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Für und Wider die Kopfpauschale [1]


Ein Primer für Leichtgläubige

Wenn die Regierungskommission ihre inhaltliche Arbeit aufnimmt[2], steht auf ihrer Agenda neben weiteren dringenden Kostendämpfungsmaßnahmen, die dem Ziel dienen, „unnötige Ausgaben … zu vermeiden“, auch die Konkretisierung des im Koalitionsvertrag angekündigten „Einstiegs in ein gerechteres, transparenteres Finanzierungssystem“. Dieser Einstieg besteht, so der Koalitionsvertrag weiter, darin, den „Morbi-RSA … auf das notwendige Maß (zu reduzieren) sowie unbürokratisch und unanfällig für Manipulationen“ zu gestalten und „langfristig … das bestehende Ausgleichssystem … in eine Ordnung mit mehr Beitragsautonomie, regionalen Differenzierungsmöglichkeiten und einkommensunabhängigen Arbeitnehmerbeiträgen, die sozial ausgeglichen werden“, zu überführen.

Um letzteres, die sozial ausgeglichenen einkommensunabhängigen Arbeitnehmerbeiträge, gemeinhin als „Kopfpauschale “ bezeichnet, ist eine intensive öffentliche Diskussion entbrannt, die sich, weil Konkreteres nicht bekannt ist, voll im Ungefähren, Vermuteten und Unterstellten austoben kann. Dabei ist es der Opposition erfolgreich gelungen, die Verfechter der Kopfpauschalen auf Nebenkriegsschauplätzen in diskursive Scharmützel zu verwickeln. Ein erster Versuch zielte darauf ab, den Finanzminister anhand irreführender Vorgaben zu Berechnungen zu verleiten, die die Nichtfinanzierbarkeit des Konzepts belegen sollten (siehe gid 7/2010). Das Vorhaben wurde alsbald durchschaut und ist wie die meisten Aufreger in unserer Mediendemokratie recht schnell versandet. Die Finanzierbarkeitsdebatte wird wohl erst wieder aufgenommen werden, wenn von der Regierungskommission konkrete Einzelheiten festgelegt worden sind3. Dabei zeichnet sich ab, dass es dann nicht mehr um die ganz großen Beträge gehen wird, sondern vielmehr um die sich abzeichnende abgespeckte Variante, eine „kleine Pauschale“, die eher auf eine Erweiterung des Zusatzbeitrags nach § 242 SGB V oder Umwandlung und Ausweitung der Beitragsdifferenzierung nach §§ 249, 249a SGB V hinausläuft als auf einen durchgreifenden Systemwechsel.

Als nächstes wurde tränenreich befürchtet, dass die Koalition Tausende zu Bittstellern degradieren würde, die in einem würdelosen Verfahren Zuschüsse zu ihrer Kopfprämie beantragen müssten. Die Koalition ließ sich auch dieses Mal zu zahlreichen Repliken provozieren, woraus sich schließen lässt, dass die Opposition einen sehr sensiblen Punkt getroffen hat. Die Erwiderungen bestehen freilich samt und sonders aus nichts weiter als dem gebetsmühlenartig wiederholten Zitat aus dem Koalitionsvertrag, dass der Ausgleich „automatisch“ erfolgen würde, ohne dass irgend jemand auch nur den Versuch unternommen hätte, das „automatisch“ irgendwie zu konkretisieren. Offensichtlich weiß man in der Koalition noch nicht so recht, wie das Versprechen „automatisch“ umgesetzt werden soll. Auch diese Diskussion ist zunächst einmal ohne jede Klärung wieder eingeschlafen und harrt ihrer Wiederbelebung spätestens an dem Tage, an dem ein einschlägiger Referentenentwurf bekannt werden sollte.

Dabei ist offensichtlich, dass man, welchen Weg man auch beschreiten mag, um eine Erfassung der für die Berechnung des Zuschusses relevanten sozioökonomischen Daten jedes einzelnen (potentiell) sozialversicherungspflichtigen Bürgers nicht herumkommt. Dies gilt selbst dann, selbst wenn die Automatik in einer zusätzlichen Zeile in der Lohnsteuererklärung bestehen sollte. Daran führt auch die offensichtlich von einigen Experten der Koalition angedachte Zusammenführung der verschiedenen existierenden Erhebungen nicht vorbei, weil sie regelmäßig auf ganz bestimmte und keineswegs einheitlich abgegrenzte Tatbestände abgestellt sind. Die erforderlichen Daten sind nicht einfach schon irgendwo „da“, von wo sie nur einfach abgeholt zu werden brauchten. Ohne ein Mehr an Bürokratie geht es wohl nicht ab.

