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Diskussion um Geld, nicht um Qualität

Am 1.7.2009 wurde in den ARD-Tagesthemen ein Beitrag zur aktuellen Situation der deutschen Hausärzte und zu den Bemühungen um den Abschluss von Selektivverträgen in diesem Bereich ausgestrahlt. Diese Reportage ging, nach meinem Empfinden, zum ersten Mal nicht nur auf die Diskussion um Einkünfte von Ärzten ein, sondern brachte die Beziehung der Einkommensfrage mit der Diskussion um Qualität in der Versorgung in direkten Zusammenhang.


Zunächst einmal geht es in der zurzeit geführten Debatte sicherlich in mehrfacher Hinsicht um Geld, d.h. zum einen um Ausgaben der Krankenkassen und andererseits um das Einkommen von Ärzten. Dessen ungeachtet sollte die gesamte Angelegenheit, auch die Streiks der Fachärzte, etwas differenzierter beleuchtet werden. Ausgangspunkt für die Veränderungen im Finanzierungssystem des Gesundheitswesens war selbstverständlich auch die Frage des Einkommens der niedergelassenen Ärzte bzw. Psychotherapeuten. Dieser Aspekt, der in der öffentlichen Diskussion beharrlich im Vordergrund steht und die Berichterstattung dominiert, soll zunächst einmal näher beleuchtet werden.

Bei dem Bestreben um eine Umstrukturierung der Finanzierung im Gesundheitswesen stand ein anderer Aspekt, zumindest zu Beginn der Diskussion, im Vordergrund und zwar der Aspekt der Kalkulierbarkeit von Einkommen. Das System der ambulanten medizinischen Versorgung in Deutschland war bislang so organisiert, dass Ärzte und zum Teil auch Psychothe­rapeuten wahrscheinlich die einzigen Berufsgruppen waren, die drei Monate gearbeitet haben, um weitere drei Monate später zu erfahren, was ihre Arbeit wert war, also wie viel Geld ihnen für die erbrachte Leistung gezahlt wurde. Um es an einem Beispiel aus dem Psychotherapiebereich zu verdeutlichen: für die probatorische Sitzung gab es in Bayern im Quartal 2/08 ca. 43,00 €, im darauffolgenden Quartal nur noch knapp 19,00 €, was die niedergelassenen TherapeutInnen aber erst mit dem Honorarbescheid am Ende des darauffolgenden Quartals erfahren haben. Nun waren Psychotherapeuten auch schon in der Vergangenheit in der glücklichen Lage, dass nur ein geringer Teil ihres Einkommens diesem System „ausgeliefert“ war. Bei niedergelassenen Ärzten war dies jedoch der gesamte Einkommensbereich. Eine seriöse Finanzplanung war auf einer solchen Basis natürlich nicht möglich. Keine andere Berufsgruppe die mir bekannt ist, würde ein derartiges System akzeptieren. Dass hier eine Veränderung notwendig war, ist, so denke ich, unmittelbar jedermann einleuchtend.

Mein zweiter Ansatzpunkt dreht sich zunächst ebenfalls um Geld, berücksichtigt aber den Aspekt, dass Ressourcen begrenzt sind und wir auch mit Ressourcen in Form von Kassenbeiträgen sparsam umgehen müssen. Gleichzeitig beinhaltet er aber auch die Zukunftsperspektive des medizinischen Systems. Dieses sieht nun seit dem 1.1.2009 vor, dass im ambulanten Be­reich Pauschalen gezahlt werden. Im stationären Bereich ist dieses Vorgehen seit langem üblich, früher waren es die „Tagessätze“ und heute zum Teil die DRG’s. Mit diesen Mitteln der Quartalspauschalen sollen die Kosten für die medizinische Versorgung durch die Kassen kalkulierbarer sein und unnötige Kosten vermieden werden.

