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Vortragsveranstaltung mit RA M. Stellpflug über halbe Praxissitze, Jobsharing, Sonderbedarfszulassung, Kostenerstattung


Teil 1: Halbe Praxissitze

Am 1. Oktober 2009 fand in der Freien Universität eine von der Berliner dgvt-Regional­grup­pe organisierte Veranstaltung zum Thema „Juristische Fragen rund um die Niederlassung / KV-Zulassung“ statt, die mit etwa 90 Personen sehr gut besucht war. Als Referent konnte Rechtsanwalt Dr. Martin Stellpflug, Berlin, gewonnen werden, der als Jurist mit Schwerpunkt Medizinrecht sowie als Justiziar der Bundespsychotherapeutenkammer Experte sozialrechtlicher Fragestellungen in der Psychotherapie ist. In seinem Vortrag behandelte er schwerpunktmäßig Fragestellungen zu den Bereichen „Halbe Praxissitze“, „Sonderbedarfszulassung“, „Kostenerstattung“ und „Jobsharing“.

Im Folgenden wird eine Zusammenfassung der wichtigsten und interessantesten Punkte des ersten Teils des Vortrags: „Halbe Praxissitze“ gegeben. (Fortsetzung zu weiteren Themen folgt in der nächsten Ausgabe der Rosa Beilage).

Einige rechtliche Grundlagen zur (hälftigen) Zulassung

Rechtliche Grundlagen für den Bereich Zulassung insgesamt sind vor allem das Sozialgesetzbuch (SGB) V, die Zulassungsverordnung für Ärzte sowie der Bundesmantelvertrag Ärzte, welcher für Vertragsärzte/-ärztinnen rechtlich bindend ist.

Grundsätzlich ist geregelt, dass eine Zulassung eine vollzeitige Berufsausübung vorsieht (§ 19a der Zulassungsverordnung). Noch konkreter formuliert dies der Bundesmantelvertrag Ärzte, der die Pflicht beschreibt, dass VertragsärztInnen entsprechend den Bedürfnissen nach einer ausreichenden und zweckmäßigen Versorgung den GKV-Versicherten zur Verfügung zu stehen. Dazu muss der Vertragsarzt mindestens 20 Stunden in der Woche in Form von Sprechstunden zur Verfügung stehen.

Bei einer fraglichen Zulassungsentziehung etwa ist nicht ausreichend nachzuweisen, dass weniger als 20 Stunden abgerechnet wurden, sondern es muss darüber hinaus der Nachweis geführt werden, dass ein/e Therapeut/in der Versorgung nicht ausreichend zur Verfügung stand. Bei der derzeitigen Versorgungslage und den z. T. nicht unerheblichen Wartezeiten ist es allerdings für TherapeutInnen schwer zu erklären, warum man weniger PatientInnen hat.

Mit dem Vertragsarztrechtsänderungsgesetz (VÄG) besteht seit Januar 2009 die Möglichkeit, auf die Hälfte des Versorgungsauftrages zu verzichten, statt der Pflicht zur vollzeitigen Berufsausübung nachzukommen. Ein halber Versorgungsauftrag (umgangssprachlich Teilzulassung) findet seine Berücksichtigung in der Bedarfsplanung mit dem Berechnungsfaktor 0,5. Ein Verzicht kann in aller Regel nicht mehr rückgängig gemacht werden (es sei denn, der Planungsbereich ist wieder geöffnet).

Rechtlich ist es ebenfalls möglich, eine Teilzulassung zu entziehen, wie es auch möglich ist, das hälftige Ruhen seiner Zulassung beantragen, wenn entsprechende Voraussetzungen vorliegen. Die Höchstfrist für ein solches Ruhen beträgt in der Praxis regelmäßig 2 Jahre, danach muss das Ruhen wieder aufgehoben werden.

Bei halbem Versorgungsauftrag werden die Regelleistungsvolumina auf die Hälfte reduziert. Psychotherapeuten rechnen auf der Grundlage von Kapazitätsgrenzen ab. Es wurde bislang vom Bewertungsausschuss versäumt zu regeln, dass für die mit hälftigem Versorgungsauftrag Tätigen die Kapazitätsgrenze auf die Hälfte zu reduzieren ist. Im Moment wäre es eigentlich so, dass bei einem hälftigen Versorgungsauftrag der entsprechende Therapeut keinerlei Kapazitätsgrenze unterliegt. Allerdings sei damit zu rechnen, dass dieses eher redaktionelle Versäumnis alsbald korrigiert wird.

