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Heilsames Qualitätsmanagement? Über die heillose Finanzmisere der GKV und das Qualitätsmanagement in Kleinpraxen

Von: Wolfgang Palm

Es erben sich Gesetz' und Rechte ...

Die Kostenausweitung im Gesundheitswesen hat eine Reihe von gesetzlichen Regelungen nach sich gezogen, mit denen sie eingedämmt werden sollte: Zum 01.01.2000 das Gesundheitsreformge­setz, zum 01.01.2002 die Neuregelung des Risikostrukturausgleiches in der GKV, die Ablösung des Arznei- und Heilmittelbudgets und die Begrenzung der Arzneimittelausga­ben. Ein Gesetz zur Verbesserung der Wirtschaft­lichkeit in der Arz­neimittelversorgung, Arzneimitelversorgungs-Wirtschaftlichkeitsgesetz (AVWG), wurde am 7. April verabschiedet, und in Kürze steht vielleicht sogar die  Neuordnung der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) bevor [1] . Am 01.01.04 ist das Gesetz zur Modernisie­rung der GKV wirksam geworden. SGB V § 135a bestimmt, dass in den Praxen der Niedergelasse­nen ein Qualitätsmanagement einzuführen ist. Der Bun­desausschuss Ärzte und Kranken­kassen (G-BA) hat seiner Funktion entsprechend (Kamke & Mauerer, 2005) nach § 136a die Ausführungsbe­stimmungen hierzu erlassen. Sie sind im Herbst 2005 veröffentlicht worden und am 01.01.2006 in Kraft getreten (G-BA, 2005).

Die Qualitätssicherung in der Psychotherapie war vorher schon eine vom Bundesausschuss beschlossene, aber nicht ausgeführte Sache. In den Psychotherapie-Richtlinien heißt es in Abschnitt H, Absatz 2: „Zum 01.01.2000 wird ein Verfahren zur Dokumen­tation psychotherapeuti­scher Leistungen und zur Evaluation der Prozess- und Ergebnis­qualität zwischen den Vertragspartnern der Psy­chotherapie-Vereinbarungen vereinbart.“ [2] Daraus ist bisher ebenso we­nig gewor­den wie aus den Bestrebungen, das Gutachterver­fahren einer Qualitätssicherungs­maßnahme zum Verwechseln ähnlich zu machen (Stichwort Abschlussberichte).

Doch wozu brauchen wir ein solches QM? Einige Gründe erzählt man uns in den Einführungsstunden zum QM: Es gibt zu viele Nachlässigkeiten, zu viele Fehler und zu viele mangelhafte Behandlungsergebnis­se. Da werden Patienten unter Röntgengeräten vergessen und von der Putzfrau am Ende des Tages gerettet, die Pinzette bleibt in der Operationswunde und wird kunstvoll eingenäht, Tabletten werden vielfach verwechselt und Rezepte unleserlich bekrittelt, sodass falsche Medikamente ausgegeben werden (Blech, 2005). Die Lunge des Patienten A wird zu der des Patienten B, Entschuldigung! - natürlich nicht die Lunge, sondern die Röntgenbilder werden vertauscht usw. All diese Fehler dürfen nicht vorkommen. Für die medizinische Behandlung reichen 99% Fehlerfrei­heit nicht aus, es müs­sen 100% werden. Auch auf Seiten der Psychotherapeuten lassen sich solche Fehler auf­listen, beispielsweise 300 Sitzungen analytischer Psychotherapie ohne einen spürbar symptomreduzieren­den Effekt bei einem Patienten mit Agoraphobie und Panikstörung. Doch gegen solche Kunstfehler wird das interne QM ebenso wenig helfen wie das Gutachterverfahren (Vogel et al., 2002).

Wie eine ewge Krankheit fort; ...

Wen interessiert dieses QM? Die PraxisinhaberInnen? Bestimmt nicht! Die KBV? Och ja, sie muss sich um die Umsetzung kümmern und hat den Ärger am Hals, den so
etwas mit sich bringt. Den G-BA? Wohl auch, schließlich hat er die Ausführungsrichtlinien erlas­sen. Den Gesetzgeber? Jawohl! Denn er hat das QM verordnet. Freilich war es nicht die staatliche Sorge um die immer kränker werdende Bevölkerung, die uns das QM beschert hat, sondern die auseinander klaffende Schere von steigenden Behandlungskos­ten und schwindenden Einnahmequellen der GKV. Die von der KBV jährlich hierzu veröf­fentlichten Zahlen sind beeindruckend [3] :

