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Ist der Wissenschaftliche Beirat das Ende der modernen Psychotherapie?

Interview mit Prof. Dr. Dietmar Schulte


Fragen an Prof. Dr. Dietmar Schulte [1]

Der Wissenschaftliche Beirat Psychotherapie wurde 1999 mit dem Psychotherapeutengesetz eingerichtet. Für die Psychotherapieausbildung leistet er etwas, was es in keiner anderen Disziplin des Gesundheitswesens in Deutschland und vermutlich auch weltweit nicht gibt. Er wirkt mit an der staatlichen Entscheidung über die fachliche Zulassung von Ausbildungsinhalten für die Psychotherapieausbildung. Das gesetzlich vorgegebenen Bewertungskriterium „wissenschaftlich anerkanntes Psychotherapieverfahren“ ist recht unspezifisch und kann unterschiedlich ausgelegt werden. Der wissenschaftliche Beirat Psychotherapie hat diese Vorgabe im Sinne von „empirisch nachgewiesene Wirksamkeit“ interpretiert. Unter den Psychotherapeutenverbänden und –vertretern war diese Sichtweise von Anfang an umstritten, sie wurde aber kürzlich vom Bundesverwaltungsgericht Leipzig als zutreffend bestätigt.

Liest man das vorstehende Interview mit Prof. Jürgen Kriz, dann könnte man den Eindruck gewinnen, der Wissenschaftliche Beirat hat das Ende der Psychotherapievielfalt und der modernen Psychotherapie für Deutschland gebracht. In dem Interview werden in prägnanter Form zentrale Kritikpunkte am Beirat und seiner Arbeit zusammengestellt. Um sich ein genaueres Verständnis der Problematik zu erarbeiten, könnte es sinnvoll sein, auch die „Gegenseite“ zu befragen, und ein wenig in die Geschichte zurück zu gehen. Zu diesem Zweck haben wir ein Interview mit Dietmar Schulte geführt, der von Anfang bis heute an Mitglied im Wissenschaftlichen Beirat ist, seit der letzten Amtszeit auch Vorsitzender bzw. stellvertretender Vorsitzender des Beirats.

Frage: Herr Prof. Schulte, Sie waren während der Beratungen zum Psychotherapeutengesetz Mitte der 90-er Jahre daran beteiligt, die Einrichtung des wissenschaftlichen Beirats im damaligen Gesetzentwurf zu verankern und haben auch an der Formulierung seines Auftrags mitgewirkt. Wieso wurde der Beirat eingerichtet, für den es doch bei keinem anderen Gesundheitsberuf ein Vorbild gibt, und welche Aufgabe wurde ihm zugeschrieben?

Schulte: Um dies zu verstehen muss man auf die erste Phase der Bemühungen um ein Psychotherapeutengesetz in den siebziger Jahren zurückgehen. In dem 1978 vorgelegten Referentenentwurf waren explizit vier Therapierichtungen genannt worden, die anerkannt werden sollten: Psychoanalyse, Verhaltenstherapie, Individualpsychologie und Gesprächspsychotherapie. Übrigens spiegelte das auch die damalige Verbändelandschaft wieder: neben den psychoanalytischen Verbänden waren Ende der 60-er Jahre Fach- beziehungsweise Berufsverbände der Verhaltenstherapie, der Gesprächspsychotherapie und der Individualpsychologie entstanden, die Anfang der 70-er Jahre zusammen mit dem BDP in einer Arbeitsgemeinschaft zusammenarbeiteten. Wir haben uns bereits damals um eine Flexibilisierung dieser vom Gesetzgeber vorgesehenen Regelung bemüht, aber - wie bekannt - scheiterte dann dieser Anlauf, nicht zuletzt aufgrund der inzwischen eingetretenen Zerstrittenheit der Psychotherapieverbände.

Für Ministerium wie Gesetzgeber war von Anfang an und über die gesamten 30 Jahre der Bemühungen um ein Psychotherapeutengesetz eine Grundposition unumstößlich: nicht alles, was auf dem so genannten Psychomarkt angeboten wurde, sollte durch eine Gesetzgebung sanktioniert werden. In der Tat trieb dieser Markt zum Teil bizarre Blüten. Dabei ging es damals noch nicht einmal darum zu verhindern, dass solche Ansätze aus den Mitteln der Solidargemeinschaft der Krankenversicherten bezahlt würden, denn der Gesetzentwurf von 1978 enthielt nur eine berufsrechtliche und keine sozialrechtliche Regelung.

