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Chimäre Wettbewerb [1]


Kritische Anmerkungen über ein zentrales Element der GKV-Struktur

Sieht man einmal vom Geld und seiner Verteilung ab, haben keine Topoi die Diskussionen um die strukturelle Weiterentwicklung der GKV in den letzten zwei Jahrzehnten mehr dominiert als "Solidarität" und "Wettbewerb". Auch jetzt wieder, vor einer Bundestagswahl, die möglicherweise für die künftige Struktur der GKV entscheidend sein könnte, spielen sie eine vorrangige Rolle. Dabei ist ziemlich deutlich erkennbar, was sich hinter der Forderung nach mehr Solidarität konkret verbirgt, also etwa die völlige Nivellierung aller Unterschiede zwischen privater Krankenversicherung (PKV) und GKV, der Ausbau des morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleichs (Morbi-RSA), die Vereinheitlichung der Leistungshonorare zwischen ambulanter und stationärer Versorgung oder die Wiederherstellung der Parität bei der Finanzierung.

Nicht so bei "Wettbewerb". Er soll zwar irgendwie die Qualität der Versorgung verbessern und mehr Wirtschaftlichkeit bringen, und die Erfüllung dieser Ziele soll operativ mit den "Selektivverträgen" zusammenhängen. Doch ob und wie dies zustande kommen könnte, bleibt angesichts der vielen Widersprüchlichkeiten der einzelnen einschlägigen Regelungen im Verborgenen. Dies dürfte auch dem einen oder anderen Experten nicht verborgen geblieben sein, der vorsichtig von "wettbewerblicher Orientierung" oder "wettbewerblicher Prägung" spricht, während andere von "fairem Wettbewerb" träumen oder gar, wie vor allem Politiker, ohne intellektuelle Hemmung schlicht "mehr Wettbewerb" fordern.

Dabei hat der bestehende wie der künftige Wettbewerb in der GKV mit dem wirtschaftswissenschaftlichen Konzept von Wettbewerb bzw. einer Wettbewerbsordnung herzlich wenig zu tun. Bei aller Vielfalt wissenschaftlicher Begriffsbildung haben die diversen Wettbewerbskonzepte doch einiges gemein, so etwa die freie Wahl der Wettbewerbsparameter, die freie Wahl der Vertragspartner und die freie Gestaltung der Vertragsgegenstände.

Wettbewerb im wirtschaftswissenschaftlichen Sinne stellt somit ein sich selbst regelndes System dar, in dem sich frei bildende Preise den wirtschaftenden Menschen signalisieren, wie knapp die verfügbaren Güter im Vergleich zum Bedarf sind. Hohe oder steigende Preise weisen auf erhebliche Knappheit hin, fallende Preise auf einen sich abzeichnenden Überfluss. Direkte lenkende oder steuernde staatliche Eingriffe beeinträchtigen den Mechanismus der Selbstregelung. Die Charakteristika eines sich selbst regelnden Systems sind samt und sonders in der GKV nicht gegeben sind. Aber nur bei ihrer Gültigkeit, und wenn es darüber hinaus keine einseitigen monopoloiden Zusammenschlüsse einzelner Teilnehmer gibt, ist die Wirtschaftswissenschaft in der Lage, die wunderschönen Optimumseigenschaften abzuleiten, die angeblich auch der Wettbewerb in der GKV zustande zu bringen in der Lage sein soll.

Die Mangelhaftigkeit der wettbewerblichen Ordnung der GKV ist im Verhältnis der Krankenkassen zu den Leistungserbringern anders als in deren Verhältnis zu den Versicherten. Zwar können die Versicherten ihren Vertragspartner unter den Krankenkassen frei wählen, so dass die Kassen um die Versicherten wetteifern können, dürfen und vielleicht sogar müssen. Doch können weder der Vertragsgegenstand ­- also insbesondere der Umfang des Versicherungsschutzes - noch die Wettbewerbsparameter von den Vertragspartnern vereinbart werden. Sie sind vielmehr gesetzlich vorgegeben. Insbesondere ist nunmehr jeder Preiswettbewerb über die Beitragssätze ausgeschlossen, weil diese staatlich einheitlich fixiert werden - ein Hohn auf die Gesetzesbezeichnung "Wettbewerbsstärkung".

