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Projektskizze


Kognitive Verhaltenstherapie bei schizophrenen Psychosen: Therapie und Grundlagen

Die Probleme von Menschen mit einer schizophrenen Psychose sind vielfältig und komplex. So leiden Betroffene zum einen direkt unter den für die Erkrankung typischen Symptomen, wie zum Beispiel Wahnvorstellungen oder Halluzinationen verbunden mit starken Ängsten Zum anderen müssen die Betroffenen erleben , dass sie aufgrund ihrer Symptome soziale und berufliche Leistungseinbußen verzeichnen müssen. Hinzu kommen Folgeproblematiken wie beispielsweise die negative Erfahrung von unfreiwilligen Psychiatrieaufenthalten, sozialer Abstieg, unerwünschte Nebenwirkungen der Medikamente und das Erleben von Unverständnis und Stigmatisierung durch Dritte. Nach dem Abklingen einer akuten Episode leben viele Betroffene in permanenter Angst vor Rückfällen und erneutem Kontrollverlust. Die Vielfalt und Schwere dieser Probleme, sowie die geringe Aussicht auf vollständige Besserung führen bei den Betroffenen oft zu massiver Hoffnungslosigkeit und einer unzureichenden Krankheitsbewältigung. Nicht selten kommt es leider auch zum Suizid..
Bedauerlicherweise spiegelt sich in den Köpfen vieler Behandler und Behandlerinnen eine vergleichbare Hoffnungslosigkeit wider. Schizophrenie wird üblicherweise als qualitativ anders und im Vergleich zu anderen psychischen Erkrankungen viel stärker, wenn nicht sogar ausschließlich biologisch bedingte psychische Erkrankung klassifiziert, deren Symptome einer Psychotherapie nicht zugänglich sind. Diese Auffassung spiegelt sich auch in den älteren Standardwerken der Verhaltenstherapie wider. In den Psychiatrien und Nachsorgeeinrichtungen wird Schizophrenie weniger als psychische Störung, sondern eher als „medizinische Erkrankung“ eingestuft, die in der Regel in der akuten Phase durch Ärzte behandelt und später durch Sozialpädagogen nachbetreut wird. Eine psychotherapeutische Behandlung wird den Betroffenen nicht selten trotz ausdrücklichen Wunsches, aufgrund von Kapazitätenmangel und der untergeordneten Bedeutung, verweigert. Aber auch dort, wo Psychologen und Psychologinnen durch das Psychotherapeutengesetz und die Auflagen für die psychotherapeutische Weiterbildung in den Psychiatrien eine zunehmend größere Rolle einnehmen, übernehmen diese oft die aktuell vorherrschende, medizinisch geprägte Sichtweise und zeigen wenig Vertrauen in den Einsatz psychologischer Interventionen oder in die Möglichkeit einer grundlegenden Besserung der Symptomatik.
Deshalb ist Schizophrenie  innerhalb der kognitiven Wende und Weiterentwicklung von Therapieansätzen für  verschiedene psychische Störungen zunächst nicht berücksichtigt worden.. Erst in jüngerer Zeit haben vor allem Forscher aus Großbritannien die Entwicklung kognitiv-behavioraler Interventionen (CBT) für medikamenten-resistente Symptome bei psychotischen Patienten deutlich vorangetrieben. Trotz ermutigender Ergebnisse in einer Reihe von randomisiert-kontrollierten Studien, haben kognitive Therapieansätze für die Behandlung von Schizophrenie bislang jedoch wenig Eingang in die deutsche Versorgungspraxis gefunden. Eine Ursache hierfür sind Unsicherheiten potentieller Behandler und Behandlerinnen im Hinblick auf geeignete Patienten, Format und Setting.

Das von uns 2005 initiierte Projekt zur kognitiven Verhaltenstherapie bei Schizophrenie in der ambulanten Versorgung ist deshalb ein wichtiges Modellprojekt in diesem Bereich. Mit dem Projekt wurde an der Psychotherapieambulanz Marburg ein Versorgungsangebot für Personen mit Schizophrenie geschaffen, das auf den neuesten Erkenntnissen aus der randomisiert-kontrollierten Evaluation von KVT bei Schizophrenie aufbaut (Lincoln & Rief, 2007; Lincoln, Suttner, & Nestoriuc, 2008). In enger Kooperation mit bereits bestehenden Versorgungsstrukturen in Marburg (soziale Dienste, Psychiatrien, niedergelassene Fachärzte und Nachsorge und Jugendeinrichtungen) werden die in der Studie gewonnenen Erkenntnisse in die klinische Praxis übertragen.
In dem von uns initiertenTherapieprojekt wird untersucht, ob die Wirksamkeit von KVT für Schizophrenie auf die ambulante klinische Praxis innerhalb des deutschen Gesundheitssystems generalisierbar ist. Insgesamt achtzig Patienten, (Schizophrenie (n= 58), schizoaffektive Störung (n= 13), wahnhafte Störung (n= 5) , psychotische Störung (n= 4)), die durch Fachärzte auf das ambulante Therapieangebot aufmerksam gemacht worden sind, wurden einer Behandlungs- (n= 41) oder Wartekontrollgruppe (n= 39) randomisiert zugewiesen. Obwohl die Patienten überwiegend in Remission waren, hatten 54% noch mäßige bis starke Wahnvorstellungen und 39% mäßige bis starke Halluzinationen. Fast alle (97%) erhielten gleichzeitig antipsychotische Medikamente.. Die durchschnittliche Dauer der Störung betrug 10.4 Jahre (SD= 8.5). Die Behandlung bestand aus 25-35 Sitzungen individualisierter KVT, die die Erarbeitung eines Störungsmodells, kognitive Umstrukturierung von Wahnvorstellungen und dysfunktionalen Überzeugungen, Symptommonitoring und Rückfallprävention beinhaltete. Das Projekt befindet sich zurzeit in der Abschlussphase. Von den Patienten, die die Therapie bisher beendet haben, geben 95% an, dass sie die Therapie weiterempfehlen würden, 97% fanden die Therapie hilfreich und 91% gaben an, dass es ihnen seit der Therapie besser gehen würde. Die geringe Drop-out Quote (12,5%) sowie die positiven Rückmeldungen sprechen für eine gute Akzeptanz des Therapieangebotes.