Erstaunlicherweise sind die beiden Hauptargumente, mit denen das Konzept der Kopfpauschale begründet wird, bislang von einer eingehenden öffentlichen Überprüfung weitgehend verschont geblieben. Die Kopfpauschale soll nach Auffassung ihrer Protagonisten erstens einen beschäftigungsfördernden Effekt aufweisen und so den Arbeitsmarkt entlasten und zweitens die Versicherten im Vergleich zu dem bestehenden Finanzierungssystem gerechter zur Finanzierung der Gesundheitskosten heranziehen. Beide Ziele waren bereits im Jahr 2002 in einem Gutachten des Sachverständigenrates zur Begutachtung der gesamtwirtschaftlichen Entwicklung  diskutiert worden und wurden ein Jahr später in die Wahlprogrammatik der CDU aufgenommen. Sie hatte auf ihrem Parteitag am 2. Dezember 2003 einen entsprechenden Beschluss gefasst, der erhebliche Auseinandersetzungen unter Experten wie Politikern ausgelöst hat. Unter anderem ist das Konzept einer Kopfpauschale vom damaligen stellvertretenden Fraktionsvorsitzenden der CDU/CSU Bundestagsfraktion und heutigem Parteivorsitzenden des CSU, Horst Seehofer, nie wirklich akzeptiert worden.

Während das Verteilungsargument unter bestimmten Nebenbedingungen zutreffend wäre, fehlt dem Lohnkostenargument eine schlüssige Beweisführung. Die höhere Verteilungsgerechtigkeit der Kopfpauschale gegenüber der derzeit gültigen Beitragsbemessung in der GKV wird in erster Linie damit begründet, dass der Krankenkassenbeitrag proportional mit dem Einkommen aus (unselbständiger) Arbeit steigt und nach oben begrenzt ist. Verglichen mit der Belastung der Bürger durch die Einkommen- bzw. Lohnsteuer ist diese Beitragsgestaltung regressiv. Dieser regressive Charakter wird noch dadurch verstärkt, dass erstens nur das Arbeitseinkommen und nicht das gesamte verfügbare Einkommen der Beitragserhebung unterliegt und zweitens die Begrenzung der Beitragserhebung bei Zweiverdiener-Ehepaaren zu einer Mehrbelastung  gegenüber Einverdienerhaushalten führen kann, obwohl ihre Belastung durch die Erwerbsarbeit und die Haushaltsführung größer ist.

Diese analytischen Überlegungen sind in der wissenschaftlichen Diskussion seit Jahrzehnten bekannt. Im politischen Raum haben sie sich insbesondere in der Forderung niedergeschlagen, die Finanzierung der GKV in stärkerem Maße als bislang über den öffentlichen Haushalt vorzunehmen. Dies kann, wie es die Sozialdemokratie in aller Regel bevorzugt und seit kürzerem auch gesetzlich verankert ist, über höhere direkte Zuschüsse aus dem Bundesbudget geschehen, wodurch der Anteil der Beitragsfinanzierung an der Gesamtfinanzierung der GKV zurück geführt wird. Es kann aber auch dadurch zustande kommen, dass die „Erfüllung der bislang den Krankenkassen übertragenen nicht gesundheitsbezogenen Verteilungsaufgaben … aus dem Krankenversicherungssystem herausgenommen … (und) über das staatliche Steuer- und Transfersystem“ abgewickelt werden .

Soweit die Theorie. Sie mag ursprünglich auch der jetzigen Programmatik der FPD und des Koalitionsvertrags zugrunde gelegen haben und den sachlichen Hintergrund der verteilungspolitischen Rhetorik bilden, die derzeit aus dem Bundesgesundheitsministerium zu vernehmen ist. Die drastische Reduktion des Vorhabens, wie sie in einem gemeinsamen Zeitungsbeitrag von Bundesgesundheitsminister Rösler und CDU-Generalsekretär Gröhe angedeutet wird, lässt jedoch von der Verlagerung der Umverteilung aus der GKV in das staatliche Steuer- und Transfersystem kaum etwas übrig. Demgegenüber ließe sich durch einfache Maßnahmen im Rahmen des geltenden Finanzierungssystems erheblich mehr für eine größere Verteilungsgerechtigkeit erreichen. Durch den Übergang zur Kopfpauschale ist ein nennenswerter, messbarer, Verteilungseffekt nur zu erwarten, wenn die Umverteilung der gesamten Finanzierung, einschließlich der sogenannten Arbeitgeberbeiträge, aus der GKV in den öffentlichen Haushalt transferiert werden würde. Ein minimaler erster Schritt in Richtung Kopfpauschale dürfte verteilungspolitisch nichts und politisch bereits den ganzen Ärger bringen.