In den Gesund­heitsausgaben liegt die BRD 2001/02 mit knapp 11% des Bruttoinlandspro­duktes an drit­ter Stelle hinter den USA und der Schweiz. Deutschland hat angeblich den höchsten Versor­gungsindex, die höchste Hausarzt-, Facharzt- und Zahnarzt­dichte, die höchste Pati­entenzufriedenheit und nimmt Platz vier in der Effizienz seines Gesundheits­wesens ein (F-B-I, 2005). Jedoch sind die Leistungen je Mitglied um 33% in die Höhe geschnellt, im Schnitt von 2018 Euro (1992) auf 2684 Euro (2003). Dabei ist die Mitgliederzahl 2003 mit 50,8 Mio kaum größer als 1992. Die gesamten Leistungsausgaben der GKV sind von 88,7 Mrd. Euro im Jahr 1991 stetig geklettert auf 136,2 Mrd Euro im Jahr 2003. Sicherlich sind die medizinischen Behandlungen besser und teurer geworden, doch es wird auch mehr nachgefragt: Die Zahl der Allgemeinversicherten in den Krankenhäusern bleibt von 1992 bis 2003 etwa gleich, während die Zahl der Rentner um 58% wächst. Die gestiegenen Ausgaben werden durch die etwas gesunkene Zahl der Liegetage nicht aufgefangen.

Der Umsatz der verordneten Arzneimittel ist von 15,1 Mrd. Euro im Jahr 1993 auf 24,1 Mrd. Euro im Jahr 2003 stetig gestiegen. Etwas weniger als die Hälfte verschreiben die Hausärz­te, knapp 1/4 die Internisten und etwa 1/12 die Nervenärzte. Die Arzneimittel­kosten bilden eine Glockenverteilung mit der Spitze am rechten Rand bei 80 bis 84 Jahren, die 55 bis 59 Jährigen benötigen etwa halb soviel. Die Zahlen vermitteln den merkwürdigen Eindruck, dass das Volk umso kränker wird, je besser die Behandlungs­kunst ist.

Während der prozentuale Anteil einzelner Gruppen von Leistungserbringern relativ kon­stant bleibt [4] , klettern die Kosten in jedem Sektor von 1992 bis 2003 beachtlich in die Höhe: im Kran­kenhausbereich [5] von 32,8 Mrd. Euro auf 45,3 Mrd. Euro, d.h. um 37,8%, bei den Ärzten von rund 17 Mrd. Euro auf 22,8 Mrd. Euro, d.h. um 34% und bei den Zahnärzten von 6,4 Mrd. Euro auf 8 Mrd Euro, d.h. um 25%.

Welchen Anteil haben wir niedergelassene Psychotherapeuten daran ? Die KBV veröffentlicht hierzu keine Zahlen, deshalb muss man sie schätzen. Im Jahr 2003 sind 3448 psychotherapeu­tisch tätige Ärzte sowie 13802 psychol. Ptn und KiJu-Ptn zugelassen. Nimmt man an, dass das durchschnittliche KV-Honorar dieser 17250 Ptn 50 000.- Euro [6] betrage, so ergibt sich eine Summe von ca. 883 Mio Euro, die 3,9%  an allen ärztlichen Behandlungskosten oder rund 0,65% der Leistungsausgaben von 136,2 Mrd Euro bildet. Dabei sind wir Ptn mit 13,3% die drittgrößte Zahl an Behandlern,  die Hausärzte stellen 37,5% und die Internisten 14,1%.

Auch die Rangreihe der Diagnosen hat sich geändert. 2003 nimmt F32 »Depressive Episode« den vierten Platz ein (Zielke & Limbacher, 2004). Die Ein-Jahresprävalenz von Depressionen liegt in Deutschland bei 11,5%, d.h. 6,3 Millionen Personen leiden im Verlauf eines Jahres unter einer Depression. 2002 wurden deswegen 50.000 stationäre medizinische Rehabilitationsmaßnahmen durchgeführt. Doch 265.000 Krankheitsfälle wurden „nicht adäquat ergebnisorientiert behandelt ...“. Und die Prognose lautet: "Waren die drei größten Leiden der Menschheit 1990 noch Lungenentzündung, Durchfallerkrankungen und Kindstod, wird die Reihenfolge in 20 Jahren (2020) so lauten: Herzinfarkt, Depression, Angststörungen und Verkehrsunfälle!" Was ist dagegen zu tun? Zielke und Limbacher folgern: „Gesundheitspoliti­sche Entscheidungen, bei denen ausschließlich die Versorgungsstruktur im Vordergrund steht, verstellen den Blick auf das einzig wichtige und entscheidende Kriterium gesund­heitsbezogener Versorgung: Die Qua­lität des Behandlungsergebnisses. Denn: Ergebnisqualität ist nicht Alles, aber ohne Ergebnisqualität ist alles Nichts!“[7]

Sie schleppen vom Geschlecht sich zum Geschlechte ...

