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AOK-Bundesverband bewertet Versorgung chronisch Kranker


Positive Zwischenbilanz [1]

Am 29. und 30. Juni fand in den Räumen des AOK-Bundesverbandes in Berlin eine mit nationalen und internationalen Experten besetzte Einladungskonferenz zum Thema "Versorgung chronisch Kranker" statt. Die Veranstaltung hat - auch aus internationaler Perspektive - das gesamte Spektrum des Versorgungsmanagements, insbesondere unter Berücksichtigung von Managed Care und Disease-Management-Programmen (DMP), beleuchtet. In Kooperation mit dem internationalen Netzwerk für Integrierte Versorgung (INIC) wurden Ergebnisse insbesondere zu den deutschen Disease-Management-Programmen analysiert.

Sechs Jahre nach deren Start liefern die Evaluationsergebnisse und Analysen eine im wesentlichen positive Zwischenbilanz. Der Vorstandsvorsitzende des AOK-Bundesverbandes, Herbert Reichelt, unterstrich in seiner Begrüßung - wie auch der Abteilungsleiter im BMG, Franz Knieps, in seinem Grußwort in Vertretung der Ministerin -, dass man die wesentlichen Ergebnisse der nunmehr vorliegenden Studien zu Disease-Management-Programmen positiv bewerte und davon ausgehe, dass diese sich sowohl in Bezug auf die Versorgungsqualität als auch in Bezug auf die Zahl der teilnehmenden Patientinnen und Patienten weiterentwickeln werden.

Bernhard Egger, Leiter des Stabsbereichs Medizin im AOK-Bundesverband, gab einen Überblick über internationale Erfahrungen mit Versorgungsmodellen und unterstrich, dass die AOK bei ihrer Strategie bleibe, "vom Payer zum Player" die Versorgung in DMP weiter aktiv gestalten zu wollen.

Nick Goodwin, Senior Fellow in Health Policy, The King´s Fund, London, referierte über die Risikostratifizierung bei britischen DMP. Er berichtete über Erfahrungen mit speziell weitergebildeten Krankenschwestern und mit Telemedizin, die bei diesen Programmen eingesetzt werde. Er berichtete, dass sich auf Grund der ambulanten DMP in England bei chronischen Erkrankungen viele Krankenhausaufenthalte hätten verhindern lassen, und dies quantitativ umso beeindruckender, je besser vor Beginn der Versorgungspro­gramme die Risikostratifizierung vorgenommen werde. Hierbei hätten Gemeindeschwestern das Case-Management für Hochrisikopatienten übernommen. Die Programme begleiteten Patientenschulungen und telemedizinischen Unterstützungsmaßnahmen. Vorbild für die in England entwickelten Programme seien die Erfolge von Kaiser Permanente und anderen US-Or­ganisationen, denen schon vor vielen Jahren eine Prognosemodellierung gelungen sei.

In England habe der King's Fund in Zusammenarbeit mit anderen Organisationen seit 2005 solche Modelle entwickelt. Dabei würden mit einem statistischen Verfahren Personengruppen identifiziert, bei denen eine hohe Hospitalisierungswahrscheinlichkeit vorliege. Auch in Wales, Schottland und verschiedenen Staaten Australiens wende man diese Konzepte mit Erfolg an. Die Selektion von Patienten mit Rehospitalisierungsrisiko basiere auf

  • der bisherigen Inanspruchnahme medizinischer Leistungen
  • den Diagnosedaten
  • demographischen Daten
  • den Rehospitalisierungsraten im aufnehmenden Krankenhaus wegen bestimmter Erkrankungen und
  • der Grundlage von Informationen über die Wohngegend.

Über das Versorgungsmanagement für chronisch Kranke in den Niederlanden berichtete Professor Guus Schrijvers von der Universität Utrecht. Er schilderte die integrative Versorgung und Disease Management in Holland und legte ebenfalls eine positive Bilanz der Programme vor.

Evert Jan van Lente, stellvertretender Geschäftsführer Versorgung im AOK-Bundesverband, gab einen Überblick über Konzeption und Evaluation der deutschen DMP und schilderte aktuelle Entwicklungen im Versorgungsmanagement.

Van Lente bezeichnete es als "Vergeudung von Ressourcen", wenn

  • gleicher Versorgungsbedarf je nach Region und Arzt ganz unterschiedliche Therapien mit sehr unterschiedlichen Kosten auslöse
  • viele als Innovationen angepriesene Verfahren keinen Nachweis einer Verbesserung der Versorgung erbrächten
  • die Versorgung nicht auf Erkenntnisse der evidenzbasierten Medizin ausgerichtet werde
  • Patienten wegen ihrer chronischen Erkrankungen direkt zu unterschiedlichen Fachärzten gingen - ohne Abstimmung mit dem Hausarzt
  • der Informationsfluss zwischen den Leistungserbringern zu langsam sei oder gar nicht erst zustande komme.

Van Lente forderte eine Stärkung der Hausärzte und die Festlegung von festen Überweisungs- und Rücküberweisungsregeln sowie eine elektronische Patientenakte.

Bei chronischen Erkrankungen könne die Therapie zu vielleicht 20 Prozent des Krankheitsgeschehens medizinisch beeinflusst werden. 80 Prozent der Gestaltung des Krankheitsverlaufes liege im Lebensstil der Patientinnen und Patienten begründet. Patientenschulung sei daher die zentrale Leistung im Case und Disease Management chronischer Erkrankungen. Bei der Weiterentwicklung der Versorgung chronisch Kranker müssten die Leistungserbringer verstärkt nichtärztliches Personal in die Behandlung einbinden, die Qualität verbessern und so trotz Hausärztemangels die Versorgung sicherstellen.

