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Interview mit Jürgen Wasem anlässlich der aktuell geplanten Gesundheitsreform [1]

Die Sparpläne der Bundesregierung im Gesundheitswesen, wie sie am 6. Juli 2010 durch das Bundesgesundheitsministerium vorgelegt wurden, bringen große Zusatzbelastungen für die Beitrags- und Steuerzahler. Die DGVT hat Prof. Jürgen Wasem, Gesundheitsökonom aus Essen, für ein ausführliches Interview zur Bewertung der aktuellen Gesundheitsreformpläne gewinnen können.


Im vorangegangenen Bericht wurden die Koalitionsbeschlüsse („Eckpunkte für ein gerechtes, soziales, stabiles wettbewerbliches und transparentes Gesundheitswesen“) vom 6. Juli 2010 im Einzelnen dargestellt. Der Reformvorschlag hat sowohl bei der Opposition als auch im eigenen Lager (CSU) und auch bei vielen Organisationen im psychosozialen Bereich heftigen Widerstand hervorgerufen. Röslers Plänen wird vorgeworfen, eine weitere Entsolidarisierung innerhalb unserer Gesellschaft zu befördern. Die SPD erwägt derzeit sogar notfalls gegen einen verfassungswidrigen Entwurf zur Gesundheitsreform zu klagen – SPD-Generalsekretärin Nahles hält die Pläne von Bundesgesundheitsminister Philip Rösler für „nicht nur ungerecht, sondern verfassungswidrig“.

Wir konnten Prof. Jürgen Wasem, Gesundheitsökonom an der Universität Duisburg-Essen, dafür gewinnen, uns einige Fragen zu beantworten.

DGVT: Herr Wasem, der aktuelle Reformvorschlag von Bundesgesundheitsminister Rösler vom 6. Juli 2010 sieht vor, dass insbesondere kleine und mittlere Einkommen mit einem steigenden Beitragssatz zur Gesetzlichen Krankenversicherung und mit steigenden Zusatzprämien doppelt belastet werden. Die Arbeitgeber hingegen sollen langfristig entlastet werden (deren Beiträge werden in Zukunft auf 7,3 % eingefroren). Ein Sozialausgleich aus Steuermitteln findet zwar statt, wenn der Zusatzbeitrag der Krankenkasse 2,0 % des jeweiligen Einkommens übersteigt. Eine stärkere Entkoppelung der Arbeitskosten von den Gesundheitskosten durch eine stärkere Steuerfinanzierung des Gesundheitswesens findet entgegen anderer Ankündigungen Röslers nicht statt. Ist der Vorschlag Röslers gerecht?

Jürgen Wasem: Ein Ausbau von einkommensabhängigen Zusatzbeiträgen bedeutet im Vergleich zu einer Finanzierung ausschließlich über einkommensabhängige Beiträge bis zu der Schwelle, ab der der Sozialausgleich greift, immer eine Umverteilung zugunsten der Versicherten mit höheren Einkommen. Ärgerlich ist, dass bei der Ermittlung des Anspruchs auf den Sozialausgleich nur auf die beitragspflichtigen Einnahmen der Versicherten und nicht auf ihr gesamtes Einkommen abgestellt werden soll. Das führt dazu, dass Personen mit zum Beispiel einer geringen Rente aber hohen Einkünften aus Kapitalvermögen oder mit Mieteinkünften einen Sozialausgleich erhalten. Fairerweise aber muss man sagen, dass die jetzt gefundene Lösung natürlich weniger verwaltungsaufwändig ist.

Zur Festschreibung des Arbeitgeberbeitrags kann man sicher geteilter Meinung sein. Aus ökonomischer Sicht ist klar, dass der Arbeitgeberbeitrag ohnehin Lohnbestandteil ist. In den vergangenen Jahren hat die Politik um einen Anstieg des Arbeitgeberbeitrags zu begrenzen immer wieder die Patienten belastet – zum Beispiel durch die Einführung der Praxisgebühr oder die Herausnahme der nicht verschreibungspflichtigen Arzneimittel. Vor diesem Hintergrund finde es gar nicht so schlecht, mit künftigen überproportionalen Ausgabensteigerungen nur die Beiträge der Versicherten zu belasten.