Als nach etwa 10-jährigem Stillstand die Gespräche über ein Psychotherapeutengesetz erneut begannen, hatte sich an der politischen Grundposition, nicht alles zuzulassen, was sich Psychotherapie nannte und angeboten wurde, nichts geändert. Das vom Bundesministerium für Jugend, Familie, Frauen und Gesundheit in Auftrag gegebene Forschungsgutachten zu Fragen eines Psychotherapeutengesetzes (1991) kam zu dem Ergebnis:

"Es gibt drei psychotherapeutische Verfahren, deren Wirksamkeit hinlänglich nachgewiesen ist: psychoanalytische Therapie, verhaltenstheoretisch-kognitive Therapie und Gesprächspsychotherapie. Aufgrund ihres eingeschränkten Vorgehens und dem dadurch beschränkten Indikationsbereich und wegen des Fehlens einer ätiologischen Krankheitstheorie kann der Gesprächspsychotherapie jedoch nicht derselbe wissenschaftliche Stellenwert zuerkannt werden wie der psychoanalytischen Therapie und der verhaltenstheoretisch-kognitiven Therapie. Nur diese beiden können den Anspruch erheben, wissenschaftlich fundierte psychotherapeutische Verfahren mit einem breiten Indikation- und Wirkspektrum zu sein." (Seite 101)

Erst relativ spät, in der dritten Phase der Bemühungen um das Gesetz, gelang es dann, anstelle einer Festschreibung von Therapierichtungen eine flexible Regelung im Gesetz zu verankern, die grundsätzlich für wissenschaftliche Weiterentwicklungen offen ist: die Beratung der zuständigen Landesbehörden durch einen wissenschaftlichen Beirat. Dabei war die politische Zielsetzung nach wie vor klar: es ging nicht um den Erhalt der Vielfalt von Therapieansätzen, sondern es ging um eine Beschränkung. Nicht alle Psychotherapieverfahren, die in der Praxis Anwendung fanden, sollten eine Zulassung erhalten, sondern nur solche, bei denen es sich „aus wissenschaftlicher Sicht um ein Psychotherapieverfahren handelt, dessen Durchführung in der Praxis zur Heilung oder Linderung von Störungen mit Krankheitswert führt“ - so die Formulierung des wissenschaftlichen Beirats in seinem so genannten Methodenpapier, Seite 6. Denn das Psychotherapeutengesetz definiert in § 1 Abs. 3 die Ausübung von Psychotherapie als „jede mittels wissenschaftlich anerkannter psychotherapeutischer Verfahren vorgenommene Tätigkeit zur Feststellung, Heilung oder Linderung von Störungen mit Krankheitswert, bei denen Psychotherapie indiziert ist.“ (§ 1 Absatz 3).

Frage: Horst Seehofer, der damalige Bundesgesundheitsminister, hatte mehrfach ausdrücklich erklärt, dass er keine „österreichischen Verhältnisse“ für die Regelung des Psychotherapeutenberufs in Deutschland zulassen wolle. Wenn wir ihm zugute halten, dass er mit dieser Bemerkung keine Geringschätzung unserer südlichen Nachbarn ausdrücken wollte, so kann es nur um spezifische Regelungen des österreichischen Psychotherapeutengesetzes gehen, die er abgelehnt hat. Inwiefern unterscheidet sich das österreichische vom deutschen Psychotherapeutengesetz?

Schulte: Es gibt viele und gravierende Unterschiede. Ein entscheidender ist, dass die Frage der Bezahlung von Psychotherapie in Österreich nicht in dem Psychotherapeutengesetz (beziehungsweise den beiden in Österreich relevanten Gesetzen) geregelt ist. Für Horst Seehofer und die damalige Regierung war der Einbezug der sozialrechtlichen Regelung unabdingbare Voraussetzung für ein Gesetz. Das Debakel von 1978, als der damalige Referentenentwurf gerade wegen der fehlenden sozialrechtlichen Regelungen auch von den Kassen und den Gewerkschaften (und auch dem Bundessozialministerium, das damals noch für die sozialrechtlichen Fragen zuständig war) massiv abgelehnt wurde, sollte sich nicht wiederholen. Außerdem war Seehofer Staatssekretär im Sozialministerium, bevor er die Leitung des Gesundheitsministeriums übernahm. Für ihn hatte daher die sozialrechtliche Seite von vornherein höchste Priorität. Wenn es - auch - ums Geld geht, werden Regelungen meist präziser und auch restriktiver. Aber - wie bereits erwähnt - die Beschränkung der Zulassung von Psychotherapieverfahren nur auf solche, die tatsächlich nachgewiesen haben, dass sie zur Heilung oder Linderung von Störungen mit Krankheitswert führen, war nicht nur sozialrechtlich begründet, sondern sollte von vornherein auf vor Missbrauch und Scharlatanerie schützen, und darüber hinaus, wie das Bundesverwaltungsgericht jüngst ausdrücklich festgestellt hat, auch eine hohe Qualität der psychotherapeutischen Versorgung gewährleisten - unabhängig von der Frage der Bezahlung.