Im Jahr 2003 erreicht die Altersverteilung der GKV-Versicherten bei den 35- bis 45- Jährigen ein rela­tives Maximum, die Zahl der Mitglieder unter 30 Jahren nimmt deutlich ab. Diese Entwicklung ruft danach, die Ausgaben zu drosseln [8] , doch alle Ansätze hierzu  stoßen auf entgegenwirkende Faktoren, die sich bisher nicht eindämmen lassen: das steigende Alter der Bundesbürger, den kostenintensiven Fort­schritt in der Medizin und die wachsen­de Arbeitslosigkeit sowie die zunehmende Zahl an Rentnern. Krankheiten des Bewegungsapparats, Verletzungen,  Atemwegserkrankungen und  psychische Störungen veranlassen den größten Teil aller Krankschreibungen (TK, 2006) [9] . Doch sagen weder diese Einteilungen noch die genannten Faktoren etwas darüber aus, wer welche Behandlungen wie oft und wie lange erhält. Die Anzahl und die Dauer von Behandlungen hängen vom »Krankheitsverhalten« ab, d.h. von der positiven oder negativen Diskrepanz zwischen objektiv medizinischen Befunden und subjektivem Befinden bzw. Verhalten, und nicht vom »objektiven« Krankheitsbefund (Myrtek, 1998). Wer viel klagt, wird oft behan­delt und letztlich berentet. Langjähri­ge prospektive psychophysiologische Untersuchun­gen hätten gezeigt, so Myrtek, dass zwischen Befunden und Befinden praktisch eine Null-Kovariation existiere. Das gelte ins­besondere für Stress und Herz-Kreislauferkrankungen sowie für Stress und Krebserkrankun­gen. Mit zunehmendem Alter werde der objektive Gesundheits­zustand zwar schlechter, jedoch nähmen die kör­perlichen Beschwerden nicht unbedingt zu. Insbesondere sei die Arbeitsunfähigkeit weitgehend vom Krankheitsverhalten bestimmt, beispielsweise  belegten viele Untersuchungen an symptomatischen und an stum­men Herzpatienten, dass der Schweregrad eines somatischen Befundes und die Herz­beschwerden kaum zusammen hingen.

Wann aber gilt ein Befund als »objektiv«? Genau dann, wenn er intersubjektiv als ein solcher anerkannt wird, d.h. wenn darüber ein intersubjektiver Konsens besteht. Folglich verhält sich jeder GKV-Patient rational, der wegen seiner Herzangst oder seines Schmerzsyndroms zehn Spezialisten aufsucht. Das kostet ihn derzeit 100 Euro und ist ein vergleichsweise preiswerter Konsensbildungsprozess, billiger jedenfalls als eine Scheidung, die ebenfalls eine Form der Konsensbildung ist. Folgt daraus, dass mehr psychologische Interventionen und mehr Psy­chotherapie das Gesundheitssystem billiger machen werden? Kaum! Denn „Gesundheit ist nicht machbar, ... stellt sich vielmehr selbst her, kommt wie ein Geschenk von anderswo her ... als den Zustand, in dem der Mensch vergisst, dass er gesund ist, als »selbstvergessenes Weggegebensein« an den Anderen oder das Andere seiner privaten, beruflichen und gesellschaftlichen Lebensvollzüge.“ (Dörner, 2004)

Nach Dörner (2004) hat die gesteigerte Wirksamkeit schmerztherapeutischer Verfahren nicht nur geholfen, sondern auch die Zahl der Schmerzkranken inflationär anwachsen lassen. Ähnliches gilt für die Traumatherapie. Auch sie hilft, aber nie hat es so viele frühkindlich Traumatisierte gegeben wie heute. „Inzwischen hat die Psychotrauma-Therapie den imperialistischen Anspruch, möglichst alle menschlichen Krisen und Schicksalsschlä­ge durch Traumatisierung ... zu erklären und zu therapieren.“ Neue Behandlungsmetho­den helfen immer einer bestimmten Zahl von Menschen, aber sie dehnen gleichzeitig das Behand­lungsterrain beachtlich aus. „Eine Art Rasterfahndung nach bislang unentdeckt gebliebe­nen Depressiven ... hat beispielsweise in den USA dazu geführt, dass sich von 1987 bis 1997 die Zahl der wegen Depression Behandelten von 1,7 auf 6,3 Millionen fast vervier­facht hat.“ Hierzulande wird erst damit begonnen die ca. 265.000 an Depressionen Leidenden qualitätsgesichert zu behandeln (Bühring, 2006) [10] .

Neue Therapiepotentiale entstehen aus der modernen Hirnforschung. Der Einsatz von PET, SPECT, fMRI, MRS, DIT (und noch neueren Techniken und noch besseren Geräten) demonstriert, dass eine psychische Störung eine der Gehirnfunk­tionen ist. Das steht bereits fest für ADHS und PTBS, für Schizophrenien, affektive Störungen,  Demen­zen, Suchterkran­kungen und für Anorexia Nervosa (Braus, 2004). Die Aktivität in diesem Forschungssektor wird über kurz oder lang zu einem großen Datenbestand führen, sodass es lediglich eine semantische Frage sein wird, welchen Gehirnvorgängen psychologische Konstrukte wie beispielsweise »emotionale Labili­tät« entsprechen. Dann wird auch der härteste Befürworter objektiver Befunde zugeben müssen, dass »subjektive, psychische Beschwerden« objektiv sind. Gute Aussich­ten auf ertragreiche Behandlungen eröffnen sich, weit über die Pharmaindus­trie hinaus.

