< vorheriger Artikel

Die Quälerei mit dem Abfassen von Therapieanträgen - Wie kann man mit dem Gutachterverfahren leben?


Um es gleich zu sagen: Ich bin Gutachter, ich lebe zu 20 % vom Gutachterverfahren. Das macht meine Gedanken in manchen Augen vielleicht fragwürdig oder parteilich. Ich bin auch Ausbildungsleiter eines staatlich anerkannten Institutes mit Schwerpunkt Verhaltenstherapie. Insofern habe ich nicht nur ein paar Tausend Gutachten gelesen, sondern bin tagtäglich mit den Ängsten, Stressgefühlen und Schreibproblemen junger AusbildungsteilnehmerInnen beschäftigt. Von diesen beiden Erfahrungen möchte ich berichten – in der vagen Hoffnung, dass Ihnen als Leser/in das Antragschreiben danach etwas weniger Magenschmerzen bereitet.

Ginge es nicht auch ohne Gutachterverfahren? Die Grundsatzfrage möchte ich hier nicht ent-scheiden, aber kurz meine Einschätzung der aktuellen Situation darlegen. Ich verstehe die Bedenken gut ausgebildeter berufserfahrener Kollegen, die neidvoll auf Ärztegruppen schauen und sich fragen, warum ausgerechnet wir ständig unsere Arbeit genehmigen lassen müssen. Ich verstehe auch, dass die Fähigkeiten eines guten Therapeuten nicht automatisch bedeuten, dass ihm das Schreiben leicht fällt. Ich verstehe die Frage, ob ein knapp dreiseitiger Bericht nach der vierten Stunde wirklich valide Aussagen über Therapieplanung machen kann (Ich bin übrigens sicher: Ja, kann er).

Bei all diesem Verständnis erlaube ich mir einige provozierende Meinungen. Seit Beginn der 70er Jahre habe ich innerhalb und außerhalb der DGVT dafür gekämpft, dass alle, also wirklich alle Patienten unabhängig vom persönlichen Wohlstand eine Chance bekommen, psycho-therapeutisch betreut zu werden, dass Verhaltenstherapie zu 100 % von den Kassen getragen wird. Das wurde durch den Einsatz vieler engagierter KollegInnen und die gute Forschungslage erreicht, so wie dies in keinem anderen Land der Erde gelungen ist. Das war nicht zu erreichen ohne sehr dezidierte Regelungen der Mengenbegrenzung.

Zudem bin ich überzeugt, dass bei den derzeitigen Umwälzungen in unserem Gesundheitssystem das Gutachtersystem ein wirklicher Schutz dagegen ist, Psychotherapie wieder aus der Regelversorgung herauszunehmen. Die Ablehnungsquote bei Gutachten ist sehr gering. Grundsatzdiskussionen über die Abschaffung des Gutachterverfahrens werden, so fürchte ich, eher den paradoxen Effekt hervorrufen, dass der Druck der Kassen wächst,  das Verfahren sehr viel restriktiver zu handhaben.

Ein Ziel unserer Therapieausbildung ist, dass junge TherapeutenInnen in ein bis zwei Stunden einen Antrag zustande bringen, der den Qualitätskriterien einigermaßen genügt. Das geht! Die meisten schaffen das, einige etwas schneller, einige brauchen auch am Ende etwas länger. Dazu sind gute Kursangebote nötig. Entscheidend ist, dass die Teilnehmer sich von Anfang an einige Fehler abgewöhnen und einige systematische Hilfen angewöhnen, über die ich hier teilweise berichten möchte.

Eine Anregung ist z.B., vor dem Schreiben in der Fantasie ein Gespräch mit einem befreundeten Kollegen zu führen. Könnte man in einer Viertelstunde wichtige Grundfragen beantworten? („Warum kam der Patient? Ist sein Problem krankheitswertig? Warum schafft er es nicht, alleine mit den Problemen fertig zu werden (Aufrechterhaltung)? Welche biografischen Hintergründe erklären, dass er das nicht schafft und kaum eine Spontanremission zu erwarten ist? Wie möchte ich methodisch arbeiten? Ab wann kann er alleine weiterkommen und braucht mich nicht mehr wirklich?“). Mündlich gelingt dies meist. Allerdings merke auch ich erst beim Schreiben, an welcher Stelle ich ggf. Fragen nicht zu Ende gedacht habe, oder wo ich noch im Nebel stochere.