Ein Antrag auf Verlegung des Vertragsarztsitzes muss vom Zulassungsausschuss genehmigt werden. Voraussetzung für die Genehmigung ist, dass vertragsarztrechtliche Gründe dem nicht entgegenstehen, also dass etwa ein Umzug in einen anderen Bezirk die Versorgung nicht verschlechtert. In Berlin gibt es aktuell nur noch einen Planungsbereich, der „Bundeshauptstadt Berlin“ heißt. Dieser umfasst im Bereich der Psychotherapie aktuell eine statistische Überversorgung von 160 % (angesichts der Verringerung der Quote für Ärztliche Psychotherapeuten von 40 % auf 20 % zum 1.1.09 haben sich im Jahr 2008 noch sehr viele Ärzte auf freie Kassensitze beworben, sodass in Berlin sogar die 40 %-Quote für Ärzte erfüllt wurde).

Ein Umzug innerhalb Berlins mit einem (halben) Versorgungsauftrag wäre keinerlei Problem, auch wenn es aktuell regionale Versorgungsunterschiede gibt, etwa zwischen Hellersdorf und Charlottenburg. Diese sind qua Argumentation des Zulassungsausschusses irrelevant, denn seiner Argumentation nach gibt es keinen sogenannten „lokalen Sonderbedarf“, weil eine Fahrt durch die Stadt, ggf. mit öffentlichen Verkehrsmitteln, für PatientInnen zumutbar ist (hiermit ist auch die Argumentationslinie beschrieben, warum in Berlin seitdem keine Sonderbedarfszulassung mehr genehmigt wurde).

Wichtig zu erwähnen ist, dass ein Umzug innerhalb Berlins nicht erfolgen darf, bevor der Zulassungsausschuss dies genehmigt hat, eine rückwirkende Genehmigung ist nämlich nicht möglich. Hat ein Vertragsarzt/-ärztin noch keine Genehmigung, ist aber bereits umgezogen, können sämtliche Honorare für Behandlungen, die am neuen, nicht genehmigten Ort durchgeführt wurden, zurückgefordert werden.

Das Nachbesetzungsverfahren

Da im Bereich der Psychotherapie so gut wie sämtliche Planungsbereiche im Bundesgebiet gesperrt sind, bestehen Zulassungsmöglichkeiten (neben Jobsharing, Sonderbedarfszulassung und Ermächtigung) grundsätzlich nur im Rahmen einer Nachbesetzung.

Eine Nachfolgezulassung gibt es in gesperrten Bezirken nur aufgrund des Eigentumsschutzes gem. Art. 14 Grundgesetz. Zwar kann nicht die Zulassung, wohl aber eine Praxis verkauft werden. Ohne Zulassung verfällt jedoch der Wert einer Praxis, sodass der Gesetzgeber entschieden hat, dass die Zulassung vergeben werden muss, um das Eigentum des Praxisinhabers grundsätzlich zu schützen. So wurde die Nachfolgezulassung ermöglicht trotz Überversorgung eines Planungsbereiches.

Die Nachfolgezulassung wird durch §103 (4) SGB V geregelt, diese ist möglich bei Verzicht, Tod oder Entziehung. Auch bei den beiden letzten Fällen kann ein Ausschreibungsverfahren betrieben werden, selbst nach Entziehung einer Zulassung besteht ein Eigentumsschutz.

Eine Voraussetzung für eine Praxisnachfolge ist die Fortführungsfähigkeit der Praxis, worüber einzig der Zulassungsausschuss entscheidet. Eine Ausschreibung allein bedeutet noch nicht die Feststellung der Fortführungsfähigkeit der Praxis (die KV muss auf Antrag immer ausschreiben). Die Prüfung, ob eine Praxis über ausreichend Substanz verfügt, kann bspw. an Mindestanforderungen einer Praxisstruktur festgemacht werden wie Mitbesitz an Räumen, Praxisschild, Ankündigung von Sprechzeiten. Auch die Höhe der Abrechnungen kann dazu herangezogen werden. Eine weitere Voraussetzung für eine Praxisnachfolge ist der Wille eines Nachfolgers, diese Praxis fortzuführen. Sollte bspw. der Nachfolger sofort den Antrag stellen umzuziehen, kommt ein Nachbesetzungsverfahren (für diese Person) unter Umständen nicht mehr zustande.

