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Gesundheitsfonds und morbiditätsorientierter Risikostrukturausgleich (Morbi-RSA) - Diagnosestellung wird zum Politikum


Krankenkassen erhalten mit der Einführung des Gesundheitsfonds eine Kopfpauschale für jeden Versicherten. Um Unterschiede in der Versichertenstruktur auszugleichen und insbesondere um das Problem der Risikoselektion zu verringern, wurde in der GKV bereits 1994 ein Risikostrukturausgleich (RSA) eingeführt. Der (RSA) soll den Wettbewerb zwischen gesetzlichen Krankenkassen gerechter machen, da manche Kassen vorwiegend junge, gesunde Mitglieder haben, die wenig kosten, und andere Kassen eher ältere und behandlungsintensivere Versicherte. Mit dem Gesundheitsfonds ist dieser Mechanismus weiterentwickelt worden. Kassen, deren Versicherte an behandlungsintensiven Krankheiten leiden, erhalten ab 1.1.2009 einen Zuschlag aus dem sog. morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleich (Morbi-RSA). Der Begriff leitet sich vom lateinischen Wort „morbidus" für „krank" ab und ist ein „epidemiologisches“ Krankheitsmaß. Er gibt die Krankheitshäufigkeit bezogen auf eine bestimmte Bevölkerungsgruppe an. Für Versicherte, die zu einer dieser Risikogruppen gehören, erhält eine Kasse mehr Geld aus dem Gesundheitsfonds. Basis der Berechnung sind Erfahrungswerte, die Kassen in der Vergangenheit mit der Behandlung einzelner Bevölkerungsgruppen und bestimmten Krankheiten gemacht haben.

Kaum eingeführt, gibt es Kritik am morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleich. Der SPD-Bundestagsabgeordnete Professor Karl Lauterbach steht in der ersten Reihe der Politiker, die eine Änderung der Methodik des Morbi-RSA ins Gespräch bringen. Die derzeitige Handhabung könne leicht dazu führen, dass Krankenkassen und Ärzte Diagnosen manipulierten, um mehr Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds zu bekommen. Dies ist in Anbetracht der Tatsache, dass der Morbi-RSA ab 1. Januar 2009 zu einer wichtigen Einnahmequelle für die gesetzlichen Krankenkassen wurde, leicht nachvollziehbar. Die Höhe der Morbiditätszuschläge kann dabei monatlich zwischen 20 Euro und 5 000 Euro variieren.

Die Krankenkassen erhalten diese Zuschläge für Versicherte, die an einer oder an mehreren der 80 im Morbi-RSA berücksichtigten Erkrankungen leiden. Die Begrenzung auf 80 Krankheiten kann u. U. aber bedeuten, dass Krankenkassen für PatientInnen mit nicht berücksichtungsfähigen chronischen Erkrankungen aus dem Gesundheitsfonds nur so wenig bekommen, dass ihre Kosten nicht entsprechend gedeckt werden. Ein Morbiditätszuschlag wird allerdings erst dann ausgelöst, wenn die Diagnose derselben Krankheit in zwei unterschiedlichen Quartalen in einem Jahr gestellt wird. Bei einer relativ geringen Anzahl von ambulanten Diagnosen muss sogar ein zusätzliches Arzneimittelkriterium für eine chronische Krankheit im Sinne des Morbi-RSA erfüllt werden. Da der Beitragssatz den Krankenkassen nun von staatlicher Seite vorgegeben wird und damit als Wettbewerbsmerkmal wegfällt – sieht man von der Möglichkeit der Erhebung eines Zusatzbeitrages ab – kommt für die wirtschaftliche Bilanz Krankenkassen der Optimierung der Morbi-RSA-Zuschläge eine hohe Bedeutung zu.


Bei der Berechnung der den einzelnen Krankenkassen zur Verfügung zu stellenden Finanz-mittel wird die dokumentierte Morbidität zugrunde gelegt, wobei den o. g. 80 Erkrankungen insgesamt 3 799 unterschiedliche ICD-Diagnoseschlüssel zugeordnet sind. Unter Berücksichtigung der Methodik des RSA liegen offenbar 75 % bis 80 % der Ausgleichszahlungen ober-halb des realen Bedarfs. Hier wird ein großes Problem innerhalb der GKV-Gemeinschaft ge-sehen, da hieraus Anreize zu einer verstärkten Diagnoseerfassung gesetzt werden.

Auch der Report der Gmünder Ersatzkassen (GEK-Report) zur ambulanten ärztlichen Versorgung 2008 befasst sich schwerpunktmäßig mit Erkrankungen und zukünftigen Ausgaben. Ei-nes von mehreren Motiven für diese Themenwahl war die für das Jahr 2009 in der GKV vor-gesehene Einführung des Morbi-RSA. Bei der Vorstellung des GEK-Reports kritisierte der Vorstandsvorsitzende der Gmünder Ersatzkasse, Dr. Rolf-Ulrich Schlenker, dass der Finanzausgleich zwischen den Krankenkassen zu unpräzise sei und deshalb nachgebessert werden müsse. „Eher unspezifische schwer eingrenzbare Erkrankungen wie Depression, Herzinsuffizienz und Hypertonie bekommen mit dem Morbi-RSA enorme Bedeutung für den Ausgleich von Krankheitsrisiken“ so der GEK-Vorstand. Am Beispiel der Depression machte der Projektleiter des GEK-Reports deutlich was gemeint ist. Bei 5,8 % aller gesetzlich Versicherten sei 2006 die Diagnose Depression gestellt worden, das sind etwa 4,1 Mio. Menschen. Für jeden Fall erhielten die Krankenkassen 1 500 Euro Zuschlag aus dem Gesundheitsfonds – gleichgültig ob jemand schwer oder leicht erkrankt sei. So wurden knapp 60 % der diagnostizierten Depressionen von den Ärzten der Kategorie „depressive Episode“ zugeordnet. Der Ausgleich zwischen den Krankenkassen ergebe sich so nicht aus der Schwere der Krankheiten, sondern aus der Häufigkeit der Diagnose, sagt Kassenchef Schlenker. Der Krankheitsbegriff müsse daher enger gefasst werden. Allein die Diagnose Depression wird erhebliche Umverteilungen zur Folge haben: Insgesamt 4,1 Mrd. Euro dürften nach den Berechnungen 2009 aufgrund der Diagnose umverteilt werden.

