Evidenzbasierte Gesundheitspolitik? [1][2]

Das Gutachten des Bundesfinanzministeriums als Bestandsaufnahme

Am 21. Juli wurde das Gutachten "Effizientere und leistungsfähigere Gesundheitsversorgung als Beitrag für eine tragfähigere Finanzpolitik in Deutschland" als Forschungsbericht des Bundesministeriums für Finanzen (BMF) vorgestellt (vgl. gid 23/2009). Es ist unter ständiger fachlicher Beteiligung des BMG entstanden, was bemerkenswert ist, weil das BMF im Allgemeinen alle anderen Ressorts als potentielle Bittsteller auf Distanz hält. Das Gutachten hat im Sommerloch - zu Unrecht - bisher wenig Aufmerksamkeit erregt. Nicht wenige Experten äußern die Einschätzung, es stelle eine umfassende Bestandsaufnahme zu den Effizienzreserven respektive Rationalisierungspotentialen im Gesundheitswesen dar, mache realistische Vorschläge und biete damit eine gute Grundlage für die Bestimmung der gesundheitspolitischen Ziele und Aufgaben nach der Wahl. Insoweit ist es gerechtfertigt, noch einmal darauf zurückzukommen.

Das Motiv des BMF, sich mit diesem Thema zu beschäftigen, liegt auf der Hand. Da der Gesundheitsfonds mit steigenden Steuerzuschüssen finanziert wird, will das BMF dem Vorwurf begegnen, dadurch würden ineffiziente Strukturen konserviert. Werden doch immer wieder Einschätzungen geäußert, im Gesundheitswesen lägen milliardenschwere Einsparpotentiale brach, die nur beherzt gehoben werden müssten. So zuletzt der Vorstandsvorsitzende der BARMER-Ersatzkasse, Johannes Vöcking, der "10, 15 oder 20 Mrd. Euro" an Einsparmöglichkeiten sieht.

Auch im BMF hatte man wohl in dieser Hinsicht größere Hoffnungen. Die Gutachter haben jedoch detailliert nachgewiesen, wie schwierig die Erkennung und erst recht die Hebung von Effizienzreserven in den verschiedenen Bereichen ist. Nicht nur der etwas umständliche Titel des Berichts, sondern auch die vorsichtige Sprache bei den Handlungsempfehlungen - es gebe "Hinweise" auf …, etc. - spiegeln diese Situation. Dabei war es keineswegs selbstverständlich, dass die Gutachter gegenüber dem Auftraggeber durchsetzen konnten, dass vorden Überlegungen über mögliche Effizienzgewinne durch mehr Wettbewerb erst eine Bestandsaufnahme für die verschiedenen Sektoren durchgeführt werden sollte.

Im Annex des Gutachtens wird daher "untersucht, was auf wissenschaftlicher und empirischer Basis bekannt ist hinsichtlich der Fragen,

• ob Ineffizienzen im deutschen Gesundheitssystem tatsächlich Einsparungen ohne Qualitätsverluste bzw. Leistungs- und Qualitätssteigerungen ohne Erhöhung des finanziellen Gesamtaufwands in einem spürbaren Ausmaß ermöglichen und, wenn ja,

•  wo im Gesundheitssystem diese Ineffizienzen zu lokalisieren sind sowie

• in welcher Größenordnung diese Ineffizienzen veranschlagt werden können." (A S. 7).

Das Gutachten enthält insoweit mehr als die Empfehlung, dass Steuerzuschüsse nicht als "fiskalische Lückenfüller des GKV-Systems" dienen sollten, dass "im Krankenhausbereich die deutlichsten Hinweise auf bestehende Ineffizienzen" zu finden seien, dass in der ambulanten ärztlichen Versorgung die hohen Kontaktraten auf Organisations- und Qualitätsprobleme hinwiesen und im Arzneimittelbereich eine bessere Abstimmung der Regelungsinstrumente - gerade unter dem Gesichtspunkt des Wettbewerbs - erforderlich sei.