 

Frage: Die Konstruktion des Wissenschaftlichen Beirats, der von der Bundesärztekammer und der Bundespsychotherapeutenkammer gemeinsam besetzt wird, ist auf den ersten Blick etwas schwer verständlich, wenn sich sein Auftrag doch ausdrücklich auf die Psychotherapeutenausbildung bezieht. Im Hintergrund steht sicher der verständliche Anspruch, dass Psychotherapie durch Ärzte auf der einen sowie durch Psychologische Psychotherapeuten und Kinder-/Jugendlichenpsychotherapeuten auf der anderen Seite sich nicht zu sehr auseinander entwickeln sollten. In diesem Sinne haben die beiden Kammern sich – über den engen Auftrag des Gesetzes hinausgehend - darauf verständigt, dass die Empfehlungen des Beirats auch für die ärztliche Weiterbildung Bedeutung haben sollen. Wie hat sich diese Konstruktion des Beirats aus Ärzten und Psychotherapeuten bisher bewährt? Und genauer: Können Sie feststellen, dass die ärztliche Weiterbildungsregelungen für Psychotherapie sich tatsächlich an den Empfehlungen des Wissenschaftlichen Beirats oder gar an Regelungen der Psychotherapeuten orientieren?

Schulte: Aufgrund der unterschiedlichen Zuständigkeiten von Bund und Ländern konnten durch ein Bundesgesetz keine Vorschriften für die ärztliche Weiterbildung vorgenommen werden, anders als für die Ausbildung von Psychologischen Psychotherapeuten beziehungsweise Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten. Gleichwohl ist bereits bei den Gesprächen zur Einrichtung des Wissenschaftlichen Beirats mit dem damaligen Präsidenten der Bundesärztekammer Vilmar vereinbart worden, dass die Bundesärztekammer die Voraussetzungen schafft, damit die Beschlüsse des wissenschaftlichen Beirats sich auch in der Weiterbildung von Ärzten niederschlagen. Dies ist geschehen: Eine entsprechende Regelung ist in die ärztliche Musterweiterbildungsordnung aufgenommen worden. Inwieweit das in den Weiterbildungsordnungen aller Bundesländer genau so übernommen wurde und ob tatsächlich überall genauso verfahren wird, vermag ich allerdings nicht zu sagen. Im Übrigen ist die Frage der Umsetzung der Regelung, dass nur wissenschaftlich anerkannte Verfahren Gegenstand der Ausbildung sein dürfen, auch bei der Ausbildung von Psychologischen Psychotherapeuten und Kinder- und Jugendlichentherapeuten durchaus mit einem Fragezeichen zu versehen. Bekanntlich beschränkt sich die Anerkennung von Ausbildungsinstituten auf eine juristische und verwaltungstechnische Überprüfung; eine auch inhaltliche Fragen einschließende Akkreditierung, wie sie beispielsweise für universitäre Studiengänge erforderlich ist, ist bekanntlich (bislang) für die Ausbildung von Psychotherapeuten nicht vorgesehen.

Frage: Wie kommt es zur Besetzung des Wissenschaftlichen Beirats?

Schulte: Der Gesetzgeber hat die Zusammensetzung des Beirats weitgehend vorgeschrieben und die Bundesärztekammer sowie die Vertretung der Psychotherapeuten auf Bundesebene - inzwischen ist das die Bundespsychotherapeutenkammer - mit der Bildung des Beirats beauftragt. Die Vorstände der Kammern sind demokratisch gewählte Gremien, die nach meinem Kenntnisstand außerdem die Landeskammern und die Verbände an den vorbereitenden Beratungen beteiligen. Ich kann von daher den Vorwurf eines undemokratischen Vorgehens nicht nachvollziehen.

Frage: Offenbar wäre es Jürgen Kriz wichtig gewesen, dass nach seiner Berufung in den Wissenschaftlichen Beirat im Jahr 2004 erneut diskutiert worden wäre, wie das Kriterium "wissenschaftlich anerkanntes Psychotherapieverfahren" umzusetzen ist. Er hatte ja dafür plädiert, unter "wissenschaftlicher Anerkennung" – kurzgefasst - zu verstehen, dass ein Verfahren in der Wissenschaft gelehrt und häufig beforscht wird. Wieso wurde dieses Verständnis von "wissenschaftlicher Anerkennung" von den (meisten) übrigen Mitgliedern des Beirats abgelehnt?