Dieser Ausschluss des Preiswettbewerbs um die Versicherten wird von sozialdemokratischer Seite explizit programmatisch vertreten, wohl weil er als Verstoß gegen das Gebot der Solidarität verstanden wird. Folgerichtig hat sich die SPD auch gegen den Zusatzbeitrag gestemmt und ihn nur im Zuge des interfraktionellen Kompromisses akzeptiert. Seine Ausgestaltung, die einkommensbezogene Begrenzung, macht jedoch deutlich, dass er in der jetzigen gesetzlichen Fixierung nicht als ein wettbewerbliches Element missverstanden werden darf. Er stellt vielmehr eine Art Geldstrafe für "unwirtschaftliche" Kassen dar, die durch ihn diszipliniert werden sollen. Dass er keinen Wettbewerbsparameter darstellt, wird auch daran erkennbar, dass den Kassen durch die Festschreibung des (medizinischen) Leistungskatalogs verwehrt ist, zahlungswillige Versicherte durch umfangreichere Angebote zu höheren Prämien zu akquirieren.  

Alternativ wird der Ausschluss des Preiswettbewerbs um Versicherte damit begründet, dass die Kassen "veranlasst" werden sollen, um Versicherte ausschließlich mit der von ihnen angebotenen Versorgungsqualität zu konkurrieren, die von ihnen über Selektivverträge mit bestimmten Leistungserbringern oder Gruppen von Leistungserbringern sichergestellt werden muss. Wirtschaftlich gesprochen handelt es sich dabei um eine Art "After-sales-Service". Für die Struktur des GKV-Systems stellen sie einen De-facto-Übergang des Sicherstellungsauftrags von Organisationen der Ärzteschaft auf die Krankenkassen dar und können insoweit als ein Einstieg in die formelle Übertragung des gesamten Sicherstellungsauftrags auf die Kassen verstanden werden, der außer von den Kassen selbst auch von vielen, insbesondere "linken" Gesundheitspolitikern seit einiger Zeit betrieben wird.

Das Qualitätsargument vermag jedoch nur beschränkt zu überzeugen. In einigen Fällen ist es schlicht eine Täuschung. Was haben beispielsweise die Rabattverträge mit der Qualität der Arzneimittelversorgung zu tun? Sie dienen ausschließlich dazu, die Hersteller zu Preiszugeständnissen zu zwingen, von denen die Versicherten bestenfalls dann indirekte materielle Vorteile zu gewärtigen hätten, wenn die durch die Verträge erzielten Einsparungen einen Verzicht auf die Erhebung eines Zusatzbeitrags ermöglichen würden. Sie stellen deshalb bestenfalls ein Wettbewerbsinstrument zwischen Kassen und Leistungserbringern dar, ohne erkennbare Reflexwirkung auf den Wettbewerb der Kassen um Versicherte. Auch die Vereinbarung einer leitliniengerechten Behandlung der Versicherten in einem Selektivvertrag dürfte wenig wettbewerbliche Wirkung auf die Versicherten ausüben. Sie erwarten eine Behandlung lege artis, wie sie eigentlich durch die Ärztekammern sichergestellt werden müsste. Dasselbe gilt für die vielbesungene Lotsenfunktion, etwa die Organisation fachgebietsübergreifender Behandlungsfälle. So wichtig sie ist, wird sie sich kaum als Wettbewerbsargument gegenüber potentiellen Versicherten eignen. Nur Maßnahmen, durch die dem Versicherten direkt erfahrbare Vorteile erwachsen, eignen sich als Wettbewerbsinstrument. Demzufolge darf man vom Angebot perfekt ausgestatteter und zeitsparend organisierter Versorgungszentren einen echten Wettbewerbseffekt auch im Verhältnis zu den Versicherten erwarten.

Selektivverträge dienen somit in erster Linie der Durchsetzung versorgungspolitisch zwingend gebotener oder dringend erwünschter Verbesserungen der Versorgungsrealität und nicht dem Wettbewerb um Versicherte. Natürlich ließen sich diese Verbesserungen auch auf regulatorischem Wege erzielen. Die Umsetzung über Verträge der Basisakteure hat aber zwei entscheidende Vorteile für die Politik. Sie dürfte preiswerter und wirksamer sein als der hoheitliche Erlass direkter Vorschriften und deren Überwachung. Und sie entbindet die handelnden Politiker in dem besonders eingriffsresistenten Gesundheitswesen von jeder direkten Verantwortung für Maßnahmen, die auf einen öffentlichkeitswirksamen Widerstand der Betroffenen stoßen könnten. Letzteres gilt in ganz besonderem Maße für die Durchsetzung von "Wirtschaftlichkeit" und die verborgenen Systemveränderungen, die die eigentlichen Ziele des Instituts der Selektivverträge darstellen. Der Umgang des Ministeriums mit dem Gemeinsamen Bundesausschuss bietet hinreichendes Anschauungsmaterial für diese These.