Dabei weisen die Autoren von vornherein kritisch auf bestimmte Erwartungen der Politik hin: "Die Aufgabe, vorhandene Effizienzpotentiale in der Gesundheitsversorgung zu erschließen, stellt sich mit wachsender Dringlichkeit, weil allgemein von einem überproportional starken Wachstum des Gesundheitsbereichs ausgegangen wird. Von zukünftig steigenden Ansprüchen der Bevölkerung an die Gesundheitsversorgung bei begrenzten Ressourcen sind zunehmende gesamtgesellschaftliche Verteilungskonflikte zu erwarten." Dabei sei jedoch bei nüchterner Betrachtung kaum mit einer Senkung des generellen Ausgabenniveaus zu rechnen. (S. 12). Gerade der jüngsten Gesundheitsreform liege ein verkürztes Effizienzverständnis zugrunde, das im wesentlichen allein auf Kostendämpfung hinausliefe. (S. 62). Die Maßnahmen zur Organisationsreform der Kassen intendierten weniger eine "Stärkung des Kassenwettbewerbs auf dem Versicherungsmarkt", sondern dienten vor allen der "Schaffung von Nachfrage- bzw. Einkaufmacht der Krankenkassen auf dem Vertragsmarkt". (S. 65). Dabei stehe vor allem die Verpflichtung der Kassen zu Abschlüssen von Verträgen zur hausarztzentrierten Versorgung mit dem Deutschen Hausärzteverband "im elementaren Widerspruch zur Leitidee, Wettbewerb auf dem Vertragsmarkt als ergebnisoffenen Prozess der Suche nach optimalen Versorgungsformen zu fördern." (S.66). Durch die jüngste Änderung des § 73b SGB V "wurde der Ansatz wettbewerblicher Selektivverträge für hausarztzentrierte Versorgung weitgehend pervertiert". (S. 67). Die Politik wünsche sich als Ergebnis des Wettbewerbs offenbar nicht unterschiedliche Versorgungsformen, sondern lediglich Kostensenkungen als einheitliches Ergebnis. Vor diesem Hintergrund ergebe sich im Hinblick auf die Wettbewerbsorientierung eine "gemischte Bilanz" der Gesundheitsreformen: "Die Frage, ob und in welchem Ausmaß der verstärkte Wettbewerb zu mehr Effizienz der Gesundheitsversorgung geführt hat, lässt sich derzeit … kaum beantworten." (S. 75).

Auch der verklemmte Umgang mit dem Thema "Zusatzbeitrag" spielt hier eine Rolle: "Gesundheitspolitisch wird die Erhebung von Zusatzbeiträgen geradezu tabuisiert. … Zusatzbeiträge und Prämien sollen also keine Vehikel dafür sein, dass auch unter den Bedingungen eines einheitlichen Beitragssatzes ein Preis-Qualitäts-Wettbewerb zwischen den Kassen stattfinden kann, in dem beide Parameter beweglich sind. Vielmehr liegt die politisch erwünschte Effizienzwirkung von Zusatzbeiträgen in deren Nicht-Existenz bzw. ihrer Vermeidung. Was die Gesundheitspolitik anstrebt, ist ein Beitragsveränderungs-Vermeidungswettbewerb, der zu einem reinen Qualitätswettbewerb führen soll. Diese Vorstellung basiert auf keinem ökonomisch begründeten Konzept, sondern lässt sich nur mit den Zwängen politischer Kompromisse erklären." (S. 79). Dabei sei "die verbreitete Ansicht, Zusatzbeiträge seien auf dem Versicherungsmarkt nicht ohne massive Marktanteilsverluste durchsetzbar, … durch bisherige Erfahrungen nicht gedeckt". (S. 80). Zugleich wird von den Gutachtern im Hinblick auf die fusionspolitischen Absichten gewarnt: "Das gesundheitspolitische Ziel, die Einkaufsmacht der Krankenkassen zu stärken - einige Gesundheitspolitiker fordern die Schaffung großer Nachfragemonopole - ist unter Effizienzgesichtspunkten bereits deshalb problematisch, weil Krankenkassen keine perfekten Sachwalter ihrer Versicherten sind." (S. 81).

Das führt bei den Autoren jedoch nicht zur Resignation hinsichtlich des Wettbewerbs als Instrument der Effizienzsteigerung. Aber zu mehr Bescheidenheit und Vorsicht bei der Formulierung der Ziele:

• "Dass bei einem insgesamt unveränderten Versorgungsniveau Ausgaben gesenkt werden, (ist) keine realistische Politikoption - zumal die Treffsicherheit von Maßnahmen zur Ausgabenreduzierung angesichts der ausge­prägt schiefen Verteilung der Behandlungskosten fraglich ist und mit hoher Wahrscheinlichkeit zu ungewollten Verwerfungenin der Versorgungsqualität führen dürfte. …

• Angesichts des mangelhaften Wissens über (In-)Effizienzen im Gesundheitswesen sollte der gesundheitspolitische bzw. gesetzlich bestimmte Rahmen für die Organisation von Leistungsprozessen möglichst versorgungsformneutral sein. …

• … Auch angesichts der schwierigen Marktbedingungen im Gesundheitswesen … ist weniger die weitgehende Beseitigung von Ineffizienzen als vielmehr ein optimales Ausmaß an Ineffizienzen anzustreben." (S. 47/48).