Ein weiterer Vorschlag ist, den Antrag nicht am Stück zu schreiben. Ausbildungsteilnehmer bitte ich, einen Entwurf zu schreiben, nachdem sie mindestens zwei Tage nicht in die Patientenakte geschaut haben. Diesen Entwurf gehe ich mit ihnen durch, und wir klären dann die Mängel des Antrages, auch, welche Informationen wirklich noch in der Akte gesucht oder noch erhoben werden müssen oder wo Vorberichte fehlen.

Das dritte Prinzip liegt auf der Hand: Rückmeldung. Lesen Sie wechselseitig Anträge in der Intervisionsgruppe. Ein unbeteiligter Außenstehender sieht Ungereimtheiten leichter.

Problematische Problemlöseversuche
Andere schreiben lassen: Zahlreiche Angebote gibt es von Leuten, die selbst lieber schreiben als therapieren und die ihr Geld mit dem Abfassen von Berichten an den Gutachter verdienen. Seriös könnte das nur gehen, wenn Sie das Material für den Schreiber wirklich gut aufbereiten und dann den Antragsentwurf gut überarbeiten. So aber zahlen Sie und sparen kaum Zeit. Oder Sie betrügen, wenn Sie die Formulare unterschreiben. Also investieren Sie das Geld lieber in einen Kurs. Das ist keine Eigenwerbung, weil ich solche Kurse nicht anbiete.

EDV:
Von EDV–Unterstützung rate ich dringend ab, außer natürlich, dass Sie eine Textverarbeitung verwenden. Die gedankliche Arbeit der Beantwortung der wichtigen Fragen kann Ihnen kein Programm abnehmen. Vorformulierte „Texte zu Spontanangaben“, wie ich sie in der Werbung fand, sind ein Widerspruch in sich selbst. Die Überarbeitung ist dann meist mühsamer, als direkt in die Textverarbeitung zu schreiben.

Textbausteine:
Es scheint naheliegend, dass Therapeuten Textbausteine früherer Anträge kopieren, wenn schon wieder ein Patient z.B. mit einer Depression kommt. Nach meiner Erfahrung ist auch hier das Suchen der Texte und die Überarbeitung mühsamer als die direkte Abfassung von neuen Berichten.

Krass ist natürlich, wenn ich als Gutachter beim Antragsteller um Klärung bitten muss, weil in jedem zweiten Absatz das Geschlecht des Patienten wechselt. Das ist mir nicht nur einmal untergekommen.

Doubletten:
Früher öfters, jetzt kaum noch hatte ich als Gutachter Dejavu-Erlebnisse: Das kenne ich doch. Manche Therapeuten sparten sich die ganze Arbeit und reichten einfach alte Anträge ein oder die von Kollegen im Sinne einer Tauschbörse. Von einem Kollegen bekam ich vier Mal den gleichen Antrag, der mir wegen der vielen Kommafehler bekannt vorkam. Ich bin froh, dass mir das in letzter Zeit nicht mehr aufgefallen ist. Denn das ist Betrug und wird üblicherweise mit Entzug der Kassenzulassung betraft. Ist es das wert?

Keine Anträge mehr Schreiben:
In Mailinglisten und unter der Hand berichten Therapeuten, dass sie nach 35 bewilligten Anträgen die Befreiung von der Antragspflicht bei der KV beantragen, dann für KZT keine Berichte mehr schreiben müssen und dann grundsätzlich nur noch Kurzzeittherapien übernehmen. Patienten, die innerhalb der letzten beiden Jahre eine Therapie hatten, werden mit dem Hinweis abgewiesen, dass Anträge vor einer Karenzzeit von zwei Jahren abgelehnt würden.

Natürlich kann eine neue Therapie jederzeit beantragt werden, nur ist hierbei ein Bericht  an den Gutachter nötig, den der Therapeut aber nicht zu schreiben bereit ist.