Lassen sich die steigenden Kosten, die mit dieser expansiven Entwicklung einhergehen, bremsen oder aufhalten? Soll eine Gesundheitsreform die nächste jagen? Die Gesundheitsministe­rin und die Chefs der Krankenkassen verlangen zum x-ten Mal mehr Wettbewerb und wollen zugleich die Leistungserbringer durch Verträge an die Kassen fesseln [11] . Doch wie soll der Wettbe­werb sich entfalten? Wie auf dem Handy-Markt? Dort profitieren die Firmen davon, dass sie den Schnick-Schnack ausweiten, den niemand zum Telefonieren braucht. Gesteigerter Wettbewerb lässt auch unreife Produkte und Verfahren auf dem Markt erscheinen. Er fördert das Bestreben, die einträglichen und pflegeleichten Kunden möglichst lange zu binden, die schwierigen und wenig profitablen an die Konkurrenten abzuschieben. Ein Markt lebt auf, wenn er expandiert! Wie Dörner (2002) am Beispiel der sta­tionären Behandlungen aufzeigt, wird der Wettbewerb kurzfristig die Kosten senken, sie längerfristig durch Ausweitung aber hoch treiben [12] . Die gegenwärtige Gesundheitspolitik treibt an und bremst zugleich. Sie will die Konkurrenz unter den Anbietern anfachen und sie gleichzeitig durch bürokratische Kontrollen knebeln, kurz, sie zielt auf eine bürokra­tisch kanalisierte Gesundheitskonkurrenz. Leitlinien, Fallpauschalen, DMP, Qualitätssi­cherung und Qualitätsmanagement, die alle von oben nach unten durchgesetzt werden, sind die Maßnahmen, die diese Entwicklung kennzeichnen.

Und rücken sacht von Ort zu Ort. ...

„Ständige Verbesserung der Qualität“ wird uns als Parole zukünftig begleiten. Zu unterscheiden ist zwischen der exter­nen Qualitätssicherung (QS) mit Datenerhebung und dem internen Qualitätsmanagement (QM). Ein QS-Verfahren mit Datenerhebung und Rückmeldung an die TherapeutInnen, das „TK-Modell“, wird zurzeit getestet  (Fydrich, 2006). Noch ist nicht abzusehen, dass es zur Pflicht wird. Das interne QM für die Praxen ist von der KBV längere Zeit vorbereitet worden. Sie hat ein QM-System mit Namen QEP entwickelt und es an die Niedergelassenen herangetragen (KBV, 2005). Sicher gibt es einige Praxen, in denen QEP oder ein anderes zertifizierfähiges System mit leuchtendem Erfolg eingeführt wird (Born, 2006). Doch es ist nicht anzunehmen, dass die meisten niederge­lassenen Ärzte sich für das QM begeistern werden, viel eher werden sie es als lästige bürokratische Maßnahme einstufen.

QM ist im medizinischen Behandlungssystem so etwas wie eine bittere Medizin, die dem »Patienten Praxis« verordnet worden ist. Er darf dafür bezahlen, obwohl er weder danach gefragt hat, noch der Meinung ist, diese Behandlung zu benötigen. Schlimmer noch, die verordnete Medizin entpuppt sich als eine Tablettenschachtel, in der lediglich eine Anlei­tung steckt, die beschreibt, wie man sich seine Medizin selber herstellen kann. Zudem wird man darauf hingewiesen, dass das Verfahren zeitaufwendig und mühselig werden kann. Hinterher werde man sich jedoch glücklich und zufrieden fühlen und gewisse Vorgänge, die vorher mit viel Reibung abgelaufen sind, würden nach wiederholter Anwendung weitaus reibungsloser vonstatten gehen. Allerdings nur, wenn man sich hinfort strikt an das Verfahren halte, mit dem man seine Medizin selbst hergestellt hat. Zugegeben, ein solches Denken will in manche Köpfe nicht hinein, am leichtesten geht es noch in Köpfe von uns Psychotherapeuten. Denn wir beschäftigen uns professionell mit den Verdrehungen, die aus einem einfachen Alltagsblickwinkel heraus oft als schlichter Unfug erscheinen.

Gemach! Ein ausgestelltes Gesetzes-Rezept samt G-BA-Einnahmevorschrift und KBV-Herstellungsanleitung ist noch keine Medizin, die wirkt; der Patient muss sie zuerst herstellen und dann schlucken. Aber die Compliance des »Patienten Praxis« ist zur Zeit  noch schlecht. Doch es gibt bereits einen Markt, auf dem einige Stimmen laut werden, die die Compliance verbessern wollen; sie sind als Trommler in Sachen QM unterwegs.  Anfangs hatten die KVen leise zwei oder mehrere Wochenendseminare als Fortbildung angeboten, heute zeigt sich ein verblüffendes Phänomen. Schon vor der Freigabe der Richtlinien des G-BA fühlten sich der eine oder andere Psychotherapeutenverband und sonstige Interessierte herausgefordert, die QM-Fortbildung in eigener Regie zu übernehmen, sie kürzer, einfacher, preisgünstiger zu machen, ja sogar eigene QM-Modelle anzubieten. Bemerkenswert, wie eine Marktnische zu einem Marktplatz wird, auf dem sich immer mehr Konkurrenten tummeln.