Dieses System im ambulanten Bereich trifft Psychotherapeuten nur indirekt, unsere Patienten jedoch trifft es direkt, es sei denn sie sind privat versichert. Ich möchte zwei unsere Klientel betreffende Punkte aufgreifen und zeigen, dass dieses neu installierte System in der jetzigen Form nur über eine direkte Qualitätsverringerung reali­sierbar ist: Die Sozialpsychiatrievereinbarungen im Erwachsenen- sowie im kinder- und jugendpsychiatrischen Bereich. Beide werden als System gelobt, die die Versorgung der betreffenden Patientengruppen verbessern sollen. Ich will versuchen zu belegen, dass diese Vorgehensweise bei genauerer Betrachtung jedoch keine wirklich sinnvolle und erfolgreiche Betreuung ermöglicht. Es sollte auch darüber nachgedacht werden, ob Psychologische Psychotherapeuten und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten ebenfalls erweiterte Möglichkeiten haben sollten, neben der Richtlinienpsychotherapie andere Betreuungsangebote zur Verfügung zu stellen. Die bisherige Regelung der „therapeutischen Gespräche“, die bis zu drei Mal (á 50 Minuten) pro Quartal abgerechnet werden können, ist sicherlich nicht ausreichend. Dabei wäre es sicherlich bei einigen chronisch psychisch Erkrankten eine sinnvolle Ergänzung zur bisherigen Richtlinienpsychotherapie.

Durch die angesprochenen Vereinbarungen soll gewährleistet werden, dass eine Vielzahl von Patienten versorgt wird, die Vergütung erfolgt über die Zahlung von Quartalspauschalen. So­weit so gut, zumindest in der Theorie. Was bedeutet das in der Praxis oder zumindest was könnte dies bedeuten? Hier wurden für diese Patientengruppen Verträge ausgehandelt, die einen höheren Quartalsbetrag für die Betreuung der Patienten festsetzt als dies in anderen ärztlichen Bereichen der Fall ist. Dieser Betrag ist aber dennoch relativ gering, er liegt für ein Quartal, also drei Monate, in einer Höhe (ca. 165,- €/Quartal), für den mein Automechaniker gerade einmal zwei Stunden arbeitet. Folglich gibt es für die Beteiligten nur folgende Möglichkeiten, um ein halbwegs vernünftiges Einkommen zu erzielen: Sie müssen einerseits Personal einstellen, das sehr günstig arbeitet, denn bei einer betriebswirtschaftlich vernünftigen Kalkulation könnten sie diese Patienten nur wenige Minuten im Quartal behandeln. Gleichzeitig müssen sie auf ein Prinzip aus der Industrie zurückgreifen, nämlich den „Takt am Fließband erhöhen“, damit über eine größere „Stückzahl“ die Kalkulation wieder aufgehen kann. Wie soll so etwas aber im Behandlungsbereich funktionieren, bei dem es ja um (leidende) Menschen geht? Alle an diesem System beteiligten Personen wollen mit Sicherheit hohe Qualität erzielen, doch ist das unter den gegebenen Bedingungen überhaupt möglich, ohne ein „Gutmensch“ zu sein, der sich selbst gnadenlos ausbeutet?
Eine Grundfrage, wenn es um Qualitätsbeurteilung in diesem Bereich geht, ist die Frage, ob es Konzepte gibt, die es sinnvoller Weise möglich machen, den persönlichen Kontakt zwischen Arzt/Therapeut und Patient zeitlich zu reduzieren und gleichzeitig Erfolge zu erzielen, die letztendlich beide Seiten zufrieden stellen. Zumindest für den Bereich der Psychiatrie so­wohl im Erwachsenen- als auch im Kinder- und Jugendlichenbereich kann ich diese bisher nicht sehen. Solche Konzepte müssten aber vorliegen und auf ihre Effizienz überprüft werden, wenn es um Qualität geht. Ich möchte wieder ein Begriff aus einem anderen Bereich einfügen: Wie sieht es aus mit dem Outcome? D.h. für mich, wie sind die Ergebnisse dieser so fließbandartig applizierten Interventionen zu bewerten, und zwar nicht nur unmittelbar sondern auch katamnestisch. Sollte nicht auch im Bereich der Medizin dieses Nachhaltigkeitsprinzip greifen? Das bedeutet für mich Geld an den Stellen einzusetzen, an denen es am effektivsten wirkt. Ein sparsamer Umgang mit Ressourcen ist ein Qualitätsmerkmal.