Das vorgebliche Bemühen um mehr Wirtschaftlichkeit ist eine Täuschung, wenn in den Selektivverträgen keine Abwägung verschiedener Maßnahmen mit unterschiedlichen Kosten und die Entscheidung für das "Preiswerte" vorgesehen ist, wie es ansonsten bei öffentlichen Ausschreibungen Vorschrift ist: Nicht das billigste, sondern das preiswerteste Angebot erhält den Zuschlag. Schreibt man aber einzelne Wirkstoffe aus und nicht die medikamentöse Behandlung einer Indikation, so läuft der Zuschlag zwangsläufig auf das Billigste hinaus. Es geht in solchen Fällen also ausschließlich um Ausgabensenkung, vulgo Kostendämpfung. Der Druck auf die Kassen, die Aufwendungen für Leistungserbringer zu senken, wird durch den Fonds und dessen aktive und passive Finanzierungsmodalitäten noch verschärft, auch wenn die volle Wirksamkeit erst nach Ablauf der Übergangsregelung im Jahr 2011 auftreten dürfte. Das altbekannte Reaktionsmuster wird mit größerer Wirksamkeit erneut angewendet, wie die jüngste Aufforderung der Ministerin, die Kassen möchten nicht über die Wirtschaftskrise lamentieren, sondern die vielfältigen Instrumente zur Ausgabenanpassung nach unten nutzen, die ihnen zur Verfügung stünden. Wo? Natürlich in den (Selektiv-)Verträgen.

Das vorgebliche Bemühen um mehr Wirtschaftlichkeit ist aber auch deshalb eine Täuschung, weil die Selektivverträge in dieser Hinsicht an einem inneren Widerspruch leiden. Weil die Teilnahme von Ärzten freiwillig ist, müssen die Kassen das Mitmachen von Ärzten belohnen. Selektivverträge weisen deshalb höhere Arztkosten auf als die Regelversorgung. Zu einer Senkung der Gesamtkosten könnte es daher nur kommen, wenn durch die versorgungsbezogenen Maßnahmen, die Gegenstand des Selektivvertrags sind, überkompensierende Einsparungen zu erzielen wären. Dies ist schon a priori so gut wie ausgeschlossen, und tatsächlich gibt es keine belastbaren, wissenschaftlich fundierten Aussagen, die eine solche Ersparnis bestätigten. Tatsächlich herrscht vornehmes Schweigen. Die Masse der politikinduzierten Klein-Klein-Integra­tionsverträge dürfte sich bei genauerem Hinsehen als grandiose Geldverschwendung entpuppen, die zumal zu dem eigentlichen Ziel der Integrationsverträge, die "Versäulung" des Systems in eine stationäre und eine ambulante Versorgung zu überwinden, nichts beigetragen hat. Andererseits könnten sich in vielen von ihnen die oft beschworenen vorteilhaften "Suchprozesse der Basisakteure nach besseren Problemlösungen" des Versorgungsgeschehens niedergeschlagen haben.

Eine besondere Form der Geldverschwendung dürften die Verträge nach § 73b SGB V vor allem in der jüngsten Fassung darstellen. Schon das Bestehen der Politik auf den hausarztzentrierten Verträgen ist ökonomisch zweifelhaft, weil schon immer mehr als zwei Drittel der GKV-Versicherten von sich aus einen Hausarzt als primären Ansprechpartner genutzt haben, ohne dass dadurch den Kassen zusätzliche Aufwendungen entstanden sind. Die Gesundheitsökonomen, die weiland die primärärztliche Versorgung in die deutsche gesundheitspolitische Diskussion eingeführt haben, taten dies unter anderem deshalb, weil US-amerikanische Erfahrungen kostensenkende Effekte versprachen. Aber wie so häufig in der deutschen Gesundheitspolitik sind Elemente ausländischer Erfahrungen übernommen worden, ohne deren unabdingbare Randbedingungen zu berücksichtigen, so dass daraus ein inkonsistenter Flickenteppich entstanden ist, eine Neigung, die unvermindert anhält. Die Privilegierung der hausärztlichen Verteilungsansprüche durch § 73b SGB V hat sich in Verträgen niedergeschlagen, die eine massive Umverteilung zu Lasten der Fachärzte mit sich bringen und die eine schamlose Nachahmung der Lokomotivführer, Piloten und Krankenhausärzte zum Ausdruck bringen. 