Erben bspw., die eine Praxis ausschreiben lassen, müssen berücksichtigen, dass die Ausschreibung zeitnah erfolgen sollte, da eine Praxis mit der Zeit an Wert verliert. Auch ist es in diesem Fall schwierig, das Mietverhältnis der Praxis zu früh zu kündigen, da dies die Fortführungsfähigkeit der Praxis einschränkt. Nach einiger Zeit geht auch die Bindung an Zuweiser verloren, dies mindert ebenfalls die Fortführungsfähigkeit der Praxis. Die Frist hierfür liegt in Berlin bei einem Jahr, in dem die Praxis nicht mehr betrieben wird (diese Frist ist gesetzlich nicht festgeschrieben, sondern wird von der KV so angenommen).

Im Falle eines Scheiterns eines Nachbesetzungsverfahrens muss diese Frist ebenfalls bedacht werden, denn ein zweites Nachbesetzungsverfahren könnte allein an diesem Zeitkriterium scheitern, und es könnte davon ausgegangen werden, dass es keine fortführungsfähige Praxis mehr gibt.

Ein weiterer Grund, warum ein Nachbesetzungsverfahren nicht mehr zustande kommt, ist ein vorheriges, vorsätzliches Scheitern-Lassen eines Nachbesetzungsverfahrens durch den Praxisinhaber. Noch wenig bekannt ist ein Gerichtsurteil, wonach ein Antrag auf Ausschreibung der Praxis nur noch bis zur Auswahlentscheidung des Zulassungsausschusses zurückgezogen werden kann, das ist das Datum der Sitzung des Ausschusses (nicht das Datum des Bescheides). Aufgrund dieses kürzlich ergangenen Urteils musste die KV Berlin hierzu ihre jahrelange Praxis verändern.

Übrigens können sich bei Praxisausschreibungen ärztlicher Sitze auch PP und KJP bewerben, hierzu wurde auch bereits gerichtlich entschieden.

Die Auswahl eines neuen Praxisinhabers liegt sozialrechtlich in der Kompetenz des Zulassungsausschusses bzw. des Berufungsausschusses.

Kriterien hierfür sind die berufliche Eignung, Approbationsalter, Dauer der ärztlichen Tätigkeit und Dauer des Eintrags in die Warteliste. Die Kriterien enthalten keine gesetzliche Gewichtung oder Reihenfolge, das Gesetz fordert, dass durch den Zulassungsausschuss alle Kriterien gesehen und abgewogen werden müssen.

Weitere Möglichkeiten, eine Zulassung zu erhalten bestehen durch Beantragung einer Sonderbedarfszulassung (wie oben beschrieben schwierig in Berlin), über ein Jobsharing (für die Zeit einer Berufsausübungsgemeinschaft oder einer Anstellung) oder über eine Ermächtigung (die regelmäßig auf max. 2 Jahre befristet wird). Die Themenbereiche werden in der nächsten Ausgabe der Rosa Beilage näher beschrieben.

Zur Ermittlung des Praxiswertes

Das wirtschaftliche Interesse des Praxisabgebers ist nach §103 (4) SGB V nur bis zum Verkehrswert geschützt. Verkaufspreise, die den Verkehrswert übersteigen, sollen verhindert werden, wie eine kürzlich getroffene Entscheidung des Landessozialgerichts Baden-Württemberg bekräftigt (die naturgemäß aufgrund unterschiedlicher Interessenslagen entsprechend unterschiedlich aufgenommen wurde).

Im Folgenden stellte Herr Stellpflug - vor dem Hintergrund seiner grundsätzlichen Skepsis gegenüber Wertermittlungsgutachten („Geldschneiderei“) - die Ärztekammer/KBV-Methode als eine Möglichkeit der Wertermittlung vor. Dabei handelt es sich um eine umsatzbezogene Methode. Von einem übertragbaren Umsatz (der einem Nachfolger potentiell ebenfalls zur Verfügung steht), werden übertragbare Kosten abgezogen, was zu einem übertragbaren Gewinn führt. Von diesem übertragbaren Gewinn wird ein alternatives Arztgehalt abgezogen, was damit den nachhaltig erzielbaren Gewinn ergibt. Gehälter für Ärzte sind in der Vergangenheit mit etwa 76.000 € berücksichtigt worden, was von Herrn Stellpflug allerdings als nicht übertragbar auf Psychotherapeuten bezeichnet wurde. Ein Prognosefaktor soll zusätzlich bewerten, wie lange ein Gewinn prognostisch zur Verfügung steht, im Allgemeinen wird hier der Faktor 2 eingesetzt (entsprechend einem 2-jährigen Arzt-Patient-Verhältnis). Damit sei der sogenannte ideelle Wert einer Praxis ermittelt. Zusätzlich werden dann noch wertbeeinflussende Faktoren angenommen, hierunter fällt gemäß Stellungsnahme der Bundesärztekammer auch die Zulassung, selbst wenn sie nicht verkäuflich ist. Dies sei, laut Stellpflug, eine Untertreibung, da die Zulassung der wertbeeinflussende Faktor sei. Zur Ermittlung werde ein Zuschlag von maximal 20 % berechnet, der sämtliche wertbeeinflussende Faktoren berücksichtige.