Vernunft wird Unsinn, Wohltat Plage; ...

Wird das QM hilfreich sein, um bessere Therapie zu machen, unnötige zu vermeiden und hilft es indirekt noch, Gesundheitskosten einzusparen? Diese Grundfragen verlangen die weitere Frage nach der empirischen Evidenz für die Wirksamkeit des QM in Praxen. Sicherlich beruhen die jeweiligen QM-Modelle auf verstandesgeleiteten Gedanken. So ist beispielsweise der Deming-Zirkel genau dann ein segensreiches Handlungsmo­dell, wenn er segensreich eingesetzt wird. Dieser Tauto­logie entspricht im Volksmund die Einsicht, dass dort, wo ein Wille wirkt, auch ein Holz­weg ist [13] . Deshalb werden neue Verfahren vor ihrer Zulassung auf Wirksamkeit überprüft, wofür es die Experi­mente, die Testphasen und die beglei­tenden Evaluierungen gibt [14] . Da das QM jetzt als Verfahren in das ambulante Gesundheitswesen eingeführt werden muss, erscheint es nur gerecht, an seine Wirksamkeit die Kriterien anzulegen, die auch für andere Verfahren gelten. Nehmen wir daher an, das QM müsste ebenso wie die Gesprächspsy­chotherapie oder die Neuropsy­chologie beim G-BA vorgestellt werden und dort seine Eignungszeugnisse vorwei­sen, um eine Zulassung zu erlangen. Wo sind die Stellungnah­men eines Wissenschaftlichen Beirats Psychotherapie oder eines Instituts für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheits­wesen, aus denen klar hervorgeht, dass  harte Effekt­studien die Wirksamkeit des Verfah­rens beweisen und es außerdem nicht gesund­heitsschädigend für die PraxisinhaberInnen ist? Fehlanzeige! Würde man ins­besondere die Kriterien der Verfahrens­ordnung des G-BA (Abschnitt C, § 17) beachten, müsste sofort davon abgesehen werden, ein nicht geprüftes QM-Verfahren einzu­führen (G-BA, 2005a).

Na gut, vielleicht reichen auch weniger strenge Maßstäbe aus. Nehmen wir an, der QEP Ziele-Katalog wäre ein Therapiemanual. Dann sollten die  Autoren des Manuals die eine oder andere Überprüfungsstudie vorlegen können. Auch sie gibt es nicht! Daraus muss man allerdings folgern: In diesem Staat dürfen die gesetzlich versicherten Kranken nur mit Verfahren und Methoden behandelt werden, die streng auf Wirksamkeit überprüft worden sind. Zur »Behandlung« der hoffentlich noch gesunden Leistungsträger in den Praxen (Lemisz, 2005) ist jedoch ein Verfahren rechtens, das aus völlig ungeprüften Behauptungen besteht, die auf Hochglanzpapier gedruckt worden sind.

Mit der Zeit wird die Halde von Veröffentlichungen [15]  wachsen, in denen Patientenbefra­gungsverfahren, Testbatterien, Methodeninstruktionen, Rückmeldeverfahren usw. als unentbehrliche Instrumente des QM angepriesen und verkauft werden. Blickt man davon unbeein­druckt auf die inhaltsleeren Verfahrensanleitungen im QM, so dämmert einem bald, dass man eigentlich nichts ändern, sondern nur dokumentieren muss, was man tut. QM führt zuerst einmal zu keiner praktischen Veränderung und hat schon gar keinen direkten Einfluss auf die Therapieprozesse und -ergebnisse. Es führt zur »Verdopplung«  der je eigenen kleinen Handlungs-Praxiswelt in eine Buchstaben-Praxis­welt. Dabei kann man es bis auf weiteres bewenden lassen; man kann indes, aber man muss es nicht, diese Buchstaben-Praxiswelt zu einem Handbuch des Qualitätsmanage­ments zusammenfügen [16] . Danach erfüllt den Einen vielleicht das schmerzlich-süße Gefühl in einer langen abend­ländischen Tradition der triebsublimierenden Bildungsarbeit zu stehen, während ein Anderer sich zwanghaft an jene Vorgehensweise erinnert fühlt, mit der Till Eulenspiegel vorgab, dem Esel das Lesen beizubringen.