DGVT: Erst im Jahr 2009 wurde der Beitragssatz zur GKV gesenkt, nun wird er wieder erhöht. Der aktuelle Vorschlag Röslers sieht vor, die bestehenden Schulden (Rösler geht von einem aktuellen Defizit der Krankenkassen von 11 Mrd. Euro aus) schnell über Mehreinnahmen auszugleichen. Das bringt in Zahlen geschätzte 6 Mrd. Euro Mehreinnahmen. In einem Artikel in der ZEIT vom 25.6.2010 werden Sie zitiert mit dem Satz: “Schnelles Sparen bedeutet im Gesundheitssystem leider meistens dummes Sparen“. Sie spielen dabei an auf die geplanten Nullrunden für Krankenhäuser und Nullrunden für niedergelassene Ärzte. Wie könnte sinnvolles Sparen im Gesundheitswesen aussehen?

Wasem: Intelligentes Sparen würde voraussetzen, dass die Politik sich ein Urteil bildet, wo die Effizienzreserven sind und wie sie gehoben werden könnten. Man wird dann feststellen, dass es struktureller Veränderungen bedarf, die allerdings eben nicht von einem Jahr zum anderen wirksam werden können. Ein Beispiel: Wir haben sehr hohe Krankenhauskapazitäten und rd. 25 % Leerstand bei den Betten. Sinnvolles Sparen würde jetzt eine Strategie bedeuten, wie wir die Kapazitäten verringern.

DGVT: Uns interessiert Ihre Bewertung aus gesundheitsökonomischer Sicht: Haben die Krankenkassen ein Einnahmen- oder ein Ausgabenproblem?

Wasem: Dass die GKV ein Einnahmenproblem hat, wird von niemandem ernsthaft bestritten. Seit der Wiedervereinigung ist die Finanzbasis der Krankenkassen – die sogenannten beitragspflichtigen Einnahmen – fast jedes Jahr geringer gestiegen als das Wirtschaftswachstum. Nicht zufällig haben wir ja eine Finanzierungsdiskussion – mit den Stichworten Bürgerversicherung oder Prämienmodell. Es geht neben Verteilungspolitik vor allen Dingen um die Verbreiterung der Finanzierungsbasis für die GKV.

Die Ausgaben der Kassen haben sich in den vergangenen Jahrzehnten weitgehend parallel zur allgemeinen Wirtschaft, dem Bruttoinlandsprodukt, entwickelt. Allerdings wäre es ohne pausenlose Eingriffe des Gesetzgebers sicher zu einer deutlich stärkeren Ausgabenentwicklung gekommen. Ob sie ein „Problem“ ist, ist aber noch einmal eine ganz andere Frage: Dafür müssten wir bewerten, ob die Ausgaben und der damit erzielbare Nutzen in einem vernünftigen Verhältnis zueinander stehen.

DGVT: Karl Lauterbach, gesundheitspolitischer Sprecher der SPD-Bundestagsfraktion, sieht die finanzielle Problematik im Gesundheitswesen aktuell v.a. bei den Arzneimittelvergütungen[2]. Kein anderes Land sei bereit, derart hohe Preiszusagen an die Arzneimittelhersteller zu machen. Hat die Pharma-Lobby uns fest im Griff?

Wasem: Richtig ist: In den meisten europäischen Ländern kommen neue Arzneimittel nur nach einer staatlichen Preisfestsetzung in die Erstattung der Krankenkassen oder des Nationalen Gesundheitsdienstes. In Deutschland kann der Hersteller hingegen bei Zulassung den Preis frei festsetzen. Mit Instrumenten wie den Festbeträgen oder der Nutzen-Bewertung wird dann anschließend auf den Markt Einfluss genommen. Dies hat zu vergleichsweise hohen Arzneimittelpreisen in Deutschland geführt. Auf der anderen Seite aber muss man auch sehen, dass viele neue Arzneimittel bei uns deutlich früher als in anderen Ländern zur Verfügung stehen. Zumindest bei echten Innovationen profitieren die Patienten davon deutlich. Mit der jetzt in den Bundestag eingebrachten Reform des Arzneimittelmarktes versucht die Regierung, schneller auf die Preise einzuwirken, gleichzeitig aber den frühen Marktzutritt zu erhalten. Bei aller Kritik, die auch ich an Details der Reform habe, halte ich das Grundanliegen der Reform für richtig.