Schulte: Tatsächlich hat die Diskussion des Attributs „wissenschaftlich anerkanntes Therapieverfahren“ in der zweiten Amtszeit des wissenschaftlichen Beirats, in der Herr Kriz Mitglied des Beirats war, einen sehr breiten Raum eingenommen. Es war nicht zuletzt Herr Kriz selber, der diese Frage immer wieder zur Diskussion gestellt hat. Tatsächlich hat es in dieser Frage eine große Übereinstimmung gegeben. Die Unterstellung von Herr Kriz, das andere Beiratsmitglieder seine abweichende Meinung geteilt hätten und nur nicht - aus welchen Gründen auch immer - gewagt hätten, dies bei der Abstimmung zum Ausdruck zu bringen, möchte ich nicht weiter kommentieren, ich denke, sie bedarf auch nicht eines solchen Kommentars.

Wie bereits in der Antwort zu ihrer ersten Frage geschildert, hat sich der Beirat bei der Operationalisierung des Attributs „wissenschaftlich anerkanntes Therapieverfahren“ eng an die Legaldefinition von Psychotherapie in § 1 des Psychotherapeutengesetzes gehalten. Dementsprechend sind für die Beurteilung der wissenschaftlichen Anerkennung psychotherapeutischer Verfahren (und Methoden) insbesondere solche Untersuchungen heranzuziehen, die belegen, dass das entsprechende psychotherapeutische Vorgehen wirksam ist und dessen Anwendung in der Praxis den im Gesetz geforderten Effekt der Heilung oder Linderung von Störungen mit Krankheitswert hat. Es geht also schon zentral um das Kriterium „Wirksamkeit“, denn das Verfahren oder die Methode soll ja tatsächlich und nicht nur vermutlich zu Heilung oder Linderung von Störungen mit Krankheitswert führen. Aber der Gesetzgeber hat auch zum Ausdruck gebracht, dass dies für die Tätigkeit in der Praxis gelten soll, also nicht nur unter kontrollierten Bedingungen. Und er hat außerdem festgelegt, dass dies nicht nur so in der Praxis gesehen werden muss, sondern dass die Behauptung, Störungen mit Krankheitswert heilen oder lindern zu können, einer Überprüfung nach wissenschaftlichen Kriterien standhalten muss. Die Tatsache, dass ein Verfahren gelehrt und beforscht wird, ist gegebenenfalls ein Beleg dafür, dass dieses Verfahren auf Interesse stößt und Anhänger hat, aber es ist kein Beleg dafür, dass mit diesem Verfahren tatsächlich Störungen mit Krankheitswert geheilt oder gebessert werden können, wie der Gesetzgeber das fordert.

Von daher hat der Wissenschaftliche Beirat in seinem Positionspapier vier Kriterien (und nicht nur eins, wie auch Sie in Ihrer Einleitung behaupten) zur Beurteilung von Studien (übrigens Studien jedweder Art) genannt:

Kriterium 1: Der Einsatz der Intervention erfolgt bei Personen, die unter einer Störung mit Krankheitswert leiden, und der beobachtete therapeutische Effekt stellt eine Heilung oder Linderung dieser Störung dar.

Kriterium 2: Der beobachtete therapeutische Effekt ist inter-subjektiv feststellbar und replizierbar.

Kriterium 3: Der erzielte Effekt muss mit hoher Wahrscheinlichkeit auf die psychotherapeutische Intervention zurückführbar sein (interne Validität).

Kriterium 4: Die untersuchte psychotherapeutische Intervention ist in der Praxis unter den Rahmenbedingungen des Gesundheitswesens effektiv durchführbar (externen Validität).

Inzwischen hat das Bundesverwaltungsgericht dieser Auffassung des Wissenschaftlichen Beirats uneingeschränkt bestätigt.

Frage: Welche Bedeutung hat der wissenschaftliche Beirat für die Psychotherapieforschung?

Schulte: Die Psychotherapieforschung behandelt eine Vielzahl von Fragen: Fragen zur Wirksamkeit von Psychotherapie, Fragen zur Wirkungsweise, Fragen zum Einsatz von Psychotherapie und anderes mehr. Forschungsmethoden sind nicht grundsätzlich gut oder schlecht, sondern nur gut oder schlecht für die Beantwortung bestimmter Fragestellungen geeignet. Die Kriterien zur Beurteilung des methodischen Vorgehens, die der Wissenschaftliche Beirat formuliert hat, gelten also nur für ein sehr eingeschränktes Spektrum von Fragestellungen der Psychotherapieforschung, nämlich für Fragen nach der tatsächlichen Wirksamkeit unter kontrollierten Bedingungen und unter Alltagsbedingungen. Für die vielleicht viel wichtigeren Fragestellungen, beispielsweise zur Wirkungsweise von Psychotherapie und damit zur mittelfristigen Verbesserung der psychotherapeutischen Versorgung, gelten diese methodischen Regeln selbstverständlich nicht bzw. nur zum Teil.