Darüber hinaus ist das ausgeprägte Schweigen über wichtige Rahmenbedingungen wenig vertrauenerweckend. So wird immer nur von den Zuschüssen gesprochen, die Verlierer erhalten sollen, diejenigen also, deren Kopfpauschale über einem kritischen, an ihrem Einkommen ausgerichteten Wert zu liegen käme. Nie ist jedoch die Rede davon, dass es auch potentielle Gewinner geben wird, für die die Kopfpauschale niedriger liegt als ihr bisheriger Beitrag. Eine Übertragung der Einkommensumverteilung aus der GKV in das Bundesbudget impliziert aber begriffsnotwendig eine Abschöpfung dieser Vorteile über die Einkommensteuer. Muss man das beredte Schweigen hierüber vielleicht dahingehend interpretieren, dass eine Abschöpfung gar nicht beabsichtigt ist, sondern diese Vorteile vielmehr in der ebenso beabsichtigten steuerlichen Entlastung mittlerer Einkommen aufgehen sollen? Wenn dann noch eine durch Ungeschick erforderlich werdende Gegenfinanzierung des Solidarausgleichs über eine Erhöhung der Mehrwertsteuer vorgenommen werden würde, wären alle potentiellen Verteilungsvorteile dahin, wenn nicht gar ins Gegenteil verkehrt.

Gibt es für das Verteilungsargument wenigstens noch eine wirtschaftstheoretische Basis, so verliert sich eine solche für das Arbeitsmarktargument zunächst im quantitativen Nirwana und dann auch noch im wissenschaftlichen Schulenstreit. Eine Lösung des unmittelbaren Zusammenhangs, der zwischen den Lohnkosten  und den Gesundheitsausgaben gegenwärtig über die Finanzierung der GKV besteht, könnte rein technisch dadurch vorgenommen werden, dass die gesamte Finanzierung der GKV ausschließlich durch direkte Zahlungen entweder der öffentlichen Haushalte oder der privaten Haushalte oder eine Mischung beider bewerkstelligt wird. Als Übergang von der gegenwärtigen Struktur auf eine künftige Struktur müssten also einmalig (und natürlich auf Dauer) die gesamten sogenannten Arbeitgeberbeiträge entweder dem Staat oder den Versicherten oder gegebenenfalls anteilig beiden aufgebürdet werden.

Ganz offensichtlich könnte dies aber nicht dadurch geschehen, dass die Unternehmen im gleichen Umfang entlastet würden. Dafür gibt es erstens keine sachliche oder politische Rechtfertigung. Zweitens würden weder die öffentliche Hand noch die Versicherten über die Mittel verfügen, die erforderlich wären, um die ihnen zusätzlich aufgebürdeten zusätzlichen Ausgaben zu tragen. Wäre der Staat der Betroffene, müsste er zwangsläufig die Steuern erhöhen. Das liefe darauf hinaus, dass die Beträge, die die Unternehmen derzeit als Arbeitgeberbeiträge an den Fonds abführen, künftig als Steuern an den Bund abzuführen wären, der sie dann als Staatszuschuss an den Fonds weiterleitet. Diese Alternative ist so offensichtlicher Unfug, dass sie bislang niemals ernsthaft in Betracht gezogen worden ist.

Anders sieht es dagegen mit einer Verlagerung der gesamten Finanzierung der GKV auf die Versicherten aus. Die Begründung hierfür liefert die Tatsache, dass die Arbeitgeberbeiträge einer bestimmten Wirtschaftsperiode Lohnkosten darstellen wie die Löhne auch und wie, nebenbei bemerkt, auch alle anderen Lohnzusatzkosten. Alle Lohnkosten einschließlich der sogenannten Lohnzusatzkosten müssen aus dem Verkauf der produzierten Waren finanziert werden und werden infolgedessen (neben der Arbeitsproduktivität) in den Kalkül einbezogen, der der Preisforderung für Produkte oder der Entscheidung über eine Einstellung oder Entlassung eines Arbeitnehmers zugrunde liegt.

Folgerichtig werden die Arbeitgeberbeiträge seit es eine volkswirtschaftliche Gesamtrechnung in Deutschland gibt in die Lohnquote eingerechnet und nicht etwa der Quote der Einkommen aus Unternehmertätigkeit und Vermögen zugeschlagen. Die Arbeitgeberbeiträge stellen einen auf gesetzlicher Basis dem Arbeitnehmer vorenthaltenen Lohnbestandteil dar, der im Quellenabzugsverfahren den Sozialversicherungen zugeleitet wird und im wesentlichen aus ideologischen und interessenpolitischen Erwägungen heraus immer noch als Beitrag der Arbeitgeber firmiert.