Diagnosestellung wird zum Politikum – BVA plant verstärktes Vorgehen

gegen Diagnosebetrug

Die Meldungen in der Fachpresse, dass Krankenkassenvertreter versuchen, auf Ärzte Einfluss zu nehmen und sie zu einer „Nachcodierung“ ihrer Patienten respektive Versicherten zu bewegen, haben eine heftige Debatte über die Sinnhaftigkeit der Einführung des Morbi-RSA ausgelöst. Das sog. „Upcoding“, also das Erstellen einer gravierenderen Diagnose als tatsächlich vorliegend, würde allerdings nur dann einzelne Krankenkassen bevorteilen, wenn gezielt PatientInnen bestimmter Kassen auf diese Weise eine unzutreffende Diagnose erhielten. Eine annähernd gleichmäßige allgemeine Zunahme von Morbi-RSA-günstigen Diagnosen bei allen Krankenkassen könnte nur zu einer Verwässerung der erhobenen Daten führen, jedoch nicht zu einer Verbesserung der finanziellen Zuteilung aus dem Morbi-RSA im Vergleich aller Krankenkassen.


Für den Bereich Psychotherapie kommt noch ein weiteres wichtiges Argument hinzu, das ganz abgesehen von der rechtlichen Unzulässigkeit einer falschen Diagnosestellung von Bedeutung ist. Wegen der immer noch vorhandenen Stigmatisierung psychisch Erkrankter in der Gesellschaft muss mit psychischen Diagnosen vorsichtig und verantwortlich umgegangen werden. „Ein Upcoding psychischer Krankheiten aus ökonomischem Interesse würde der gerechtfertigten zunehmenden Aufmerksamkeit im Gesundheitswesen auf psychische Krankheiten schaden und einer weiteren Stigmatisierung der Betroffenen Vorschub leisten“, formulierte Dieter Best in der Ärztezeitung vom 4.2.2009.


Das Bundesversicherungsamt (BVA), das für die Verteilung des Morbi-RSA zuständig ist, will nun gegen möglichen Betrug bei Arztabrechnungen intensiver vorgehen. ÄrztInnen bzw. PsychotherapeutInnen, die unzutreffende Diagnosen stellen, müssen zukünftig verstärkt mit Strafen rechnen wie Bußgelder oder Entzug der Kassenzulassung. "Unregelmäßigkeiten und Verwerfungen bei Diagnosedaten aus der vertragsärztlichen Versorgung" sollen "evaluiert" und "gerichtsfest sanktioniert" werden, heißt es in einem Schreiben des BVA an die Aufsichtsbehörden der Länder. Der Betrugsvorwurf richtet sich gegen Kassen und ÄrztInnen in einzelnen Regionen. Es wird behauptet, einzelne ÄrztInnen machten die PatientInnen auf dem Papier kränker als sie eigentlich sind.


Spannendes Detail dieser Frage ist die unterschiedlich geregelte Zuständigkeit der Aufsichts-behörden über die einzelnen Krankenkassen. Die bundesweit organisierten Kassen unterstehen der Aufsicht des BVA, die regionalen Krankenkassen unterstehen der jeweiligen Landesbehörde. Uneinheitliche Rechtsauffassungen über die Zulässigkeit von Überprüfungen der korrekten Codierung der Patienten durch die jeweilige Krankenkasse könnten in diesem Sinne wiederum zu einer verzerrten Verteilung des Morbi-RSA führen.

Änderungen der Morbi-RSA-Regelung geplant

Nach einem Bericht der Süddeutschen Zeitung vom 29. Januar 2009 plant das BVA, die tatsächlich verordneten Arzneimittel zum Ausgangspunkt dafür zu machen, wie viel Geld eine Krankenkasse für ihre Versicherten aus dem Gesundheitsfonds erhält, und will damit das vermutete Up-Coding bei Diagnosen verhindern.


Auch die Kassenärztliche Bundesvereinigung will gegen überzogene Diagnosen vorgehen. "Wir wollen ein anonymes Rückmeldesystem aufbauen", sagte KBV-Sprecher Roland Stahl. Die Ärzte sollen sich ihrer Kassenärztlichen Vereinigung anvertrauen können, falls eine Krankenkasse überzogene Diagnosen erwarte.


Die PatientInnenvertreterInnen befürchten, dass PatientInnen, deren Erkrankung nicht in dem BVA-Katalog der 80 Krankheitsgruppen stehen, schlechter versorgt werden. Versorgungsprogramme zu entwickeln, kostet die Krankenkassen Geld.


Die vom Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen geforderte Verbesserung der PatientInnenversorgung harrt weiterhin auf die Umsetzung.

Waltraud Deubert, Kerstin Burgdorf


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