Hier fällt es mir schwer, meinen Ärger zu kontrollieren. In meinen Augen liegt bei der Weigerung Berichte zu schreiben, ein schwergewichtiges ethisches Problem unterlassener Hilfeleistung vor: entweder werden Patienten aus der Versorgung ausgeschlossen, die schwerer belastet sind, als in einer KZT bearbeitbar scheint. Oder eine begonnene Therapie wird nicht fortgeführt, obgleich indiziert und notwendig, weil der Therapeut nicht schreiben mag.
Würden Sie ihre Tochter / Schwester zu einem Therapeuten empfehlen, der nach 25 Stunden aufhört, weil er nicht bereit ist Berichte zu schreiben, obwohl die Behandlung dringend indiziert ist?

Eine unvollständige Liste praktischer Empfehlungen
In Etappen schreiben: Wenn ich Anträge schreibe, benötige ich dafür zwischen 45 und 90 Minuten und mache das so: 1. Die Akte einige Tage nicht anschauen. Das filtert unwichtige Informationen raus. 2. Word-Vorlage mit den Überschriften für Berichte laden und in 20 Min. reinschreiben, was ich so weiß. 3. Die Textdatei eine Woche nicht anschauen und dann mit dem gewonnenen Abstand nochmals lesen ("Gut dass ich das so nicht abgeschickt habe"). 4. Überarbeiten, d.h. auch, jetzt die eine oder andere Information aus der Akte holen, und das Produkt 5. nochmals ein paar Tage ruhen lassen, um bei einem zweiten kritischen Blick Hinweise für letzte Korrekturen zu bekommen.

Rückmeldung:
Eben, weil so leicht die kritische Distanz zum eigenen Textprodukt verloren geht, weil man nicht mehr weiß, was man sich nur gedacht hat, und was wirklich ausgedrückt und klar beschrieben ist, hilft der freundlich kritische Blick von Kollegen so immens.

Reihenfolge:
Berichte an den Gutachter kann man von vorne nach hinten schreiben oder umgekehrt. Manchmal habe ich intuitiv Ideen für mein Vorgehen, also Punkt 8., den Behandlungsplan. Dann überlege ich, wieso, d.h. prüfe meine implizite Sicht von Zielen und der impliziten Problemanalyse. Dann frage ich mich, ob das zu der Anmelde-Symptomatik passt. Indem ich innerlich zwischen den Punkten des Berichtes springe, klären sich Gedanken. Widersprüche werden sichtbar und reflektierbar.

Symptomatik:
„Mein Mann hat mich verlassen“ oder „Mein Chef mobbt mich“ sind keine Symptombeschreibungen. Symptome sind etwas, dass deskriptiv auf verschiedenen Ebenen (Emotion, Körpererleben, Gedanken etc.) festmachbar ist und letztendlich zuordenbar sein sollte, wenn später eine ICD 10 Diagnose gewählt werden soll. Punkt 1 (Symptome) und Punkt 6 (Diagnose) prüfe ich immer auf Stimmigkeit zueinander.

Anamnese:
Es gibt Berichterstatter, die sich an der falschen Stelle unendlich viel Arbeit machen, sprich, in den Details der Anamnese versinken und alles darstellen wollen. Aber es bleibt unklar, was die Informationen bedeuten.
Meine Empfehlung: Überlegen Sie nicht, wie Sie die zahllosen Information knapp, aber voll-ständig darstellen, sondern überlegen Sie: Welche der biografischen Daten haben Bedeutung , haben wirklich Erklärungswert für die Vulnerabilität, die lebenslangen Schemata oder die Entstehung der Symptomatik.

Vorbehandler:
Wenn Klinikaufenthalte oder psychotherapeutische Vorbehandlungen innerhalb der letzten zwei Jahre stattgefunden haben, hole ich Berichte der Vorbehandler ein. Das ist hochinteressant und oft hilfreich. Kopien gehen an den Gutachter, die Namen geschwärzt.

Bitte bedenken Sie: Wenn eine frühere Therapie nicht erfolgreich war, muss es nicht immer daran liegen, dass diese unpassend und inkompetent durchgeführt wurde.

