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Hartmut Reiners erklärt die Gesundheitspolitik - Mythen in Tü-ten - Daten für Taten [1]


Das vorliegende Buch ist die Fortsetzung eines Gemeinschaftswerks, das Hartmut Reiners 1998 zusammen mit Bernard Braun und Hagen Kühn herausgebracht hat: "Das Märchen von der Kostenexplosion". Darin wurde einigen Mythen und Vorurteilen, die die gesundheitspolitische Debatte damals wie heute bestimmten und bestimmen, mit guten Argumenten entgegengetreten. Die letzte Gesundheitsreform, an der der Autor als brandenburgischer Ministerialbeamter auch selbst mitgewirkt hat, war für ihn dann dringlicher Anlass, über eine Neuauflage nachzudenken. "Nie zuvor hatte ich eine solche Diskrepanz zwischen den fachlichen Aspekten der angestrebten Reformen und dem Duktus der darüber geführten Debatte erlebt." (S. 7).

Die Gesundheitspolitik sei zumStammtischthemageworden, fast alle seien irgendwie betroffen und hätten zu den Entwicklungen demzufolge auch eine Meinung. Hinzu komme, dass "kaum ein anderes Thema … in den Medien ebenso plakativ wie oberflächlich breitgetreten (wird) wie die Gesundheitspolitik." (S. 9). Es gibt also genug zu tun für den Autor. Denn die Vorurteile und Irrtümer wachsen nach wie die Köpfe bei der Hydra. Gegen zehn Mythen - die Top Ten - will Hartmut Reiners in diesem Buch angehen. Dabei wird jeweils untersucht, wo die irrigen Vorstellungen aufgetaucht sind, wem sie nützen bzw. wer sie aus welchen Motiven wiederholt und verbreitet, was zum Teil doch "Wahres dran ist" - ohne ein Körnchen Wahrheit kann sich nämlich auch der schönste Mythos nicht halten - und welche sachlichen Gegenargumente es gibt. Da gehören dann auch die Daten dazu, die die Taten der politischen Gesundheitsreformer der letzten Jahre begründen und stützen.

Zunächst wird erneut die "Kostenexplosion im Gesundheitswesen" diskutiert. Dabei kann Reiners zeigen, dass die Entwicklung - gemessen am Bruttoinlandprodukt - sogar eher moderat verlaufen ist und die Kostendämpfungspolitik der letzten Jahrzehnte durchaus respektable Erfolge hatte. Gefährlich sei gerade die von einigen Vertretern der Explosionsthese als Lösung gepriesene stärkere Privatisierung der Gesundheitskosten. Denn dann seien die Patienten den Einkommensinteressen der Leistungsanbieter noch stärker ausgeliefert. Die USA seien dafür ein warnendes Beispiel.

Die steigenden Beitragssätze seien allerdings dadurch begründet, dass die GKV im Wesentlichen nur die abhängigen Arbeitseinkommen und die Renten zur Finanzierung heranzieht. Doch trotz dieser überproportionalen Belastung des unteren und mittleren Einkommensdrittels geht die These von der gefährlichenSteigerung der Lohnnebenkosten (Mythos Nr. 2) an den Tatsachen vorbei. Im internationalen Vergleich habe Deutschland "eine vergleichsweise niedrige Abgabenquote" (S. 51), und die durch eine Absenkung der GKV-Beiträge denkbare Senkung der Lohnnebenkosten hätte keine "wettbewerbsrelevante Größenordnung." (S. 50).

Die Mythen drei und vier betreffen die Ängste, die demographische Entwicklung einerseits und der medizinische Fortschritt andererseits würden eine angemessene gesundheitliche Versorgung auf lange Sicht unbezahlbar machen. Dabei ist nach Reiners die Alterung selbst keineswegs ein gewaltiger Kostentreiber (Medikalisierungsthese). Die Menschen würden mit dem Alter nicht immer kränker (S. 62). Umso wichtiger ist Reiners der Nachweis, dass für die Finanzierung der Alterslast die Kapitaldeckung keine tragfähige Alternative zur Umlagefinanzierung biete. Der medizinische Fortschritt zwinge weder unter finanziellen, noch unter anderen Ressourcenaspekten zu einer expliziten Rationierung bzw. Priorisierung medizinischer Leistungen. Wenn man das GKV-Leistungsspektrum nach den Kriterien der evidenzbasierten Medizin und rationaler Kosten-Nutzen-Betrachtungen weiterentwickle, bestünde in absehbarer Zeit keine nennenswerte Gefahr für einen Niveauverlust der Versorgung.

Nach Mythos 5 müsse der "Vollkaskomentalität der Versicherten" entgegengewirkt werden. "Moral Hazard" sei ein wichtiger Kostentreiber. Die probaten Gegenmittel seien Selbstbeteiligungen, Kostenerstattungssysteme und diverse Wahltarife. Dabei weist Reiners nach, dass diese Instrumente vor allem den Leistungsanbietern nützen und zu einer Verminderung der solidarischen Finanzierung führen. Außerdem trägt er Belege dafür zusammen, dass sie bisher keineswegs die ursprünglich erwünschten Steuerungswirkungen entfaltet haben.

Ein zentraler Aufhänger ist für Reiners der Mythos Nr. 6, die GKV habe langfristig keine solide Finanzierungsbasis. Hier bietet sich für den Autor die Möglichkeit, die Grundsatzdebatte "Bürgerversicherung versus Prämienmodell" kompakt zu resümieren. Sein Ergebnis ist dabei, dass die private Krankenversicherung und die daraus abgeleiteten Prämienmodelle keine sinnvolle Perspektive zur Lösung der Finanzierungsprobleme bieten. Der Gesundheitsfonds habe zwar ein paar - behebbare - Konstruktionsfehler, sei aber im Grundsatz ein brauchbares Lösungsinstrument.