Als ein auf Berliner Verhältnisse bezogenes Beispiel stellte er folgenden Vergleich zweier Rech­nungen vor, die sich lediglich durch die Höhe des angenommenen alternativen Arztgehaltes unterscheiden:

Berechnung bei Arztgehalt von 76.000 €

Berechnung bei Arztgehalt von 50.000 €

 

Übertragbarer Umsatz

137.164 €

 

Übertragbarer Umsatz

137.164 €

 

 

- übertragbare Kosten

52.259 €

 

- übertragbare Kosten

52.259 €

 

 

= übertragbarer Gewinn

84.905 €

 

= übertragbarer Gewinn

84.905 €

 

 

- alternatives Arztgehalt

76.000 €

 

- alternatives Arztgehalt

50.000 €

 

 

= nachhaltig erzielbarer Gewinn

8.905 €

 

= nachhaltig erzielbarer Gewinn

34.905 €

 

 

x Prognosemultiplikator

2

 

x Prognosemultiplikator

2

 

 

= ideeller Wert

17.810 €

 

= ideeller Wert

69.810 €

 

 

+ max. 20% Zuschlag

3.562 €

 

+ max. 20% Zuschlag

13.962 €

 

 

= Praxiswert

21.372 €

 

= Praxiswert

83.772 €

 

Die Spanne des Wertes einer Praxis variiert bei der Annahme lediglich eines unterschiedlichen Gehaltes enorm, um mehr als 60.000 €! Bei der Annahme des gegebenen durchschnittlichen Jahresumsatzes und eines geringeren alternativen Psychotherapeutengehaltes und in Akzeptanz dieses Berechnungsmodells seien Praxispreise von 80.000 € durchaus im Rahmen des Angemessenen. Sittenwidrig sei im Übrigen ein Kaufpreis erst, wenn der Kaufpreis 100 % oder mehr über dem üblichen Marktpreis liege.

Abschließende Bemerkungen der Verfasserin

Insgesamt ist es sehr zu begrüßen, dass das Vertragsarztrechtsänderungsgesetz (VÄG) bzw. das Gesetz zur Weiterentwicklung der Organisationsstrukturen in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-OrG-WG) es seit Januar 2009 ermöglichen, halbe Versorgungsaufträge auszuschreiben und damit halbe Praxen zu veräußern. Durch die dadurch entstehende bessere Auslastung der Praxiskapazitäten wird eine Verbesserung der psychotherapeutischen Versorgung möglich. Ein weiterer Vorteil ist darin zu sehen, dass sich mehr Kolleg/innen, etwa auch des psychotherapeutischen „Nachwuchses“, an der psychotherapeutischen Versorgung beteiligen und das, was sie in teuren und langwierigen Ausbildungen gelernt haben, auch entsprechend anwenden können.

In Berlin gibt es seit Frühjahr 2009 erste Ausschreibungen halber Versorgungsaufträge, ein Verfahren wurde bereits regulär abgeschlossen. Ein weiteres Verfahren wurde eingestellt mit der Begründung, der Praxisabgeber verfüge nicht über angemessene Räumlichkeiten (2 separate Räume), um ein paralleles Arbeiten der beiden Therapeut/innen zu gewährleisten – eine Voraussetzung, die juristisch umstritten ist. In einem von der BVVP organisierten Vortrag im Juli 2009 formulierte der Hauptabteilungsleiter der Sicherstellung der KV Berlin, Herr Pfeiffer, die derzeitige Marschrichtung, dass die unsinnige Vermehrung von Praxissitzen verhindert werden soll (vgl. auch den Bericht zur Veranstaltung in der August-Ausgabe der Rosa Beilage). Mit der Ankündigung der KBV und des GKV-Spitzenverbands im Erweiterten Bewertungsausschuss, rund 40 Mio. € für eine zu erwartende Mengenausweitung durch halbe Versorgungsaufträge und Mindestquote für KJ-Therapien zur Verfügung zu stellen, könnte etwas mehr Spielraum entstehen, die Teilung von Praxen zugunsten einer Versorgungsverbesserung deutlicher zu fördern. In diesem Sinne ist es wichtig, sich rechtzeitig über die Rechtslage zu informieren, die Verfahren weiter zu beobachten und Erfahrungen auszutauschen.

