist und bleibt doch professionelle Psychotherapie, die hier geleistet wird.

Um es auch für niedergelassene Psychotherapeuten attraktiv zu machen, sich zu spezialisieren und sich in Kooperationszusammenhänge einzubinden, bieten sich neue Vertragsmodelle mit den Krankenkassen an, die für spezielle Leistungen für definierte Zielgruppen besondere finanzielle Anreize bieten und die Kooperation mit den psychiatrischen Kollegen verbindlich regeln. Erste Ansätze in diese Richtung sind unter dem Stichwort Integrierte Versorgung auf den Weg gebracht. Auch dazu nimmt Melchinger Stellung, wobei es seiner Meinung nach der Vertragspartikularismus der Kassen bislang verhindert, die Integrierte Versorgung zu einem Erfolgsmodell werden zu lassen.

Wichtig erscheint mir, dass sich die niedergelassenen Psychotherapeuten an der Entwicklung neuer Versorgungsformen aktiv beteiligen - bevor andere Berufsgruppen dieses Terrain besetzen.

Die von Melchinger nachgewiesene Ungerechtigkeit, dass die einen viel bekommen, die anderen wenig bis gar nichts - unabhängig davon, ob im Einzelfall reguläre Psychotherapie oder das psychiatrische Gespräch den Bedarf ausmacht, ist auf jeden Fall ein wichtiges Thema, das auf der Tagesordnung bleiben muss.

Dr. Gerd Möhlenkamp, Bremen

Erwiderung zur Stellungnahme von Möhlenkamp

Wir können an dieser Stelle der Analyse von Möhlenkamp nur zustimmen. Sie stellt ein deutliches Bild der Situation aus Sicht der betroffenen Menschen dar. Dies bezieht sich sowohl auf die Sicht von Seiten der PatientInnen wie auch der TherapeutInnen. Je ausgeprägter die Störung umso schwieriger wird es einen angemessenen Therapieplatz zu finden. Das betrifft aber nicht nur Menschen mit einer schizophrenen Störung, sondern z. B. auch Menschen mit einer Borderline-Störung und insbesondere viele Kinder und Jugendliche, gleichgültig welche Störung sie aufweisen.

Dennoch möchten wir noch einmal den Blick auf das eigentliche Problem richten: die Systematik unseres Gesundheitssystems. Wenn wir unsere gegenwärtige gesundheitspolitische Situation betrachten, dann ergeben sich daraus Schlüsse, die die von Melchinger und Möhlenkamp dargestellte Problemlage auf eine andere Ebene bringen, weg vom betroffenen Individuum hin zu einer gesamtgesellschaftlichen Dimension.

Noch einmal ein Rückgriff auf Melchinger und seine Studie sowie die Idee einer Umverteilung der Gelder. Diese Idee wurde mittlerweile von einer gesetzlichen Krankenkasse aufgegriffen. Die Kasse hat die Daten der stationären Behandlung von depressiven PatientInnen analysiert und dabei hat man festgestellt, das PatientInnen, wenn sie ½ Jahr nach der Entlassung aus dem stationären Setting keine ambulante Therapie bekommen konnten, mit extrem hoher Wahrscheinlichkeit wieder stationär aufgenommen werden. Dies bedeutet natürlich hohe Kosten, sowohl finanzieller Art aber auch ein Verlust von Lebensqualität, herausfallen aus dem Lebensumfeld, vermeidbares Leid. Der Schluss, den die Krankenkasse daraus gezogen hat, ist bisher relativ einfach: man plant den TherapeutInnen mehr Geld zu zahlen, wenn die depressiven PatientInnen innerhalb von 4 Wochen nach Entlassung einen ambulanten Therapieplatz bekommen.

Dies freut zunächst die betroffenen PatientInnen und auch die TherapeutInnen, doch diese Lösung geht an dem eigentlichen Problem vorbei, da dadurch natürlich diese Plätze für andere PatientInnen nicht mehr zu Verfügung stehen. Leid wird also nur verschoben!

Ein wichtiger Teil des Problems liegt bei den so genannten „Bedarfszahlen“, die ja keine Bedarfszahlen sondern Angebotskontingentierungen darstellen. Wenn es wirkliche Bedarfszahlen sein sollten, dann müssten diese andere Bezugsgrößen haben, konkret müssten sie mit epi­demiologischen Daten begründet werden. Die beiden Studien von Löcherbach et al. (1999) und Wittchen et al. (1999) haben Behandlungsbedarfszahlen aufgrund epidemiologischer Daten sowie weiterer Faktoren berechnet, die hier viel geeignetere Modelle darstellen könnten. Wenn also das Angebot weit unter dem wissenschaftlich berechneten, also epidemiologisch begründeten Bedarf liegt, kann eine Verschiebung von finanziellen Mitteln dieses Problem nicht lösen – wie bei dem oben erwähnten Ansatz der Krankenkasse! Und auch die von Melchinger implizit angeregte bessere Vergütung von Psychiatern würde nichts an deren Kapazitätsgrenzen ändern.