Dass das BMG die derzeitige Privilegierung der Allgemeinärzte nach anfänglichem Widerstand nunmehr toleriert, ja verteidigt, hat vermutlich weniger mit den Verteilungswirkungen zu tun, auch wenn diese natürlich wahltaktisch keinesfalls unerwünscht sein dürften. Man hat vielmehr Grund zu der Annahme, dass die Privilegierung eines Allgemeinärztemonopols in die strukturellen Reformvorstellungen bestimmter, vor allem sozialdemokratischer Kreise bestens passt, die ambulante Facharztschiene zu beseitigen und die ambulante Versorgung ganz den Haus- und Allgemeinärzten zu überlassen. Der Versicherung aus dem BMG, dass das Verhandlungsmonopol nur "vorübergehend" bestehen solle, um die widerstrebenden Kassen zu disziplinieren, mag die ehrliche Meinung eines Unterabteilungsleiters sein, ist aber dennoch ziemlich unglaubwürdig. Zu sehr eignet sich diese Regelung dazu, die verhassten Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen) weiter zu schwächen und auch in den Augen ihrer Mitglieder als Auslaufmodell darzustellen. Nachdem es dem Gesetzgeber über eine Reihe von Reformen offensichtlich nicht gelungen ist, den Haus- und Allgemeinärzten innerhalb der KVen die erwünschte Dominanz auch de facto zu verschaffen, ist der Aufbau einer Konkurrenzorganisation neben den KVen, die den Haus- und Allgemeinärzten vorbehalten ist, geradezu der Königsweg, dieses Ziel dennoch zu erreichen.

Die Haltung der Ministerin zu § 73b SGB V macht zugleich deutlich, wie verlässlich Äußerungen aus ihrem Hause oder ihrer Mitarbeiter sind, das an der wettbewerblichen Orientierung festgehalten, ja, diese sogar ausgebaut werden solle. § 73b schafft einen neuen Kollektivvertrag. Auf Seiten der Ärzte durch die Gesetzesvorschrift selbst, aber auch auf Seiten der Kassen werden sich de facto Überlegungen durchsetzen, in möglichst großer Gemeinsamkeit aufzutreten, um gegen die Forderungen der allgemeinärztlichen Organisationen ein angemessenes Gegengewicht zu bilden, zumal sie von den Umständen und der Ministerin ebenso gnadenlos in die Pflicht genommen wie kaltschnäuzig im Stich gelassen werden, jegliches Ausufern der Ausgaben der GKV zu unterbinden.

Es lässt sich überhaupt eine gewisse, wenn auch nicht einheitliche Tendenz beobachten, die gesetzlich gegebene Möglichkeit zu nutzen, Selektivverträge durch Kollektive abzuschließen. Schon diese Möglichkeit stellt keine "wettbewerbsorientierte" Regelung dar. Es fehlen auch alle Vorschriften, hiergegen kartellrechtlich vorzugehen. Die kartellrechtlichen Ergänzungen, die das GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz gebracht hat, betreffen allein die öffentlichen Ausschreibungen und schränken diese auch noch auf den besonderen Auftrag der GKV ein.

Schließlich lässt sich anstandshalber weder die Existenz von Kollektivverträgen das völlig planlose Nebeneinander von Kollektivverträgen und Einzelverträgen über dieselben Sachverhalte als "Wettbewerbsorientierung" verkaufen, es ist schlicht Zeichen für ein völliges strukturelles Chaos, eine konzeptionelle Des­orientierung und ein politisches Fischen im Trüben. Eine weitere Reform der GKV sollte vorrangig auch dieses Wirrwarr anpacken und zu einer funktional differenzierenden Zuordnung von Kollektiv- und Individualverträgen kommen.

[1] Quelle: Gesundheitspolitischer Informationsdienst (gid) 14. Jg. Ausgabe 12; Nachdruck mit freundlicher Genehmigung der Redaktion.


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