Der Sachverständigenrat schlägt deshalb in seinem bereits mehrfach zitierten Gutachten vor, die Arbeitgeberbeiträge einmalig steuerneutral an die Arbeitnehmer auszuschütten und diesen die gesamte Finanzierung der GKV zu übertragen. Weder für die Unternehmer noch für die Arbeitnehmer würde sich durch diesen einmaligen Akt der Anpassung des Rechts und der Wortwahl an die wirtschaftlichen Tatsachen die Nettoeinkommensposition verändern. Weil sich die Lohnkosten nicht ändern, könnte diese Maßnahme allein somit auch gar keine Auswirkungen auf die Beschäftigungslage in Unternehmen und damit auf den Arbeitsmarkt haben. Die Maßnahme würde es aber erlauben, die Umverteilungswirkungen der Steuern und der Sozialversicherungsbeiträge besser zu koordinieren und damit zielgenauer auszugestalten. 

Auswirkungen einer Trennung der Arbeitskosten von der Finanzierung der GKV können also nur von Änderungen der Beitragssätze der GKV ausgehen, weil diese nach der Umstellung nicht mehr automatisch paritätisch zwischen Arbeitnehmern und Arbeitgebern aufgeteilt würden. Die Unternehmen wären damit von dem auf sie zunächst entfallenden Anteil an einer Beitragssteigerung befreit, den sie erst im weiteren zeitlichen Verlauf über ihre Preise weiterwälzen können. Der auf die Arbeitgeber entfallende Anteil einer Änderung des Beitragssatzes ist jedoch gemessen an den gesamten Lohnkosten, einschließlich der Lohnzusatzkosten, gering und noch geringer ist ihr Einfluss auf die Lohnstückkosten, die die für die Wettbewerbsfähigkeit eines Unternehmens ausschlaggebende Kostengröße sind.

Selbst wenn man, wie die herrschenden neoklassisch orientierten Wirtschaftsexperten lehren, von einem direkten Einfluss der Lohnhöhe auf die Beschäftigung ausgeht, dürfte man sich keine erheblichen Auswirkungen von der vorgeschlagenen Strukturänderung auf die Beschäftigungslage erhoffen, zumal diese weitgehend von anderen Faktoren, insbesondere dem technischen Fortschritt, determiniert wird. Andere Ökonomen sehen diese postulierte Abhängigkeit eher skeptisch. Warum sollte ein durchschnittlicher Mittelständler einen Arbeitnehmer einstellen, nur weil er billiger als die vorhandenen ist, wenn er keine Aufträge hat, um eine zusätzliche Arbeitskraft auch zu beschäftigen. Es spricht deshalb vieles dafür, dass die behauptete günstige Auswirkung auf die Beschäftigung, die der Kopfpauschale von ihren Befürwortern nachgesagt wird, eher interessenpolitisch motiviert oder ideologisch geprägt ist als sie nüchterner Analyse gerecht wird.

Was bleibt vom Sinn der Kopfpauschale über die Verteilungswirkung hinaus, die man sich bei einem herzhaften und kompetenten Vorgehen im Prinzip erwarten könnte? Die wirtschaftswissenschaftliche Analyse hat ein weiteres Argument entwickelt, das darauf hinausläuft, dass man mit pauschalen Zahlungen dem heiligen Gral der Wirtschaftwissenschaftler, der gesamtwirtschaftlichen Effizienz, näherkäme als durch einkommensdifferenzierte. Im Vertrauen auf diese Argumentation und in der subjektiven Sicherheit ihrer ideologischen Vorurteile hat Primeminister Margret Thatcher seinerzeit eine Umsetzung dieser Analyse auf dem Gebiet der Steuerpolitik unternommen und eine Kopfsteuer eingeführt, die auf den schönen Namen community charge („poll tax“) getauft worden ist. Das Schicksal der Steuer und das darauffolgend der Regierung Thatcher dürften allen zu denken geben, dieses Experiment auf einem der politisch sensibelsten Gebiete, der Krankenversicherung, ohne Not zu wiederholen und das dann auch noch in einem Maßstab, bei dem man irgendwelche Vorteile auch mit der politischen Lupe nicht würde ausmachen können.

 


[1] Quelle: Gesundheitspolitischer Informationsdienst (gid) 15. Jg., Ausgabe 12, vom 26.04.2010; Nachdruck mit freundlicher der Redaktion.

[2] Die Regierungskommission hat in der Zwischenzeit zwei Mal getagt. Siehe hierzu Vorwort.


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