Es wird zurzeit immer nur darüber gesprochen, dass nicht genügend Mittel zur Finanzierung unseres Gesundheitswesens vorhanden seien und dass gespart werden müsse. Dem sparsamen Umgang mit der Ressource Geld kann ich in keinster Weise widersprechen. Dennoch denke ich, dass aus dem 4-Jahres-Wahlperioden-Denken der Politik herausgetreten werden sollte. Die Frage nach den Kosten für unser Gesundheitswesen muss differenzierter gestellt werden und darf nicht auf die kurzfristigen Ausgaben beschränkt bleiben. Auch der Aspekt der zukünftigen Ersparnisse sollte viel mehr Berücksichtigung finden. Wenn die Kosten nur kurzfristig höher, langfristig dafür aber geringer werden, dann ist Geld sicherlich gut eingesetzt. Parallel dazu sollten die Möglichkeiten des Gesundheitswesens im Bezug auf die ambulante und die stationäre Versorgung auf den Prüfstand gestellt werden und zwar einmal hinsichtlich ihrer Qualität als auch hinsichtlich der Langzeiteffekte der Maßnahmen, die finanziert werden.

Zum ersten Punkt: Hinsichtlich der Qualität ist zu fragen, ob die eingesetzten Methoden den effizientesten Mitteln, wie sie die internationale Forschung belegt, entsprechen oder ob immer noch nach „good clinical practice“ gehandelt wird, obwohl es wirkungsvollere Maßnahmen gäbe. In diese Betrachtung sollte selbstverständlich auch die Lebenszeit mit einbezogen werden. Als DBT-Therapeut halte ich es mit Marsha Linehan, die forciert, dass Behandlungen „fast“, also schnell, sein sollen oder mit Frederic Kanfer, der von der minimalsten Intervention sprach. Weshalb sollten Behandler und Behandelte mehr Lebenszeit als unbedingt notwendig in eine Behandlung investieren? Eine Verschwendung von Lebenszeit erscheint mir nicht sinnvoll - hier gibt es sicherlich eine Menge an Einsparpotential.

Weiterhin gilt es auch, den gesamten Bereich der stationären Behandlung zu überdenken, da auch hier einige wichtige Fragen bisher unbeantwortet geblieben sind. So z.B.: Was ist die Indikation für eine stationäre Behandlung? Weiter stellt sich mir immer wieder die Frage nach katamnestischen Daten bei stationären im Vergleich zu ambulanten Behandlungen, vor allem im Bereich der psychischen Erkrankungen. Zeigen die (sehr viel teureren) stationären Behandlungen etwa 5 Jahre nach Beendigung bessere Ergeb­nisse als ambulante Interventionen? Ich kann hier wiederum nur spekulieren. Wahrscheinlich würde ein genaueres Betrachten von Daten hier zu Veränderungen und möglicherweise auch zu differenziellen Indikationen führen. Denn diese Daten könnten ja zu einem Ablaufschema führen, das die Entscheidung rationaler und damit auch nachvollziehbarer macht.

Das führt mich dann zu einem weiteren Aspekt unseres Gesundheitswesens: der Bedarfspla­nung. Diese richtigerweise eigentlich „Angebotsplanung“ zu benennende Vorgehensweise zeigt deutlich, dass eine zentralistische Planung, die zudem nicht einmal epidemiologische Daten berücksichtigt, nicht funktionieren kann, da immer wieder Äpfel mit Birnen verglichen werden. Es sollte beispielsweise eigentlich jedem unmittelbar einleuchtend sein, dass ein Psychothera­peut, der seine Patienten in der Regel alle 1 – 2 Wochen einmal für 50 Minuten sieht (bei Kurzzeittherapie über einen Zeitraum von etwa ½ – ¾ Jahr, bei Langzeittherapie über einen Zeitraum von etwa 1 – 1½ Jahren) und somit ca. 60 – 70 Patienten im Jahr behandeln kann, nicht mit einem Facharzt verglichen werden kann, der ca. 1800 Patienten pro Quartal sehen kann, da diese Behandlungen nicht zeitgebunden sind und in der Regel auch nicht wöchentlich erfolgen.