DGVT: Der Koalitionsvorschlag lässt das Thema Beitragsbemessungsgrenze unberührt. Karl Lauterbach hat folgenden Vorschlag gemacht[3]: Gut verdienende Privatversicherte zahlen einen Solidarbeitrag von bis zu 200 Euro monatlich in den Gesundheitsfonds. Die Beitragsbemessungsgrenze soll angehoben werden auf 4162 Euro. Das würde einen Sozialausgleich für den Anstieg der Zusatzbeiträge schaffen, zum anderen wäre der Ausstieg aus dem gesetzlichen Krankenversicherungssystem für den Einzelnen weniger attraktiv. Es könnte auch daran gedacht werden, zur Finanzierung des Gesundheitswesens andere Einkommensarten als bislang nur Lohn und Gehalt zu berücksichtigen. Was halten Sie von Vorstößen in diese Richtung? Ist es aus gesundheitsökonomischer Sicht sinnvoll, die Privatversicherten stärker in die Pflicht zu nehmen?

Wasem: Schwarz-weiß-Denken halte ich hier für unangebracht. Der heutige Wettbewerb zwischen gesetzlichen und privaten Krankenkassen hat für die Versicherten und Patienten durchaus auch seine guten Seiten. Allerdings überwiegen auch aus meiner Sicht die Nachteile der Wahlmöglichkeiten für freiwillig Versicherte zwischen beiden Systemen: Gesunde ohne Kinder entscheiden sich deutlich eher für die PKV, Personen mit Vorerkrankungen und mehreren Kindern bleiben lieber in der GKV. Diese Entscheidungen sind individuell rational, gehen aber zulasten der GKV. Deswegen plädiere auch ich dafür, mittelfristig ein einheitliches Versicherungssystem zu schaffen. In den Niederlanden hat man 2006 einen gemeinsamen Wettbewerbsrahmen für die bisherige GKV und die PKV geschaffen – das zeigt, dass die Abschaffung der heutigen Systemgrenzen nicht bedeuten muss, die PKV als Vollversicherung zu beseitigen.

DGVT: Röslers Ankündigungen bei seinem Amtsantritt, einen Totalumbau des Systems zu erarbeiten, sind nicht eingetreten. Die Reform ist nun viel kleiner ausgefallen, was v.a. die Arbeitgeber freuen dürfte. Wurde eine Chance, unser Gesundheitssystem sozial gerechter zu gestalten, verpasst?

Wasem: Ob ein „Totalumbau“, also der Big Bang, wirklich sinnvoll ist, wird ja kontrovers diskutiert. Ich selber bin eher für eine Strategie von Schritten mittlerer Reichweite, die allerdings aufeinander abgestimmt sind und einer Strategie folgen. Man kann nun durchaus sagen, dass der Reform von Minister Rösler eine mittelfristig ausgelegte Strategie zugrunde liegt: Wenn nämlich künftig das überproportionale Wachstum der Ausgaben gegenüber den beitragspflichtigen Einnahmen ausschließlich über den Zusatzbeitrag finanziert wird, wird die Prämienkomponente stetig ausgebaut.

Schade finde ich es, dass die Regierung auf der Ausgabenseite jenseits des Pharmabereichs nicht die Kraft gefunden hat, sich zu mehr als kurzfristiger Kostendämpfung aufzuraffen.

DGVT: Herzlichen Dank für das Interview!

 


[1]Die Interviewfragen stellte Kerstin Burgdorf, DGVT-Bundesgeschäftsstelle.

[2]Vgl. Karl Lauterbach, „Mit Rösler gibt es kein „Wunder von Berlin“, Handelsblatt 6.7.2010.

[3]Vgl. Elisabeth Niejahr, „Gesundsparer“, DIE ZEIT, 25.6.2010.

 

 

 

 

 


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