Während Klinikberichte recht häufig eingeholt werden, scheuen sich die meisten, mit Kolleg/innen in Kontakt zu treten, die mit den Patienten zu tun hatten. Es ist wichtig zu wissen, dass Sie das Recht auf diese Informationen haben, dass die Kollegen – wie wir alle – dazu verpflichtet sind, Epikrisen zu schreiben und zur Verfügung zu stellen, auch, dass Gutachter darauf bestehen können.

Das Argument „Wird nicht extra bezahlt“ zählt nicht, das ist mit der Aktenführung auch so. Mit der Teilnahme an der GKV gehen alle diese Verpflichtung ein und könnten im Falle der Weigerung ggf. diese Zulassung verlieren.

Gutachter bekommen von den Kassen EDV-Ausdrucke zu Vorbehandlungen mitgeliefert. Neulich rief ich einen Antragsteller an, ob er wisse, dass sein Patient in den letzten drei Jahren 5 abgebrochene Therapieversuche hinter sich habe. Das hatte der Patient verschwiegen. Also bewilligte ich zunächst nur eine KZT, um zu prüfen, ob dieses Mal eine tragfähigere Beziehung aufgebaut werden kann.

Konsilberichte:
Wir Therapeuten sind zuständig für die Auswahl des richtigen Arztes. Bitte bedenken Sie, dass manche der Patienten, die besonders kritisch gegen Kontakte zu Psychiatern eingestellt sind, diese besonders dringend benötigen. Meine Empfehlung hier: Nutzen Sie die Antragspflicht und die Erwartungen der Gutachter.

Leere Konsilberichte werden von Gutachtern nicht mehr akzeptiert. Leider ist es unsere Aufgabe als Berichterstatter, für aussagekräftige Konsilberichte zu sorgen. Es gibt freie Arztwahl!

Wenn ich lese zu Punkt 6: „Diagnose: Schizophrenie“ und der Konsilbericht von einem Augenarzt stammt, dann frage ich als Gutachter schon nach. Wenn ich dann höre „Die Patientin mag keine Psychiater. Sie hat schlechte Erfahrungen gemacht. Und der Augenarzt ist ihr Vetter.“,  dann kann ich als Gutachter nur noch Kopf schüttelnd ablehnen.

Verhaltensanalyse:
Allgemein gefragt: Warum ist mit keiner Spontanremission zu rechnen? Warum wird der Patient wohl ohne Psychotherapie in seinen festgefahrenen Mustern hängen bleiben? Die Erklärung kann auf verschiedenen Ebenen erfolgen („verzerrte Kognitionen“, „Verhaltensdefizite“, „unangemessene löschungsresistente Emotionen“ etc.) und verschiedene theoretische Konzepte bemühen. Viele Berichterstatter setzen einfach auf Plausibilität („Bei der Vorschichte... ist doch verständlich!“), wo eher auf Erklärungen und Theorien Bezug genommen werden sollte („Vater war schlechtes Modell für ...“, „Seligmans Modell mangelnder Vorhersage und Kontrolle...“).

Mir hilft zu überlegen, welche Erklärungsmodelle ich für ein bestimmtes Störungsbild kenne, um dann zu überprüfen, inwiefern diese auf meinen Patienten anwendbar sind, bzw. wo individuelle, spezifische Bedingungen in der Problemanalyse berücksichtigt werden müssen.  So frage ich mich z.B. bei meinen depressiven Patienten, welche der gängigen Depressionsmodelle hier passen könnten – also Modelle des Verstärkerverlustes, kognitive Modelle, interpersonelle Funktionalität etc.

Eine SORKC-Mikroanalyse ist oft sehr erhellend, insbesondere, wenn es wirklich typische, repräsentative Konfliktsituationen gibt, an denen das Problem verdeutlicht werden kann. Das ist aber nicht immer der Fall. Für manche komplex gestörte Patienten ist mir daher eine sprachliche Umschreibung der Aufrechterhaltung lieber. Hier unterscheiden sich die Gutachter im Anspruch, ob immer eine derartige Mikroanalyse notwendig ist.

Ziele:
"Angstabbau, Aufbau eines positiven Selbstbildes und Wiedergewinnung der Lebensfreude" können Sie als Ziele bei 99,5 % der Anträge schreiben. Das passt auf den ersten Blick fast immer. Aber es ist eine Vereinfachung, die nicht weiter hilft.