Für dieses eingeschränkte Segment der Psychotherapieforschung, die Wirksamkeitsforschung, sind die vom Beirat formulierten Kriterien äußerst hilfreich. Bereits jetzt werden sie von Forschern während der Planungsphase von Wirksamkeitsstudien herangezogen - und auch in Seminaren von Studierenden bei der Beurteilung von Psychotherapiestudien angewendet und trainiert. Aber für die Entwicklung von Fragestellungen sind die Kriterien des Beirats ohne Belang. Der seit Jahren vorherrschende Trend, Psychotherapieverfahren nicht isoliert, sondern im Zusammenhang mit der Erforschung der Ursachen und Bedingungen der jeweiligen Störungen zu untersuchen, ist durch den Beirat nicht beeinflusst.

Im Übrigen ist die Bedeutung der Aussagen des wissenschaftlichen Beirats für die Psychotherapieforschung allein dadurch äußerst beschränkt, dass der größte Teil dieser Forschung nicht in Deutschland, sondern in anderen Ländern durchgeführt wird. Empfehlungen des wissenschaftlichen Beirats sind dort weder bekannt noch relevant. Gleichwohl sind die internationalen Untersuchungen von großer Bedeutung für die Beurteilung dieser Verfahren auch in Deutschland. Das bedeutet im Übrigen nicht, dass bei anderen internationalen Gremien andere Kriterien zur Beurteilung von Wirksamkeitsstudien herangezogen würden - ganz im Gegenteil.

Frage: Wissenschaft nutzt unterschiedliche Forschungsstrategien zum Erkenntnisgewinn – als grobe Gegenüberstellung werden oft die qualitativen und die quantitativen Ansätze genannt. Welche Bedeutung haben die verschiedenen Forschungsstrategien für die Arbeit des wissenschaftlichen Beirats?

Schulte: Wie erwähnt ist die Forschungsstrategie abhängig von der Fragestellung beziehungsweise den Aussagen, die auf Grundlage der Forschungsergebnisse möglich sein sollen. Wenn es um Aussagen der Art geht, dass durch eine Methode ein theoretisch postuliertes Ergebnis - hier Heilung oder Linderung einer Störung mit Krankheitswert - tatsächlich zu erreichen ist (so genannte technologische Aussagen), sind quantitative Methoden unverzichtbar, denn nur sie ermöglichen eine Schätzung der Wahrscheinlichkeit der Zielerreichung.

Die Angemessenheit einer Forschungsstrategie hängt natürlich auch vom Forschungsgegenstand und den Rahmenbedingungen ab. So sind etwa bei selten auftretenden Störungen Untersuchungen an großen Stichproben nur schwer möglich. In solchen Fällen sind Einzelfallstudien angemessen. Auch (wiederholte) Einzelfallstudien können Rückschlüsse auf die Wirksamkeit eines methodischen Vorgehens erlauben (wenn auch keine Rückschlüsse auf die Wahrscheinlichkeit der Zielerreichung), allerdings nur, wenn bestimmte Prinzipien eines experimentellen Untersuchungsdesigns eingehalten werden.

Auch solche Einzelfalluntersuchungen bedienen sich gleichwohl quantitativer Methoden. Qualitative Forschungsansätze haben etwa für die Prozessforschung eine große Bedeutung. Die Entwicklung neuer Hypothesen für quantitative Überprüfungen resultiert oft erst aus qualitativen Untersuchungen.

Frage: Ein spezielles Problem der Wirksamkeitsstudien, welches häufig in der Kritik am Vorgehen des Wissenschaftlichen Beirats und des Gemeinsamen Bundesausschusses angesprochen wird, betrifft die Multimorbidität der Patienten. Die meisten Patienten in der ambulanten Psychotherapiepraxis haben mehrere psychische Störungen. In Effektivitätsstudien werden Patienten mit Multimorbidität und mit chronifizierten Störungen aber sehr häufig aus methodischen Gründen ausgeschlossen. Gleichwohl haben die Schlussfolgerungen, die aus solchen Studien gezogen werden, Konsequenzen für die Psychotherapiepraxis. Wie geht der Beirat mit diesem Problem um?

Schulte: Zunächst einmal: Der Beirat kann nur Studien berücksichtigen, die vorliegen; er macht sie nicht selber. Studien mit Patienten mit komorbiden Störungen  sind keinesfalls von der Beurteilung ausgeschlossen. Es wurde sogar eine besondere Möglichkeit geschaffen, damit Studien mit Patienten mit gemischten Störungen, die ja normalerweise dann nicht einer bestimmten Störungskategorie zugeordnet werden können, trotzdem  berücksichtigt werden können. Für die Beurteilung der externen Validität bekommen Studien, bei denen Patienten mit komorbiden Störungen ausgeschlossen wurden, bei der Beurteilung sogar gewissermaßen einen Minuspunkt.