Schließlich ist eine der wichtigsten Empfehlungen der Autoren, die Voraussetzungen für eine Verbesserung der empirischen Evidenz zur Klärung von Effizienzfragen im Gesundheitswesen zu verbessern. "Für das Gesundheitswesen gibt es eine Vielzahl von Daten, es herrscht kein Datenmangel. Der Zugang ist jedoch begrenzt und/oder die Datenqualität gering." (S. 48). Trotz der allgemeinen Fortschritte sei etwa die Nutzung von Scientific-Use-Files begrenzt und in der Regel nur mit größeren zeitlichen Verzögerungen möglich. Für gesundheitspolitische Fragestellungen und gesundheitsökonomische Analysen seien aber zeitnahe Einschätzungen und Analysen erforderlich, insbesondere durch einen schnelleren und aktuelleren Zugang zu GKV-Routineda­ten für Sekundäranalysen. Das gelte vor allem für Verlaufsanalysen für die Versorgung über mehrere Jahre. Dabei seien zwar mit den §§ 303a bis f SGB V - eingeführt durch das GKV-Modernisierungsgesetz 2004 - die grundsätz­lichen rechtlichen Voraussetzungen gegeben. Die vorgesehene allgemeine Versichertenstichprobe komme jedoch wegen der naheliegenden Verzögerungstaktik der Beteiligten bisher nicht zustande. Sollte die nächste Bundesregierung tatsächlich an einer Evidenzbasierung ihrer Gesundheitspo­litik interessiert sein, bestünde hier dringender Handlungsbedarf.

Der besondere Wert des Gutachtens liegt in der empirischen Aufarbeitung im Anhang. Dort werden Ressourceneinsatz und Leistungsfähigkeit des deutschen Gesundheitssystems sowie ihr Verhältnis zueinander analysiert. Herangezogen werden internationale Vergleiche, zentrale Indikatoren und Kennziffern sowie die verfügbaren Studien. Dabei kommen die Autoren zu einigen überraschenden, den üblichen Vorurteilen über das deutsche Gesundheitswesen zumindest widersprechenden Schlussfolgerungen. Im folgenden eine Auswahl:

• Im internationalen Vergleich zeige sich für Deutschland ein deutlichunterdurchschnittlich starker Zuwachs der öffentlichen Gesundheitsausgaben. "Das in der öffentlichen Diskussion verbreitete Urteil, das deutsche Gesundheitssystem sei 'teuer', stützt sich mit dem Anteil der Gesundheitsausgaben am Bruttoinlandsprodukt … auf einen wenig aussagekräftigen Indikator. Der im internationalen Vergleich hohe Verhältniswert ist maßgeblich auf eine Verschlechterung der Position Deutschlands beim Bruttoinlandsprodukt je Einwohner im Zuge der Wiedervereinigung zurückzuführen." (A S. 35). Für einzelne Leistungsbereiche zeige sich sogar "für Deutschland im internationalen Vergleich teilweise ein bemerkenswert niedriges Ausgabenniveau." (A S. 37). Das gelte etwa für die Kosten der ambulanten ärztlichen Leistungen, wenn man alle Ausgabenträger berücksichtigte.

• Hinsichtlich der Ergebnisse (outcomes) des Gesundheitssystems wird auf die methodischen Probleme internationaler Vergleiche hingewiesen und abschließend - sehr diplomatisch - festgestellt, "dass die Beurteilung der Effizienz von Gesundheitssystemen auf der Basis internationaler Vergleiche durch eine Reihe von Unsicherheitsfaktoren in ihrer Aussagekraft eingeschränkt wird". (A S. 63).

• Auch die "Beurteilung der Effizienz der Gesundheitsversorgung auf der Basis interregionaler Vergleiche" zeige, dass etwa die Unterschiede der Punktwertmengen zwischen Kassenärztlichen Vereinigungen auch bei einer Bereinigung um demographische Faktoren in die Irre führten. "Es wäre erforderlich, die Leistungsmengen zusätzlich um Sozial- und Morbiditätsfaktoren zu adjustieren." (A S. 66). Auch für die Arzneimittelversorgung können nach Ansicht der Gutachter "die ausgeprägten Unterschiede der Pro-Kopf-Ausgaben zwischen den Bundesländern weitgehend durch Morbiditätsunterschiede erklärt werden". (A S. 67). Damit lasse sich ins­gesamt festhalten [3], "dass es zwar beträchtliche regionale Ausgabenunterschiede gibt, die auf ein etwaiges Effizienzpotential hinweisen, die Gründe für diese regionalen Unterschiede bislang aber nicht hinreichend genug geklärt sind, um konkrete Einsparpotentiale berechnen zu können." (A S. 69).

• Selbst "zur Frage nach dem Ausmaßangebotsinduzierter Nachfrage in der ärztlichen Versorgung in Deutschland" gibt es "kein klares Ergebnis". (A S. 74).