Bitte verwechseln Sie nicht ZIELRICHTUNG mit der Frage nach dem ERREICHBAREN! Die Richtungsangabe „Abbau der Zwänge“ ist leicht formuliert. Wenn ich aber eine Patientin mit 25 Jahren Zwängen und 5 stationären Aufenthalten habe, dann ist nicht die Richtung interessant, sondern die Frage, was erreichbar scheint. Als Ziel für meine Patientin werde ich so nicht die Freiheit von Zwängen formulieren, wohl aber, dass sie erträgt, dass der Mann sich beim nach Hause kommen nicht mehr umziehen muss, oder dass sie wieder Besuch empfangen kann, ohne folgende Putzorgien.

Prognose:
Nur so ist die Frage der Prognose interessant. Bei meiner Patientin ist die Prognose einer Symptomfreiheit unrealistisch, Teilziele erscheinen mir erreichbar.
"Der Patient ist motiviert, die Prognose ist daher gut". Als Standardtext kann das völlig unglaubwürdig werden, wenn vorher schwere, komplexe Störungen beschrieben werden. Wenn Sie auf die erwarteten Schwierigkeiten und die Punkte zu sprechen kommen, die eine gute Prognose erschweren, erhöht das Ihre Glaubwürdigkeit.

Behandlung:
Analog zur Allgemeinheit der Ziele sind Auflistungen von Überschriften im Behandlungsplan üblich (Angstbewältigung, kognitive Therapie und Aktivitätsaufbau plus 15 weitere Textbaustein-Überschriften). Solche Listen sind in der Regel nicht wirklich falsch, aber meist nicht aussagefähig.

Doch, es gibt auch viele Therapeuten, die es schaffen, in ganzen Sätzen einen Behandlungs-plan zu beschreiben, das methodische Vorgehen kurz zu skizzieren, zu zeigen, mit welchen interaktionellen und motivationalen Probleme sie rechnen und was sie dabei beachten, ggf. sogar, was vielleicht Alternativen im Vorgehen wären.

Umgang mit Gutachtern:
(Nur) Auf den ersten Blick gibt es einen Graben zwischen Antragstellern und Gutachtern, es gibt Nachfragen, Ablehnungen und aufgeregte Auseinandersetzungen. Sie werden es bei der großen Zahl von Gutachtern natürlich mit Menschen unter-schiedlicher Stile zu tun haben, die gelegentlich an Überarbeitungsgrenzen kommen, ähnlich wie Therapeuten, die entnervt vor einen Berg ungeschriebener Anträge stehen.

Sie haben keine Möglichkeit, sich Gutachter auszusuchen oder welche abzulehnen. Das haben alle Kassen beschlossen. Sie können sich (nur) bei Ablehnungen an Obergutachter wenden mit meist guten Chancen, wenn Sie inhaltlich auf die Kritik reagieren. Und Sie können sich bei der KBV beschweren, wenn Sie sich schlecht behandelt fühlen. Es gibt auch ehemalige Gutachter.

Mein Wunsch bzw. meine Empfehlung ist, das zu beachten, was Sie auch Ihren Patienten beibringen würden: Mit den meisten kann man reden. Das fiel mir von meiner Seite nur dann schwer, wenn ich zu Beginn erstmal beschimpft wurde „als Vertreter des Schweinesystems KBV“, als Stalinist oder Faschist oder was immer dem Jeweiligen als besonders verabscheuungswürdig erschien. Es gibt taktisch klügere Vorgehensweisen.

Zum Schluss möchte ich meine Anerkennung, ja meine Dankbarkeit ausdrücken, dass viele Therapeuten nicht nur solche Patienten nehmen, die in 25 Stunden behandelbar sind, dass viele sich redlich abkämpfen auch mit undankbaren und schwierigen Patienten mit wackeliger Prognose. Trotz der Lektüre manch problematischer Anträge machen mir die Berichte deutlich, dass sich viele Therapeuten wirklich Gedanken machen und um ihre Patienten bemühen. Da gewinne ich dann den Eindruck, dass es sich gelohnt hat, dafür zu kämpfen, dass diese Therapien anständig bezahlt und damit gesellschaftlich anerkannt werden.

Prof. Dr. Dirk Zimmer, Tübingen


Zurück