In Deutschland herrscht nach Darlegung von Reiners keinÄrztemangel (Mythos 7), und man müsse auch bei der Vergütung mit den Ärzten kein Mitleid haben. Auch sei es nicht die "aufgeblähte Kassenbürokratie" (Mythos 8), an der die GKV besonders leide. In diesem Zusammenhang legt Reiners übrigens ein nachdrückliches Bekenntnis zur Selbstverwaltung in der GKV ab, die gleichwohl eine Reform nötig habe, die ihre Legitimation verbessere. Das Thema interessiere die Politik jedoch leider nicht. "Es ist ideologisch überfrachtet und hat ein hohes Konfliktpotential, mit dem man kaum politische Erfolgsmeldungen verbuchen kann." (S. 192).

Im neunten Kapitel setzt sich Reiners mit dem Mythos auseinander, "mehrWettbewerb und Deregulierung" seien die ideale Lösung für die Steuerung des Gesundheitswesens. Dem Wettbewerb der Krankenkassen bei Versorgungsqualität und Service kann Reiners zwar etwas abgewinnen. Er sei ein Steuerungsinstrument, das man "nicht einfach mit der Phrasenkeule 'Neoliberalismus' erledigen kann." (S. 194). Reiners stellt aber heraus, dass dieser Wettbewerb einen morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleich als Grundlage erfordere. Andersfalls käme es zu einer unerwünschten und für eine soziale Krankenversicherung disfunktionalen Risikoselektion statt zu effizienzorientiertem Vertragswettbewerb.

Der Autor bekennt schließlich seine Verärgerung über die endlosen Klagen, es müsse endlich einmal eine "GKV-Reform aus einem Guss" geben (Mythos Nr. 10). Diese Phrase werde seit zwei Jahrzehnten zuverlässig von den medialen Kommentatoren ebenso wie von den jeweiligen Oppositionspolitikern gedroschen. Dabei liefert das Kapitel einen Schnellkurs durch über dreißig Jahre Gesundheits- und Kostendämpfungsgesetzgebung in Deutschland. Der Autor war an diesen Prozessen immerhin rund 20 Jahre aktiv beteiligt. Aus dieser Erfahrung bietet er dem politisch Interessierten zum Schluss des Buches ein paar exquisite Bonbons: zusammenfassende Einsichten und Thesen über die wirkliche Entwicklung von Gesundheitsgesetzen. Zum Beispiel gebe es zwar die jeweiligen politischen Eckpunkte für Reformen. "Wichtiger sind die 'To do'-Listen, die die Ministerialbeamten des Bundes bzw. der Länder und die Fraktionsmitarbeiter der Regierungsparteien vor dem Hintergrund der letzten Reform in ihren PCs gespeichert haben." (S. 234).

Das Buch ist ein empfehlenswertes Vademecum für Ärztetage, Hauptstadtkongresse, Talkshows zu Gesundheitsthemen, etc. Also für alle Orte und Anlässe, für die eine saisonale Verdichtung gesundheitspolitischer Ideologie zu be­obachten ist. Reiners liefert dafür einerseits eine Fülle von Fakten, empirischen Daten und Belegen aus der Fachliteratur, ohne dass es ermüdend wird. So zeigt er etwa nicht sehr viele Statistiken, aber meistens die richtigen. Andererseits bietet er einfache und logische Argumente mit dem common sense des erfahrenen Ministerialbeamten. Die Sprache ist nicht wissenschaftlich verklausuliert, sondern eingängig und direkt, manchmal aber auch drastisch. Die Mythenschieber müssen sich schon herbe Etikette gefallen lassen: "Unfug", "Popanz" und "purer Unsinn" (S. 48 und 146) kommen nicht nur einmal vor.

Unbefriedigend bleibt allerdings die generelle Erklärung, woher die Mythen kommen. "Kein anderer Wirtschaftszweig oder Politikbereich unterhält einen derart aufwendigen Überbau wie das Gesundheitswesen", stellt Reiners dazu auf Seite 11 fest. Und dann ist viel von "Spin Doctors", "PR-Beratern", "Info-Diensten", willfährigen Medienleuten und gekauften Wissenschaftlern die Rede. Die Bestimmung dieser Akteure als "ideologische Apparate" ist jedoch noch keine Erklärung ihrer gesellschaftlichen Grundlage und der Basis für die Entwicklung der "Mythen". Reiners argumentiert zwar dankenswerterweise nicht direkt verschwörungstheoretisch, aber aus seiner Perspektive der Ideologiekritik bleibt einiges zu tun: Es wäre nachzuzeichnen, wie aus der eigentümlichen Organisationsstruktur des - deutschen - Gesundheitswesens Gruppen und Akteure hervorgehen, die mehr oder weniger zwangsläufig bestimmte Erfahrungen machen, entsprechende Interessen herausbilden und bestimmte Sichtweisen immer wieder reproduzieren. Insoweit haben die Mythen, die Reiners zertrümmern will, eine sehr viel tiefere Grundlage als Medienproduktion und Lobbyismus. Am Schluss bleibt das Dilemma aller Ideologiekritik, dass sie nicht so recht versteht, warum ihr Gegenstand immer noch so vital ist.

Hartmut Reiners: "Mythen der Gesundheitspolitik" Verlag Hans Huber, Bern 2009, 263 S., 28 Tab., Kt ISBN: 978-3-456-84679-8 19.95 Euro


[1] Quelle: Gesundheitspolitischer Informationsdienst (gid), Ausgabe 23 vom 04.08.2009. Nachdruck mit freundlicher Genehmigung der Redaktion.


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