Ein weiteres Problem wird dadurch hervorgerufen, dass man zwei Bereiche die sehr unter-schiedlich sind, in ein Raster steckt. ÄrztInnen können im Quartal sehr viele PatientInnen „sehen“. da viele dieser PatientInnen nur ein- bis zweimal und evtl. auch jeweils nur kurze Zeit bei ihnen sein müssen (ob sie diese im Durchschnitt wirklich gut behandeln, steht auf einem anderen Blatt). Durch die Besonderheiten der Psychotherapie (aber auch der psychiatrischen Betreuung) können PsychotherapeutInnen nur einen Bruchteil der PatientInnen „behandeln“, die von einem Psychiater „behandelt“ werden, da ihre Behandlungen in der Regel einen längeren Zeitraum mit regelmäßigen und zeitgebundenen Terminen erfordern. Diese Unterschiede zu ignorieren, wie es in den häufig zitierten Schlussfolgerungen zur Melchinger-Studie geschieht, bedeutet Äpfel mit Birnen zu vergleichen.

Und – wie bereits erwähnt: trotz aller angeblichen Benachteiligung der Psychiater erhalten diese im Durchschnitt eine erheblich bessere Vergütung und auch eine bessere Stundenvergütung als PsychotherapeutInnen.

Es kann unseres Erachtens also nicht darum gehen, mehr Geld für die Psychiater zu fordern (am besten zu Lasten der PsychotherapeutInnen), vielmehr muss es um mehr Geld für die Versorgung schwer und chronisch psychisch kranker Menschen gehen und um qualifiziertere Versorgung.

Ein drittes Problem liegt in der von uns so genannten „Industrialisierung“ des Medizinsektors, zu dem wir auch den Bereich Psychiatrie/Psychotherapie zählen. Ähnlich wie in der Industrie versucht man über gerade auch jetzt wieder vorgelegten EBM-Leistungsziffern die „Taktzahl“ am Fließband zu erhöhen, auch in dem man die Leistungen des Arztes von diesem wegnimmt und an andere MitarbeiterInnen oder Maschinen delegiert. Dies zwingt natürlich auch zu einer schlechteren Versorgung zumindest in vielen Bereichen medizinischer Versorgung. Leider sagt niemand innerhalb der Politik offen, dass das gewünscht ist und dass es letztendlich darum geht eine „Grundversorgung“ zu schaffen und damit die PatientInnen, wenn sie gut versorgt werden wollen, zur Zuzahlung zu zwingen.

Um unsere Kritik noch einmal auf den Punkt zu bringen: Die Melchinger-Studie könnte hervorragend geeignet sein, um für eine qualitativ bessere Versorgung schwer und chronisch psychiatrisch kranker Menschen zu argumentieren. Dies mag auch die ursprüngliche Intention der Studie gewesen sein. Leider wird sie gerade so nicht rezipiert (und auch vom Autor so nicht primär dargestellt). Vielmehr wird die Arbeit in unseren Augen missbraucht, um Honorarstreitigkeiten zwischen Psychiatern und PsychotherapeutInnen (nicht nur gegenüber PP/KJP, sondern auch gegenüber ärztlichen PsychotherapeutInnen) anzuheizen. Das geben die Zahlen aber nicht her, das ist der Sache nicht angemessen und es schadet eigentlich dem begründeten Anliegen einer qualitativ guten Versorgung der betroffenen Menschen.

Für den DGVT-Vorstand

Rudi Merod

Löcherbach, P., Heinrich, H., Kemmer, H., Kinstler, H.-J., Knopp-Vater, M., Rieckmann, N., Schneider, A. & Weber, I. (1999). Entwicklung von Indikatoren zur Bedarfsermittlung und Angebotsplanung in der ambulanten Psychotherapie. Verhaltenstherapie und psychosoziale Praxis, 31 (4), 615-643.

Wittchen, H.U., Müller, N. Pfister, H, Pfister, H., Winter, S. & Schmidtkunz, B. (1999). Affektive, somatoforme und Angststörungen in Deutschland – Erste Ergebnisse des bundesweiten Zusatzsurveys „Psychische Störungen“. Das Gesundheitswesen, 61 (Sonderheft 2), 216–222.


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