Aber auch bei den Fachärzten müsste sicherlich differenziert werden. Gerade weil auch die neuesten Zahlen der Techniker Krankenkasse (TK) zeigen, dass die psychischen Erkrankungen zunehmen, müsste die Behandlung dieser Patienten verbessert werden. Eine Verbesserung würde sicherlich damit beginnen, dass alle Ärzte im Bereich der psychischen Erkrankungen besser ausgebildet sein sollten und zudem mehr Zeit haben sollten, um auch in dieser Richtung mit ihren Patienten sprechen und (besser ausgebildet) diese Störungen entsprechend diagnostizieren zu können. Bei den jetzigen Pauschalbeträgen, die es Ärzten bei wirklich betriebswirtschaftlicher Betrachtung höchstens erlauben, einige Minuten Zeit zu investieren, scheint mir das nicht möglich zu sein. Ich möchte hier nur darauf hinweisen, dass viele psychische Erkrankungen vielleicht auch deshalb über Jahre falsch behandelt werden, weil die Zeit fehlt, dass Ärzte sich intensiver mit ihren Patienten beschäftigen können. Auch das Behandlungsangebot müsste verbessert werden. Ich denke dabei nicht nur daran, dass Kinder und Jugendliche mit psychischen Problemen oftmals mehr als ein halbes Jahr warten müssen, bevor sie überhaupt die Möglichkeit haben, eine sinnvolle Diagnostik oder gar eine Therapie zu erhalten. Das gleiche Defizit ist auch im Erwachsenenbereich zu beobachten. Auch hier entstehen Kosten durch zunehmende Chronifizierung, zum einen für die Krankenkassen und den Arbeitsmarkt und letztendlich auch für den Betroffenen selber in Form von Verlust an Lebensqualität.

Folgerichtig müsste die Diskussion zunächst um Qualität im medizinischen Bereich gehen und erst dann um primäre und letztendlich auch um sekundäre Kosten.
Letztendlich habe ich den Eindruck, dass es bei der Debatte zurzeit nicht wirklich um die Kosten- oder gar um die Qualitätsfrage geht, sondern vielmehr um den Versuch, das System der niedergelassenen Medizin (und dazu gehört auch die Psychotherapie) aufzulösen. Ein „Gesundheitspolitiker“ der Großen Koalition hat bei einer öffentlichen Veranstaltung gesagt: „Wir werden die niedergelassenen Fachärzte zwischen 35 und 55 solange bluten lassen, bis sie froh sind, ihre Kassenzulassung zurück geben zu können“.

MVZ (Medizinisches Versorgungszentrum) ist wohl im Moment das magische Wort. Ich denke, dass auch bei diesem Thema eine differenziertere Betrachtungsweise nottut: Für welchen Bereich und in welchem Umfeld sind MVZ’s sinnvoll, um Finanzen einzusparen, ohne Qualitätsverluste zu provozieren? Ein Modell für alle Bereiche scheint mir, der ich auf dem „flachen Land“ lebe, nicht wirklich sinnvoll zu sein. Man stelle sich vor, dass Patienten etwa 50 km einfache Wegstrecke fahren müssen (bei oftmals mangelhaft ausgebautem ÖPNV), um eine Behandlung zu bekommen, bei der sie dann nicht einmal den Behandler wählen können – das kann doch nicht des Rätsels Lösung sein. Medizinische und psychotherapeutische Behandlung hat auch etwas mit Be­ziehung zu tun, die nicht einfach ignoriert und vorgeschrieben werden kann. Bei anderen, vor allem apparatemedizinischen Vorgehensweisen mag dies sinnvoll oder ökonomisch sein, aber ist so etwas wirklich auf alle Bereiche anwendbar?

Bei aller, sicherlich berechtigten, Kritik am heutigen System und bei allem Gesprächsbedarf: Es sollten zunächst alle Möglichkeiten diskutiert werden und alle Veränderungen in Hinsicht höherer Qualität bei geringeren Kosten umgesetzt werden, bevor ein kompletter Systemwechsel auf Umwegen verordnet wird. Und selbst dann gilt es genau zu prüfen: was ist erhal­tenswert, weil qualitativ hochwertig und kostengünstig und was muss notwendigerweise abgeschafft und ersetzt werden.

Wie hat Klaus Grawe sein Buch betitelt: „Von der Konfession zur Profession“. Diese Profes­sionalität wünsche ich mir in der Diskussion um die Zukunft des deutschen Gesundheitswesens. Ein Verband wie die DGVT kann sich aus dieser rein an Finanzen und nicht an der Qualität orientierten Diskussion nicht heraushalten und ist meiner Meinung nach verpflichtet, sich in dieser Angelegenheit zu Wort zu melden.

Rudi Merod, Bad Tölz


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