Weh Dir, wenn's Deine Praxis trifft ..... [17]

Na ja, so schlimm kann es nicht werden! Der G-BA ist ein ausführendes Organ, ihm steht es nicht zu, die Absichten des Gesetzgebers zu beurteilen. Der G-BA hat auftragsgemäß  die inhaltlichen Anforderungen und den zeitlichen Rahmen abgesteckt. In § 8 der Richtlinie steht: „Die Kassenärztlichen Vereinigungen fordern jährlich mindestens 2,5% ausgewählte Vertrag­särzte zu einer schriftlichen Darlegung des erreichten Einführungs- und Entwicklungs­standes ihre Praxis auf.“  Im Rundschreiben einer KV heißt es weiter: „Die Praxen haben insgesamt fünf Jahre Zeit zur Einführung und Umsetzung von QM. Bereits ab Frühjahr 2007 beginnen allerdings die neu einzurichtenden QM-Kommissionen der KVen mit stichprobenartigen Überprüfungen, wobei der Hauptau­genmerk auf der Erhebung des Sachstandes liegen wird.“ [18]   Entscheidet die Qualitätskommission einer KV einheitlich, dass die Planung und die Umsetzung nicht ausreichend sind, bekommt der Vertragsarzt eine Beratung. Mehr nicht. Und damit kann ich vom Blick auf die Zusammenhänge beru­higt zur Froschper­spektive eines betroffenen Praxisinhabers wechseln. Hier ist mein Erfahrungsbe­richt:

Im Herbst 2005 nahm ich an den zwei Wochenenden dauernden KV-Einführungskurs in QM für Einzelpraxen teil. Die Organisation und das Ambiente boten einen wirklich guten Rahmen. Bewundernswert war vor allem die Leistung des Moderators und Kursleiters, der sich mit lockerer und freundlicher Beharrlichkeit in einer Gruppe von zeitweise wenig entgegenkommenden, zeitweilig knurrig gestimmten PsychotherapeutInnen durch­setzte. Es war richtig an zwei Wochenenden teilzunehmen, denn ich benötigte diese Zeitspanne, um die Termino­logie den Alltagshandlungen in meiner Praxis  zuzuordnen. Dabei entpuppte sich Vieles vom neu Klingenden als eine Umschreibung dessen, was wir Psychotherapeuten schon immer tun. Das vorläufige Zwischenergebnis lagert in meinem Büro, ist 38*30*20 cm groß, wiegt knapp 2 kg und hat mir 48 Fortbildungspunkte einge­bracht. So kompakt lassen sie sich auf anderen Fortbildungsveranstaltungen nicht ein­sammeln! Folgende Verbesserungen habe ich einge­führt und dokumentiert (plan - do - check - act) [19] :

  • eine Feuerleiter besorgt und den Feuerlöscher vorschriftsmäßig platziert,
  • die Emailkommunikation mit der Sekretärin verbessert. Sie hat sich ein neues Telefon mit Anrufbeantworter besorgt,
  • eine Praxisinformationsschrift in die Warteecke gelegt und das Regal von alten Schriften entrümpelt,
  • eine Aluleiter mit 6 Sprossen auf den Balkon gestellt, um sie beim nächsten Sperrmüll zu entsorgen. Denn in Baden-Württemberg braucht man, soviel ich weiß, nicht nur einen Sicherheitsbeauftragen für die Praxisräume, sondern eigens einen Leiterbeauftragten, wenn eine Leiter mehr als vier Sprossen hat,
  • vor der schriftlichen Anweisung an die Sekretärin, was zu tun ist, wenn ich auf der Straße von einem Auto angefahren werde, habe ich mich bisher immer noch gedrückt,
  • in das Handbuch habe ich, trotz bester Vorlagen, schon Stunden an Arbeit gesteckt ... und stehe immer noch am Anfang ...

Vom Rechte, das mit uns geboren ist, von dem ist leider! nie die Frage.

Stimmt! ... Oder vielleicht doch nicht? Im März 2006 sagte der Präsident der Bundespsychothera­peutenkammer: „Wir sind der Meinung, dass das Sozialrecht dem Berufsrecht nachrangig ist.“ (BPTK, 2006). Das ist sehr tapfer gesprochen und sicherlich kein Druckfehler. Das Berufsrecht ist Ländersache, das Psychotherapeutengesetz regelt den Zugang zur Berufsausübung und der G-BA verdankt seine mächtige Stellung dem Sozialgesetzbuch. Seine Worte regieren die Zugelassenen der kassenärztlichen Versorgung, die ihrerseits  lieber Freigelassene wären.

Verweise:

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Born K. (2006). Erfahrungsbericht: QEP und Qualitätsmanagement in der psychotherapeutischen Praxis. Vortrag am 07.03.06 auf dem DGVT-Kongress in Berlin.
Braus F. (2004). EinBlick ins Gehirn. Moderne Bildgebung in der Psychiatrie, Thieme-Verlag, Stuttgart.
Bühring P. (2006). Integrierte Versorgung. Qualitätsgesichertes Netz. Ärzteblatt PP, Nr.3, 115.
Bundespsychotherapeutenkammer (BPTK) (2006). „Die Integration war richtig“. Interview. Ärzteblatt PP, März 06, S.109.
Deutsche Angestellten Krankenkasse (DAK) (2005). DAK-Gesundheitsreport 2005. DAK Presse Server. www.presse.dak.de
Dörner K. (2004). Das Gesundheitsdilemma. Woran unsere Medizin krankt, Uhlstein Tb, Berlin.
Dörner K. (2002). Die allmähliche Umwandlung aller Gesunden in Kranke, Frankfurter Rundschau 26.10.2002.
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Fydrich T. (2006). Dokumentation, Verlaufsmonitoring und Ergebnisevaluation am Beispiel des TK-Modells „Qualitätsmonitoring in der ambulanten Psychotherapie“, Vortrag am 07.03.06 auf dem DGVT-Kongress in Berlin.
Gemeinsamer Bundesausschuss (G-BA) (2005). Qualitätsmanagement-Richtlinie vertragsärztliche Versorgung vom 18.10.2005. Bundesanzeiger 2005, S. 17 329.
Gemeinsamer Bundesausschuss (G-BA) (2005a). Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses über eine Verfahrensordnung. Vom 20 Sept. 2005. Bundesanzeiger 2005, S. 16 998.
Kamke K. & Mauer G (2005). Der gemeinsame Bundesausschuss und seine Richtlinien zur vertragsärztlichen Versorgung. KBV. Referat KBV-Akademie.
Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) (2005). Qualität und Entwicklung in Praxen, Qualitätsziel-Katalog kompakt. Köln.
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Myrtek M. (1998). Gesunde Kranke – kranke Gesunde. Psychophysiologie des Krankheitsverhaltens, Bern. Verlag Hans Huber, u.a.
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Techniker Kasse (2006). Gesundheitsreport 2006, Hamburg. www.tk-online.de
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Vogel H., Lemisz W., Liebeck H. & Palm W. (2002). Zur Bewertung des Gutachterverfahrens in der Verhaltenstherapie durch die GutachterInnen, Verhaltenstherapie, Heft 12, 75-76.
Zielke M. & Limbacher K. (2004). Fehlversorgung psychischer Erkrankungen, DAK Presse Server. www.presse.dak.de
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Zentralinstitut für die kassenärztliche Versorgung in der Bundesrepublik Deutschland (ZI) (2005). Dauerhafter Rückgang durch Inanspruchnahme der Praxisgebühr bestätigt, Berlin.


[1]Eine sechzehnköpfige Arbeitsgruppe zur Gesundheitsreform wurde gegründet, meldete www.Facharzt.de am 06.04.06.

[2]D. h. zwischen Kassen und KBV - ohne Mitsprache der Psy­chotherapeuten! Die Dokumentation sollte zusätz­lich zum Gutachterverfahren geschehen.

[3]Die nachfolgenden Zahlen sind den KBV-Veröffentlichungen entnommen, einige Prozentzahlen selbst berechnet. Die Größen sind leider nicht inflationsbereinigt. Quellen: www.kbv.de -> Fachbesucher -> Publikationen -> Grunddaten.

[4]Im Jahr 2003 kosten die Krankenhausbehandlungen 33,3%, die Ärzte erhalten 16,8%, die Zahnärzte 5,9%, für Arzneimittel fallen 16,8% an, Heil- und Hilfsmittel verbrauchen 9% und die Verwaltungskosten der Krankenkassen schlagen mit 5,7% zu Buche.

[5]Zu den Kosten der GKV müssten noch die der Rentenversicherer gezählt werden, um auch nur angenähert die Kosten stationärer Behandlungen zu erhalten.

[6]Das Durchschnittshonorar der Hausärzte beträgt 179 400 Euro. Siehe hierzu Palm (2005)

[7]Hervorhebung im Original.

[8]Die Praxisgebühr ließ die Fallzahl bei Versicherten im Alter von 20 bis 39 zurückgehen und erzeugte vielleicht eine Atempause in der Finanzie­rungsnot. Die Fallzahl ist im Vergleich von 2003 und 2004 insgesamt um 8,7% zurückgegangen, die Zahl der Arztkontakte aber nur um 2,9%. Die Zahl der Über­weisungen hat um mehr als 40% zugenommen (ZI, 2005).

[9]Die TK meldet: Die Zahl der AU-Fälle ist in der Altersgruppe von 15 bis 19 Jahren am höchsten, die Dauer der AU je Fall steigt von 15 bis 64 leicht exponentiell an und ist in der Gruppe von 60 bis 64 Jahren am höchsten. Die Zahl der AU-Tage je Versicherungsjahr hat sich von 2000 bis 2005 kaum verändert, von 10,81 auf 10,36. Die Zahl der AU-Tage ist bei psychischen und Verhaltensstörungen am höchsten mit rund 44 Tagen und zeigt einen über die Jahre hinweg steigenden Trend. Die Spitzengruppe in der Verordnung von Antidepressiva (ohne pflanzl. Präparate) bilden Frauen im Alter zwischen 45 und 64 Jahren, insbesondere bei Arbeitslosigkeit. (TK, 2005, 2006)
Die DAK meldet: Psychische Erkrankungen haben weiter an Bedeutung gewonnen: Ihr Anteil am Krankenstand beträgt nun 9,8% (2003: 8,8%). Bei Frauen machen sie 11,6% des AU-Volumens aus, bei Männern 8,4% (DAK, 2005)