• Schließlich gibt es empirisch gestützt noch nicht einmal zum Thema der "Zwei-Klassen-Medizin" eine "eindeutige Aussage, inwiefern es tatsächlich Unterschiede in der Behandlungsqualität zwischen PKV- und GKV-Versicherten gibt, zumindest insofern es sich um Leistungen handelt, die auch in der GKV erstattungspflichtig sind". (A S. 77).

• Zu den Problemen, die gewöhnlich im Zusammenhang mit der "doppelten Facharztschiene" genannt werden (Doppel- bzw. Mehrfachuntersuchungen), gibt es "für ihre Existenz und die damit verbundenen Einsparpotentiale … in den meisten Fällen keine belastbaren empirischen Belege. … Die Evidenzlage … steht in einem deutlichen Missverhältnis zur Häufigkeit des Ineffizienzvorwurfs und den darauf bezogenen gesundheitspolitischen Maßnahmen." (A S. 82). Auch bei den exemplarisch näher untersuchten Diagnoseverfahren (Röntgen und Computer-Tomographie (CT) sowie die Magnetresonanz-Tomographie (MRT)) seien "Wiederholungsuntersuchun­gen ein seltenes bis sehr seltenes Ereignis". Die Ergebnisse sprächen zwar dafür, "dass es Einsparpotentiale durch Vermeidung von Mehrfachuntersuchungen gibt, diese Einsparpotentiale aber - zumindest im ambulanten Bereich -  stark überschätzt werden". (A S. 83f.).

• Über die Organisationsformen der ambulanten Versorgung ist im Hin­blick auf eine Effizienzbewertung empirisch zu wenig bekannt: "Die relativ kurze Zeitspanne seit der rechtlichen Zulassung einer Reihe von neuen Organisationsmöglichkeiten, unzureichende statistische Erhebungen zu den Kostenstrukturen sowie fehlende Konzepte für den Vergleich von Versorgungsqualität im ambulanten Bereich erschweren ein fundiertes Urteil über die Effizienz von Einzelpraxen im Vergleich zu alternativen Organisationsformen". (A S. 87).

• Auch hinsichtlich der Effizienzwirkung der Trägerschaft von Krankenhäusern werden die Vorurteile keineswegs bestätigt: "Mehrere Studien bescheinigen - wider Erwarten - den öffentlichen Krankenhäusern in Europa und den USA eine überlegene Produktivität …." (A S. 93). "Insgesamt kann festgehalten werden, dass die verfügbaren Studien keine eindeutige Aussage darüber zulassen, welche Trägerform die produktivere oder effizientere ist." Sie legten aber die Vermutung nahe, "dass noch erhebliches Effizienz­potential im Krankenhaussektor - ungeachtet der Trägerform - besteht." (A S. 95).

• Schließlich wird bei der Arzneimittelversorgung auf die Methodik des von IGES für den Verband der forschenden Arzneimittelhersteller (vfa) erarbeiteten "Arzneimittelatlas" zurückgegriffen. Danach wird festgestellt, dass die "jährlichen Steigerungen … daher überwiegend als rationale Reaktion auf einen medizinischen Bedarf interpretiert werden (müssen) und nicht als Zeichen für Ineffizienz". (A S. 102).

Diese beeindruckende Liste wird nicht nur vom Konsortialführer der Gutachter, dem IGES-Institut selbst, sondern auch von den anderen Beteiligten, den Professoren Bert Rürup und Eberhardt Wille sowie dem Deutschen Institut für Wirtschaftsforschung (DIW), getragen. Überhaupt scheinen die Auftrag­nehmer harmonisch zusammengearbeitet und das Fazit ihrer Arbeit in gutem Konsens formuliert zu haben.

Gerade deshalb dürften die Auftraggeber das Gutachten nicht so einfach als Unterstützung ihrer Politik vereinnahmen, wie es die beiden Ministerien (BMF und BMG) in einer gemeinsamen Pressemitteilung am 21. Juli getan haben: "Die Gutachter bestätigen den eingeschlagenen Kurs der Bundesregierung zur Stärkung der wettbewerblichen Elemente im Gesundheitswesen." Es bleibt zu hoffen, dass auch die Kritikpunktebei den Ministerien angekommen sind. Denn nach der Wahl wird angesichts der leeren Staatskassen unweigerlich eine neue Kostendämpfungs- und Effizienzdebatte über das Gesundheitswesen hereinbrechen. Dann sollte das Gutachten nicht nur eine solide Bestandsaufnahme sein, sondern auch tatsächlich - wie es in der Pressemitteilung weiter heißt - "als wichtige Anregung für die Gestaltung der Gesundheitspolitik in der kommenden Legislaturperiode" dienen.