Frage: Sie selbst haben sich in der vergangenen Amtsperiode nachhaltig dafür eingesetzt, dass das oft angesprochene Methodenpapier und die Methodik der Studienauswahl und ?bewertung, die der Wissenschaftliche Beirat im so genannten Methodenpapier beschrieben hat, auch vom Gemeinsamen Bundesausschuss zu Grunde gelegt wird (der dann ja noch andere Bewertungskriterien, nämlich v.a. die Wirtschaftlichkeit einer Methode, einzubeziehen hat). Wieso ist Ihnen dieser „Schulterschluss“, der von Kriz ausdrücklich abgelehnt wird, so wichtig?

Schulte: Die Aufgaben von Wissenschaftlichem Beirat und Gemeinsamem Bundesausschuss sind unterschiedlich. Doch sie überlappen sich hinsichtlich der Beurteilung der Wirksamkeit von Psychotherapieverfahren. Wie bekannt sind Beirat und G-BA in dieser Frage bei der Beurteilung der Gesprächspsychotherapie zu unterschiedlichen Ergebnissen gekommen. Dies ist für die betroffenen Kolleginnen und Kollegen schlimm, aber nicht grundsätzlich problematisch. Aber es ist meiner Meinung nach unvertretbar, wenn nicht sachliche, sondern lediglich methodologische Gründe ausschlaggebend für eine solche unterschiedliche Beurteilung sind, etwa wenn bereits kein einheitliches Verständnis darüber besteht, was Gegenstand der Beurteilung ist. Beirat und G-BA waren sich einig in der Zielsetzung, solche rein methodisch bedingten Unterschiede nach Möglichkeit zu vermeiden. Dies ist erfreulicherweise in großem Umfang gelungen: man hat sich auf eine einheitliche Begrifflichkeit bezüglich Verfahren, Methode und Technik geeinigt, arbeitet bei der Suche nach einschlägigen Studien zusammen (wobei Dritte jederzeit weitere Studien einbringen können), verwendet bei der Beurteilung von Studien aufgrund gesetzlicher Vorgaben zwar nicht im Detail einheitliche Kriterien, aber einen einheitlichen Protokollbogen, so dass beide Seiten eine gleiche Grundlage für ihre Urteilsfindung haben, und beide Seiten haben sich auf ein einheitliches Kriterium - das so genannte Schwellenkriterium - geeinigt, um die hinreichende Breite der Wirksamkeit eines Verfahrens beurteilen zu können. Die Unabhängigkeit der beiden Gremien bei ihrer Urteilsfindung ist dadurch in keiner Weise beeinträchtigt, aber die Transparenz wurde sicherlich verbessert. Im übrigen sollte man unterscheiden, ob mit der Kritik an den gemeinsamen Beschlüssen tatsächlich die Zusammenarbeit der beiden Gremien gemeint ist, oder nicht vielmehr der Inhalt der Beschlüsse, etwa zum Schwellenkriterium, weil dadurch die Chancen für die Anerkennung eines Verfahrens verringert sein könnte.

Frage: Kriz sieht sich einig mit Martin Seligman aus den USA, wenn es darum geht, „Methodensklaverei“ bei der Bewertung der Wirksamkeit von Psychotherapieverfahren zu kritisieren. In welcher Hinsicht hat die Consumer Report-Studie von Seligman die Bewertung von Psychotherapieverfahren verändert und welche Schlussfolgerungen ziehen Sie für die Arbeit des wissenschaftlichen Beirats?