Das Projekt verzahnt zudem die Durchführung und Evaluation kognitiv-behavioraler Interventionen für Schizophrenie mit der Erforschung von personenbezogenen Vulnerabilitätsfaktoren die den Ansatzpunkt der Interventionen darstellen. . Darüber hinaus wird im Projekt untersucht, welche Einstellungen der Betroffenen und Außenstehenden einen erfolgreichen Verlauf der Therapie begünstigen.
So befasst sich ein Teil des Projektes mit Einstellungen, die einer erfolgreichen Behandlung und gesellschaftlichen Reintegration im Wege stehen. Dabei konnte demonstriert werden, dass stereotype Einstellungen und soziale Distanzierung von Personen mit Schizophrenie auch vor Behandlern und Behandlerinnen nicht halt machen (Arens et al., 2009). Da Stigmatisierung ein großes Hindernis für die erfolgreiche Bewältigung einer Schizophrenie darstellt, wird zudem untersucht, welche Komponenten Anti-Stigma-Kampagnen enthalten sollten, um eine anti-stigmatisierende Wirkung zu erzielen. In einem ersten experimentellen Design wurde die Wirkung verschiedener Kausalitätsmodelle an Studierenden der Medizin und Psychologie untersucht (Lincoln et al., 2008). In einer zweiten, aktuell noch laufenden Studie wird dieses Experiment in einer Onlineuntersuchung in der Allgemeinbevölkerung wiederholt. Darüber hinaus werden in einem weiteren Teilprojekt die Auswirkungen von verschiedenen Kausalmodellen auf die Behandlungsmotivation von Betroffenen untersucht.
Einen weiteren Schwerpunkt des Projektes bildet die Untersuchung des Kontinuum von psychotischen Symptomen in der Bevölkerung (Lincoln, 2007; Lincoln et al., 2009a). Das Wissen, dass Symptome wie Wahn und Halluzinationen auch bei gesunden Personen in nicht unerheblichen Anteilen zu finden sind, wird im Rahmen entpathologisierender Interventionen in der Therapie von Patienten mit Schizophrenie eingesetzt (Lincoln, 2006). Aus dem Wissen um die kontinuierliche Verteilung von Symptomen ergibt sich zudem die Möglichkeit, die Mechanismen der Entstehung von psychotischen Symptomen in einem subklinischen Stadium zu untersuchen (Lincoln et al., 2009b; Lincoln et al., 2010a; Westermann & Lincoln, 2010; Lincoln et al., in press-a; Lincoln et al., in press-d).
Im Rahmen verschiedener Promotionsarbeiten konnten zudem die Erkenntnisse im Hinblick auf die psychologischen Entstehungsfaktoren erweitert werden. Diese deuten darauf hin, dass die wahnhafte Interpretation von Ereignissen durch kognitive Verzerrungen begünstig wird. Beispiele hierfür wären voreiliges Schlussfolgern (Ziegler et al., 2008; Ziegler et al., 2009; Lincoln et al., 2010b) externalisierendes Attribuieren (Lincoln et al., in press-b; Mehl et al., in press-b), Probleme, sich in die Perspektive anderer Personen hineinzuversetzen (Mehl et al., in press-a) oder auch Selbstwertdefizite (Lincoln et al., in press-c)..

Insgesamt kann festgehalten werden, dass sowohl die Grundlagen- als auch die Therapieforschung die Annahme, dass Wahn und Halluzinationen rational nicht zugänglich seien und eine direkte Behandlung von Wahn und Halluzination zu einer Verschlimmerung der Symptome führen würde, klar widerlegen. Kognitiv-behaviorale Interventionen zur Behandlung von Wahn und Halluzinationen haben sich insgesamt als ein hoffnungsvoller Ansatz herausgestellt, der von den Patienten gut angenommen wird und bei vielen zu einer Verbesserung der Symptomatik beiträgt. Darüber hinaus konnte festgestellt werden, dass der Ansatz durchaus auf die klinische Praxis im deutschen Versorgungssystem übertragbar zu sein scheint.