In Baden-Württemberg sei mit dem VERAH-Konzept im Vertrag zwischen Hausärzteverband und AOK die qualifizierte medizinische Fachangestellte bereits in die Versorgung eingebunden. Künftig müssten auf der Grundlage einer elektronischen Patientenakte die direkte, arztübergreifende Informationsweitergabe organisiert und ein Wiedereinbestellungsverfahren durchgeführt werden.

Die Betreuung der Patientinnen und Patienten durch die Krankenkasse, die Arztpraxis, aber auch durch spezialisierte Dienstleister müsse verbessert werden. Hierzu seien Werkzeuge entwickelt worden, mit denen die aktive Teilnahme der Patienten, ihre Compliance und ihre Verhaltensweisen positiv beeinflusst werden könnten.

Van Lente kam zu dem Fazit, dass die Qualität der Versorgung chronisch Kranker - trotz der bereits beobachteten vielen positiven Entwicklungen - weiter verbessert und die Wirtschaftlichkeit gesteigert werden könnten. Bei einem gezielten Einsatz von Maßnahmen werde sich die Investition in Versorgungsprogramme mittel- bis langfristig lohnen.

Christian Graf, Leiter der Abteilung Gesundheits- und Versorgungsmanagement der BARMER Ersatzkasse, Wuppertal, war als Gast bei dieser AOK-Veranstaltung geladen, obwohl er einen wichtigen Mitwettbewerber vertrat. Auch von Seiten der BARMER wurde insbesondere in Bezug auf die DMP zum Diabetes Typ II ein positives Fazit gezogen.

Der Vergleich von DMP-Teilnehmern und Nicht-Teilnehmern zeige systematische Versorgungsunterschiede. Sowohl die Analyse der Leistungsdaten als auch die Versichertenbefragung bei rund 160.000 Diabetikern zeige, dass DMP-Teilnehmer insbesondere wegen schwerer Komplikationen seltener im Krankenhaus behandelt werden mussten und dass die Schlaganfall- und Amputationsraten bei dieser Gruppe signifikant niedriger lagen. DMP-Teilnehmer seien signifikant häufiger bei einer augenärztlichen Untersuchung gewesen und seien häufiger mit Medikamenten versorgt worden, die das Risiko für schwerwiegende Komplikationen bei Diabetikern senkten.

Graf erntete für seinem Vorschlag, anstelle einer Förderung der hausärztlichen Versorgung die DMP in den Vordergrund zu rücken, im Verlauf der Diskussion heftige Kritik. Insbesondere Repräsentanten der AOK, des Hausärzteverbandes und der holländischen und englischen Public-Health-Forschung widersprachen ihm aufgrund der von ihm selbst vorgelegten Daten, weil die wesentlichen medizinisch-fachlichen Leistungen in DMP nämlich von Haus­ärzten erbracht würden.

Dies wurde auch durch Ergebnisse der ELSID-Studie belegt, die von Professor Joachim Szecsenyi, Leiter der Abteilung Allgemeinmedizin und Versorgungsforschung am Universitätsklinikum Heidelberg, präsentiert wurde. Auch hier wurden Patienten in DMP-Programmen mit einer Gruppe von Patienten verglichen, die an solchen Programmen nicht teilnehmen. Er konnte eine deutliche Übersterblichkeit in der Patientengruppe ohne Disease-Management-Programm nachweisen.

Allerdings gibt es aus gesetzlichen Gründen für Deutschland keine multizentrischen, randomisierten Doppelblindvergleiche. Eine solche Studie liegt aber in Österreich vor und wurde von Andreas C. Sönnichsen von der Paracelsus Universität Salzburg vorgestellt.

In dieser Studie wurden Diabetiker aus 98 von 275 Arztpraxen im Bundesland Salzburg in zwei randomisierten Gruppen auf Bezirksebene verglichen. Der Rekrutierungszeitraum dauerte vom 1. Juli bis zum 31. Oktober 2007. Sönnichsen konnte eine positive Entwicklungin Folge der Patientenschulung, der Augenuntersuchungen und der Fußuntersuchungen nachweisen. Auch sei eine signifikante Blutdrucksenkung gegenüber der Kontrollgruppe gelungen. Der Blutzuckerwert HbA1c wurde allerdings auch in der Kontrollgruppe positiv beeinflusst. Ganz offensichtlich hat bei der österreichischen Studie nur eine Pseudorandomisierung vorgelegen, weil in der Kontrollgruppe auch ohne DMP im Testzeitraum eine positive Entwicklung in der Diabetes-Versor­gung nachzuweisen war.

Fazit: Die DMP prägen auch außerhalb ihres Anwendungsbereiches bereits in erheblichem Maße den Lebensstil der Patientinnen und Patienten sowie das Verhalten und die Behandlungsgepflogenheiten bei Gesundheitsfachberufen und Ärzten. Damit ist es für doppelblinde Leistungsvergleiche unter Umständen zu spät. Bei künftigen DMP sollte man daher Leistungsvergleiche bereits in einer Pilotstudie vornehmen.


[1] Quelle: Gesundheitspolitischer Informationsdienst 14. Jg., Ausgabe Nr. 20, vom 9. 7. 2009; Nachdruck mit freundlicher Genehmigung der Redaktion.

 


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