Schulte: Methodensklaverei soll ja vermutlich bedeuten, dass methodische Kriterien die Forschung bestimmen. Ich habe schon vorher deutlich gemacht, dass dies für den Beirat nicht gilt, ganz im Gegenteil. Die Consumer Report-Studie ist dafür ein gutes Beispiel. Sie stellt sicher eine wichtige Studie im Feld der Wirksamkeitsforschung dar. Ich meine das nicht wegen ihres Ergebnisses (Psychotherapie ist erfolgreich, aber keine Unterschiede bezüglich des Erfolgs verschiedener Therapiemethoden), das Anlass war, dass diese Studie von manchen intensiv zitiert und verbreitet wurde. Die Studie ist vielmehr aus methodischen Gründen wichtig. Es handelt sich zum einen um eine Feldstudie – zwar ohne interne Validität, aber durchaus mit externer Validität - und das könnte ein Grund dafür gewesen sein, dass die Ergebnisse dieser Studie von denen anderer Studien abwichen. Mit der Forderung des Nachweises der externen Validität trägt der wissenschaftliche Beirat diesem Umstand Rechnung. Ein weiterer methodischer Unterschied betrifft die Operationalisierung des Erfolgskriteriums. In der Consumer Report-Studie wurde Therapieerfolg anhand der (irgendwann) nach Therapieende erhobenen Zufriedenheitsurteile der Patienten gemessen, also ein Maß, das retrospektiv den subjektiven Eindruck der Zielerreichung erfasst, während in den meisten anderen Wirksamkeitsstudien der Grad der durch die Methode erzielten Veränderung von Prä- zum Postzeitpunkt als Maß für den Therapieerfolg gewählt wird. Tatsächlich sind dies zwei unterschiedliche Erfolgsmaße. Beide haben ihre Berechtigung, doch sie sind weitgehend unabhängig voneinander, wie wir im Übrigen in eigenen Untersuchungen zeigen konnten: man kann zufrieden sein, obwohl tatsächlich kaum Veränderungen festzustellen sind, oder trotz Veränderungen unzufrieden. Der wissenschaftliche Beirat hat daraus die Konsequenz gezogen und für die Outcomemessung ein breites Spektrum von Kriterien gefordert. Die Fragestellung bestimmt die Methodik!

Frage: Wenn man das Interview mit Jürgen Kriz liest, spürt man eine tiefe Enttäuschung darüber, dass er im Beirat nicht viel ausrichten konnte.

Schulte: Den Eindruck kann man in der Tat bei der Lektüre des Interviews gewinnen. Enttäuschung stellt sich ein, wenn Erwartungen nicht erfüllt werden; es kann also an den Ergebnissen oder an den Erwartungen liegen. Tatsächlich ist der Beirat auf manche Diskussionspunkte von Herrn Kriz nicht ausführlich beziehungsweise nicht wiederholt eingegangen. Dafür gibt es viele Gründe, auf die ich hier nicht eingehen möchte. Lediglich erwähnen möchte ich, dass der Beirat kein Gremium ist, das selber Psychotherapieforschung macht, obwohl die meisten anderen Beiratsmitglieder „Kliniker“ waren beziehungsweise sind, die in ihrer beruflichen Funktion selber klinisch tätig sind und Psychotherapieforschung machen. Und wie bereits oben erwähnt ist Thema des Beirats auch nicht das gesamte Spektrum der Psychotherapieforschung. Es ist - glaube ich - müßig und unangemessen, Motive zu unterstellen, nur weil andere anderer Meinung sind.

Frage: Derzeit läuft, ausgehend von dem Forschungsgutachten zur Frage des Bedarfs einer Revision des Psychotherapeutengesetzes, die Diskussion, ob und wie tiefgehend das Psychotherapeutengesetz verändert werden sollte. Welchen Veränderungsbedarf sehen Sie mit Blick auf Verankerung und Aufgabenstellung des Wissenschaftlichen Beirats?

Angesichts der dynamischen Weiterentwicklung der internationalen Psychotherapieforschung scheint mir eine Beratung politischer Entscheidungsträger beziehungsweise Behörden durch ein unabhängiges wissenschaftliches Gremium angemessen und erforderlich. Allerdings sind die Voraussetzungen dafür nicht optimal; sie sollten zumindest in zwei Punkten verbessert werden.

Schulte: Der Auftrag des Beirats, zuständige Gremien in der Frage wissenschaftlich anerkannter Therapieverfahren zu beraten, ist ja nicht gleichbedeutend damit, dass wissenschaftlich nicht anerkannten Verfahren von der Zulassung ausgeschlossen werden, sondern es kann genauso bedeuten, Patienten in Deutschland den Zugang zu neueren Entwicklungen der Psychotherapie, die wissenschaftlich anerkannt sind, zu ermöglichen. Dies wird allerdings durch die gegenwärtige Gesetzgebung erschwert. In der internationalen Forschung werden nicht mehr umfassende Therapieverfahren für ein breites Anwendungsspektrum entwickelt, sondern spezifische Therapiemethoden für eingeschränkte Indikationsbereiche, oft für nur einzelne Störungen. Das Psychotherapeutengesetz sieht eine Ausbildung in solchen spezifischen Methoden nicht vor, sondern nur in umfassenden Therapieverfahren. Das gleiche galt bislang auch für die sozialrechtliche Regelung. Der Beirat hat sich daher entschlossen, nicht nur Verfahren zu überprüfen, sondern auch Therapiemethoden und gegebenenfalls zu empfehlen, diese zumindest beim allgemeinen Teil der Ausbildung zu berücksichtigen. Der Gesetzgeber sollte durch eine entsprechende Anpassung des Psychotherapeutengesetzes dem Rechnung tragen.