Noch ein Wort zum Praxiswert:

Die seit einiger Zeit offen geführte Diskussion über ein gerechtes und die verschiedenen Interessen der Beteiligten angemessen berücksichtigendes Verfahren, den Verkehrswert einer Praxis zu ermitteln, ist sehr zu begrüßen. Ebenfalls ist es als sehr positiv zu bewerten, dass sich die Psychotherapeutenkammern des Themas annehmen und sich um Kriterien für Praxisverkäufe bemühen, die für die Berufsangehörigen bindend sind. Dies entspricht ihrer Aufgabe, auf berufswürdiges Verhalten hinzuwirken, sich um ein gedeihliches Miteinander der Berufsangehörigen zu bemühen und Streitigkeiten untereinander zu schlichten. In der Berliner Psychotherapeutenkammer wurde in der vergangenen Legislatur im entsprechenden Ausschuss sehr kontrovers diskutiert. Die Spannbreite der Einschätzungen reichte hier von einem ideellen Praxiswert von 0 bis hin zu einem Verkehrswert entsprechend der Berechnungsmethode des Hamburger Modells von rund 20.000 € (die Stellungnahme des Ausschusses für Berufsordnung, Ethik, Menschen- und Patientenrechte sowie ein Minderheitenvotum sind auf der Homepage der Kammer Berlin einsehbar). Inzwischen ist eine Kommission eingesetzt, die es sich zur Aufgabe macht, entsprechende Kriterien zur Ermittlung des Verkehrswertes festzulegen.

Sicher ist, dass es der Profession nicht angemessen ist, den Verkehrswert über Angebot und Nachfrage zu regulieren. Ein errechneter Praxiswert von 80.000 € ist absurd hoch und ungerecht. Solche Preise bezahlen zu müssen, fördert außerdem in der Folge die Selbstausbeutung, schließlich muss der Betrag, vermutlich als Kredit, mit Zins und Zinseszins auch abgezahlt werden.

Das Merkblatt „Praxisverkauf/Praxisabgabe“ der Berliner Psychotherapeutenkammer - Vorstandsbeschluss vom 21.4.2009 - kommt zu dem Schluss, dass „der Grundgedanke der meisten Modelle der erzielbare Verkaufspreis ist“ und diese „zur Ermittlung des wahren Wertes in einem künstlich beschränkten Markt ungeeignet“ seien. Auch die Modelle, deren Berechnungsgrundlage der Umsatz ist (Ärztekammermethode), könnten etwa „wegen der Zeitgebundenheit der Leistung von gesetzlichen Honoraren (GOP / GOÄ, EBM etc.)“ nicht 1:1 übernommen werden. Plädiert wird hier für die Entwicklung neuer Bewertungsmodelle. Diese sollten auf der Grundlage eines Startvorteils ermittelt werden, „den ein Praxiserwerb gegenüber einer (Neu)Praxisgründung hätte, und zwar auf einem hypothetisch zulassungsfreien Markt“. Zu berücksichtigen sind hierfür materielle Güter, immaterielle Güter wie Infrastruktur sowie der Patientenstamm. (Das Merkblatt ist auf der Homepage der Kammer ebenfalls veröffentlicht).

Das erscheint als ein interessanter und diskutabler Ansatz, der den wertbeeinflussenden Faktor der Zulassung aus der Berechnung herausnimmt und die Interessen beider Seiten – Praxisabgeber/in und Praxisinteressent/in- berücksichtigt. Angemessene Preise für eine Psychotherapeutische Praxis ermöglichen es schließlich auch, für die zukünftige Praxistätigkeit mit den eigenen Ressourcen und Grenzen so umzugehen, dass man entsprechend lange in diesem Beruf kompetent arbeiten kann.

Petra Stadler für die Regionalgruppe Berlin


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