Mein Dank gilt an dieser Stelle nochmal ausdrücklich meinem Arbeitsgruppenleiter, Prof. Dr. Winfried Rief, der das Projekt von Anfang an gefördert und unterstützt hat, meinen Doktoranden und Doktorandinnen, Dr. Michael Ziegler, Stephanie Mehl, Eva Lüllmann, Marie-Luise Kesting und Stefan Westermann, die auch als Therapeuten und Therapeutinnen in dem Projekt mitgearbeitet haben, und den studentischen Hilfskräften und Praktikanten, Christiane Braun, Stefan Salzmann, Julia Sölch, Bianca Breyer, Camilla Ermert, Xaver Fuchs und Daniel Keil, die uns in der Durchführung des Projektes tatkräftig unterstützt haben.


References

Arens, E., Berger, C., & Lincoln, T.M. (2009). Stigmatisierung von Patienten mit Schizophrenie: Prägt das Studium die Einstellungen angehender Psychologen und Mediziner? Nervenarzt,80, 329-339.
Lincoln, T.M. (2007). Relevant dimensions of delusions. Continuing the continuum versus category debate. Schizophrenia Research,93, 211-220.
Lincoln, T.M., Arens, E., Berger, C., & Rief, W. (2008). Can anti-stigma campaigns be improved? A test of the impact of biogenetic versus psycho-social causal explanations on implicit and explicit attitudes to schizophrenia. Schizophrenia Bulletin,34, 984-994.
Lincoln, T.M., Keller, E., & Rief, W. (2009a). Die Erfassung von Wahn und Halluzinationen in der Normalbevölkerung. Deutsche Adaptationen des Peters et al. Delusions Inventory (PDI) und der Launay Slade Hallucination Scale (LSHS-R) [The assessment of delusions and hallucinations in the normal population. German adaptations of the Peters et al. Delusions Inventory (PDI) and the Launay Slade Hallucination Scale (LSHS-R)]. Diagnostica,55, 29-40.
Lincoln, T.M., Lange, J., Burau, J., Exner, C., & Moritz, S. (in press-a). The effect of state-anxiety on paranoid ideation and Jumping to Conclusions. An experimental investigation. Schizophrenia Bulletin Advance Access published on May 8, 2009; doi: doi:10.1093/schbul/sbp029
Lincoln, T.M., Mehl, S., Exner, C., Lindenmeyer, J., & Rief, W. (in press-b). Attributional style and persecutory delusions. Evidence for an event independent and state specific external-personal attribution bias for ambiguous social situations. . Cognitive Therapy and Research,
Lincoln, T.M., Mehl, S., Ziegler, M., Kesting, M.-L., Exner, C., & Rief, W. (in press-c). Is fear of others linked to an uncertain sense of self. The relevance of self-worth, interpersonal self-concepts and dysfunctional beliefs to paranoia. Behavior Therapy,
Lincoln, T.M., Peter, N., Schäfer, M., & Moritz, S. (2009b). The impact of stress on paranoia. An experimental investigation of moderators and mediators. Psychological Medicine,39, (7), 1129-1139
Lincoln, T.M., Peter, N., Schäfer, M., & Moritz, S. (2010a). From stress to paranoia: An experimental investigation of the moderating and mediating role of reasoning biases. Psychological Medicine,40, 169-173.
Lincoln, T.M., Reumann, R., & Moritz, S. (in press-d). Is there a healthy response to paranoid thoughts? Cognitive Neuropsychiatry,
Lincoln, T.M., Ziegler, M., Mehl, S., & Rief, W. (2010b). The Jumping to Conclusions Bias in delusions: Specificity and changeability. Journal of Abnormal Psychology,199 (1), 40-49.
Mehl, S., Rief, W., Luellmann, E., Ziegler, M., Kesting, M.L., & Lincoln, T. (in press-a). Are Theory of Mind deficits in understanding intentions of others associated with persecutory delusions. Journal of Nervous and Mental Disease,
Mehl, S., Rief, W., Ziegler, M., Müller, M.J., & Lincoln, T.M. (in press-b). Attributional tendencies of patients with delusions. New evidence for a difference between explicit and implicit attribution. Cognitive Neuropsychiatry,
Westermann, S., & Lincoln, T.M. (2010). Using signal-detection theory to test the impact of negative emotion on sub-clinical paranoia. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry,41, 96-101.
Ziegler, M., Rief, W., & Lincoln, T.M. (2009). Leistet voreiliges Schlussfolgern einen Beitrag zur Entstehung und Aufrechterhaltung von Wahn? Ein systematisches und quantitatives Review. Zeitschrift für Psychiatrie und Psychotherapie,57, 125-136.
Ziegler, M., Rief, W., Werner, S.M., Mehl, S., & Lincoln, T.M. (2008). Hasty decision-making in a variety of tasks: Does it contribute to the development of delusions? Psychology and Psychotherapy. Theory, Research and Practice.,81, 237-245.

 


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