Außerdem hat der Beirat bereits vor einiger Zeit empfohlen, dass der Schwerpunkt der Ausbildung nicht notwendigerweise auf nur einem Psychotherapieverfahren liegen muss. Vielmehr soll zwar für alle Anwendungsbereiche der Psychotherapie eine Ausbildung in wissenschaftlich anerkannten Methoden oder Verfahren erfolgen, aber nicht notwendigerweise für alle Anwendungsbereiche in dem gleichen. Ausbildungsinstitute sollten zumindest die Möglichkeit erhalten, zum Beispiel für die Behandlung der Depression die Methode der Interpersonellen Therapie oder bei bestimmten kindlichen Verhaltensstörungen z.B. systemische Ansätze zu lehren. Institute sollten das dürfen, aber natürlich nicht müssen. Dies wäre die Voraussetzung dafür, dass auch Patienten in Deutschland die Möglichkeit einer Behandlung mit neueren wirksamen Methoden erhalten, auch wenn diese nicht als universell wirksame Verfahren propagiert werden. Leider ist bei der Diskussion um das Forschungsgutachten dieser Vorschlag fälschlicherweise als eine Abkehr von der verfahrensorientierten hin zu einer störungsorientierten Ausbildung umgedeutet worden, so dass diese Empfehlung des Beirats nicht in das Gutachten übernommen wurde.

Für die Weiterentwicklung einer möglichst optimalen psychotherapeutischen Versorgung in Deutschland wäre eine solche Flexibilisierung der Psychotherapieausbildung meines Erachtens von fundamentaler Bedeutung.

Frage: Dem Beirat ist aufgegeben zu prüfen, ob Psychotherapieverfahren wissenschaftlich anerkannt sind. Wenn man an Autoren wie Klaus Grawe oder andere denkt, dann ist nicht auszuschließen, dass der wissenschaftliche Fortschritt den Beirat bald zu der Erkenntnis führen könnte, dass „Psychotherapieverfahren“ kein angemessenes Ordnungskriterium mehr darstellen. Wie könnte der Beirat im Rahmen seiner jetzigen Aufgabenstellung solch ein Dilemma lösen?

Schulte: In der Tat: die Zeit der großen, konkurrierenden Therapieschulen geht ihrem Ende entgegen, und entsprechend hat der Beirat ja auch das Augenmerk auf die spezifischen Therapiemethoden gelenkt. Seit Jahren geht die klinische Forschung einen anderen Weg, unbekümmert um die Therapieschulen. Jeweils einzelne Störungen werden intensiv untersucht, gemeinsam oder zumindest im Austausch mit Vertretern unterschiedlicher Richtungen und mit unterschiedlichen methodischen Zugängen. Es geht darum besser zu verstehen, wie es zu solchen Störungen kommt, was sie aufrecht erhält und folglich auch, woran man bei einer Behandlung ansetzen müsste oder könnte.

Auf der anderen Seite werden einige grundlegende Prozesse psychotherapeutischer Behandlungen deutlich, jenseits aller Schulgrenzen. Diese Forschungsansätze sind allerdings noch seltener; sie bedürften in besonderem Maße intensiver finanzieller Unterstützung. Der wissenschaftliche Beirat wird sich dafür einsetzen, in Zukunft gerade solche Forschungsprojekte zu fördern.

Wenn Sie meine persönliche Vision hören möchten: Die moderne Psychotherapie wird zunehmend ihr Gesicht verändern. Auf der Basis grundlegender psychotherapeutischer Prozesse, die nicht zuletzt für die Bearbeitung der beeinträchtigenden Folgen der Störung und die Behandlung des Leidens der Patienten relevant sind, werden spezifische Methoden zur Veränderung spezifischer Störungen beziehungsweise Symptome zum Einsatz kommen. Das gilt nicht nur für psychische Störungen, sondern mehr noch für die psychotherapeutische Mitbehandlung somatischer Erkrankungen. Mit den in der Antwort zur letzten Frage geschilderten Maßnahmen zur Flexibilisierung der Ausbildung würde der Weg in diese Richtung zumindest geebnet. Klaus Grawe’s Forderung „von der Konfession zur Profession“ ist damit aber noch lange nicht verwirklicht. Es ist noch ein langer Weg, bis in ausreichendem Maße an die Stelle von Glaubensbekenntnissen tatsächlich empirisch gesicherte Fakten treten werden - in der Ausbildung wie bei den Indikationsentscheidungen des einzelnen Therapeuten.

 

[1] Die Fragen stellte Heiner Vogel, Mitglied des geschäftsführenden Vorstandes der DGVT


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