[10]Zielke et al. (2004) berechnen in ihrer umfangreichen Analyse auf Basis von 338 »Projektpatien­ten« wieviel Geld einge­spart werden könnte bei richtiger und rechtzeitiger stationärer verhaltensmedizini­scher Behandlung: 27,9% bei den direkten medizinischen Kosten, 71,5% bei den Krankengeldkosten, 57,7% bei Lohnfortzahlungskosten, 54,2% an Gesamtkosten in einer zweijähri­gen Zeitspanne nach der Behandlung. Insgesamt ergibt sich eine Kosten-Nutzen-Relation von 1:3,79, d.h. 1 Euro an Ausgaben für die stationäre Verhaltensmedizin spart 3,79 Euro an früheren und weiteren Behandlungsausgaben ein.
Welch' wunderbares Sparpotential! Da die Zahl der Mitglieder in der GKV seit Jahren nahezu gleich bleibt, müsste sparen dazu führen, dass weniger und kürzer behandelt wird. Welche Kliniken dürfen dann zuerst schließen? Welche Chefärzte dürfen als erste sich ihren langjährigen, geheimen Wunsch erfüllen, einen Obst- und Gemüseladen zu eröffnen?  Freilich gibt es einen Gedanken, der vor diesen Aussichten rettet: Bisher werden etwa 50 000 depressive Patienten adäquat behandelt. Von den bereits genannten 265 000 ist unklar, ob und wie sie behandelt werden. An ihnen ließe sich gewissermaßen präventiv sparen. Die Fahndung nach dem letzten unbehandelten Depressiven im Lande könnte eine Marktexpansion unterstützen, die zum Ziel hat, zukünftige, noch nicht getätigte, weitaus größere Ausgaben einzusparen. Sie wäre zugleich wichtig und richtig, um die Arbeitsplätze zu sichern!

[11]Deutschland Radio vom 30.03.06, Nachrichten und Interviews.

[12]Der technische Fortschritt in der Medizin führt nicht zwangsläufig zu steigenden Kosten. Manche Groß­geräte werden im Laufe ihrer Verbesserung auch billiger. Auch eine älter werdende Bevölkerung treibt nicht per se die Gesundheitskosten in die Höhe. Gegen solche Behauptungen lassen sich einleuchtende Gegenbeispiele finden. Nein, die bisher unbekannte Kunst besteht darin einen Markt zu erfinden, der sich nicht ausdehnen will, auf dem die Konkurrenten sich darin überbieten, sich zu beschränken, und sich dabei bemühen, bereits eingeführte Verfahren noch besser und billiger zu machen. Ein solcher  Märchenmarkt ist wohl der Wunschtraum aller Krankenkassenvorstände (Niejahr, 2006).

[13]Diese Weisheit stand in einem alten Perry Rhodan Heftchen aus meiner Schulzeit.

[14]Die Evaluierung nach § 9 der G-BA Richtlinie erfolgt erst 5 Jahre, nachdem das QM bereits flächendeckend eingeführt ist. In Anlage 1 ist dunkel von Qualitätsindikatoren die Rede, von denen vielleicht eingeweihte Spezialisten ahnen, was sie sind oder sein sollen. In Punkt 5 heisst es exemplarisch: „Praxis übergreifende Studien und Forschungsprogramme im Sinne des § 9 S.2 und 3 sollen bei Wirksamkeitsbestimmungen von Qualitätsmanagementsystemen für die vertragsärztliche Praxis Zusammenstellungen von möglichst evidenzbasierten Qualitätsindikatoren nutzen, die – ausgewogen und differenziert im Hinblick auf die Bereiche nach Ziffer 2 Satz 3 und auf die einzelnen Fachgebiete - relevante Aspekte der medizinischen oder psychotherapeutischen Versorgungsqualität erfassen.“ Wohlan!

[15]Schon heute sprießen darauf einige besondere Blüten, beispielsweise ein dickes, neu auf den Markt geworfenes QM-Handbuch für die kleinen Psychopraxen, von einem namhaften Verlag für gutes Geld vertrieben. Der Autor gestattet seinen Käufern huldvollst, die im Buch angegebenen Materialien in der eigenen Praxis gratis zu verwenden.

[16]Ein QM-Handbuch ist in der G-BA Richtlinie nicht erwähnt.

[17]Der Geheime Rat von Goethe verzeihe mir den kleinen, entstellenden Eingriff in seine großen Verszeilen. Die Zitate sind natürlich aus J.W. von Goethe. Faust. Teil 1, Mephisto zum Schüler.

[18]Rundschreiben der KV BaWü Anfang 2006. Offenbar will diese eifrige KV schon 2007 und nicht erst 2008 mit den Stichproben beginnen.

[19]Selbstverständlich im Deming-Zirkel, der Quintessenz des QM.

Quelle: VPP 2/2006


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