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Integrierte Versorgung von Menschen mit psychischen Erkrankungen: Das "NetzWerk psychische Gesundheit" der TK [1]


Ausgangslage

Menschen mit psychischen Erkrankungen stellen unterschiedliche Anforderungen an eine effektive Behandlung. Der Gang ins Krankhaus ist für Betroffene viel zu oft die einzig greifbare Behandlungsoption. Durch eine gezielte Verbesserung der ambulanten Versorgung ließe sich allerdings nach Einschätzung der TK ein bedeutsamer Anteil der aktuellen Klinikeinweisungen im Bereich der psychischen Erkrankungen verhindern. Am Ende eines Klinikaufenthalts bleibt heute häufig unklar, wie und wo die Behandlung sinnvoll weitergehen kann. Es entstehen Behandlungsunterbrechungen durch längere Wartezeiten oder es kommt zu Therapieabbrüchen. Die Folge sind auf der Seite der Betroffenen evtl. erneute krisenhafte Zuspitzungen oder anhaltende Symptombelastungen, die zu Wiedereinweisungen führen können. Dieses wird von PatientInnen oftmals als persönliches Scheitern interpretiert. Ein Teufelskreis beginnt: Die Hoffnung auf Besserung schwindet, es fehlt eine nachhaltige Behandlungsperspektive und unter den wiederholten Klinikeinweisungen leiden die sozialen und beruflichen Bezüge. Dieses kann im schlimmsten Fall zu einer Chronifizierung der Symptomatik und einem sukzessiven Ausschluss aus dem gesellschaftlichen Leben führen.

Aus der Perspektive eines Kostenträgers kommt es aufgrund der beschriebenen Probleme in der Versorgung zu kontinuierlich steigenden Leistungsausgaben für akute (teil-) stationäre Behandlungen (SGB V), aber auch in anderen Versorgungskreisen (z.B. SGB IX, XI, XII). Allein die TK hat zwischen 2005 und 2008 bei den akutstationären Behandlungen Zuwachsraten von über 20% zu verzeichnen, bei gleichzeitig geringfügig abnehmenden Verweildauern pro Fall bzw. Fallkosten. Zusammenfassend betrachtet zeigen die Zahlen, dass psychiatrische PatientInnen im Schnitt pro Aufenthalt zwar tendenziell kürzer, dafür aber häufiger im Krankenhaus behandelt werden ("Drehtür-Psychiatrie").

Eine nachhaltigere Behandlung erfordert ein auf die Bedürfnisse der PatientInnen flexibel abgestimmtes, multiprofessionelles und gut koordiniertes Vorgehen über die Sektorengrenzen hinweg. Durch eine koordinierte ambulante Behandlung, unter Einbeziehung der Betroffenen und ihrer Angehörigen in Behandlungsentscheidungen (Trialog), kann eine langfristige Stabilisierung im Lebensumfeld erreicht werden.

Das "NetzWerk psychische Gesundheit" der TK

Die TK hat daher zusammen mit dem Dachverband Gemeindepsychiatrie einen Vertrag zur integrierten Versorgung psychisch Kranker entwickelt (nach § 140a und b SGB V): das "NetzWerk psychische Gesundheit". Das NetzWerk schließt die Lücke in den oft schlecht vernetzten ambulanten Versorgungsstrukturen mit zusätzlichen Leistungsmodulen und ebnet den Weg für den Ausbau einer wohnortnahen Versorgung. Dabei bleiben sämtliche Elemente der Regelversorgung auch unter IGV-Bedingungen weiterhin für jeden Versicherten voll erhalten und die Leistungen aus dem „NetzWerk psychische Gesundheit“ werden zusätzlich, je nach individueller Bedarfslage, erbracht. Ziel ist es, TK-Versicherte soweit wie möglich in ihrem vertrauten Umfeld zu behandeln, dort zu stabilisieren und zu begleiten. Der Versorgungsansatz ist als eine bedarfsgerechte, intensive, ambulante Versorgung konzipiert. Trotz dieses Angebots  wird nicht jeder stationäre Aufenthalt vermeidbar sein. Somit bleibt die Option einer stationären Behandlung auch unter IGV-Bedingungen für jeden IGV-Teilnehmer bestehen.

Die Hauptziele des Vertrages sind…

1.für die TK als Gemeinschaft von Versicherten:

  • Erhalt der PatientInnenautonomie - Förderung der Selbstbestimmung und Eigenständigkeit
  • Verhindern von Chronifizierung durch frühzeitige Unterstützung und Behandlung Einbeziehung der Angehörigen und/oder Lebenspartner (Trialog)
  • Konsequent ambulante Behandlung/Versorgung vor stationärer Behandlung (ambulant statt stationär)
  • Sicherung eines kontinuierlichen Behandlungsverlaufs durch sektorenübergreifende, interdisziplinäre Zusammenarbeit
  • Entlastung von Angehörigen

2.für die TK als Kostenträger:

  • Umlenkung der finanziellen Aufwände vom stationären in den ambulanten Bereich
  • Schaffung neuer Versorgungsstrukturen
  • Bessere Qualität der Versorgung von psychisch erkrankten Menschen
  • Sinkende Gesamtkosten durch nachhaltige Versorgung

Zielgruppe und Teilnahme

TK-Versicherte mit einer ICD-10-Diagnose F10.5 bis F94, die in den letzten 12 Monaten vor der Einschreibung mindestens in einem Quartal eine Verordnung eines Antidepressivums oder eines Antipsychotikums bekamen oder wegen der o.g. Diagnosen mindestens einen Tag im Krankenhaus behandelt wurden, können am "NetzWerk"-Vertrag teilnehmen. Diese Kriterien sind aus einer differenzierten Analyse der Versorgungsdaten gewählt, um möglichst diejenigen Betroffenen anzusprechen, bei denen ein entsprechender Behandlungsbedarf besteht.

Die Ansprache und Information der Versicherten übernimmt die TK über Ihre PatientInnenberater. Die eigentliche Einschreibung jedoch erfolgt in der Koordinationszentrale beim Vertragspartner oder bei einem der Kooperationspartner (z.B. Arztpraxis). Die Haus-/Fachärzte oder behandelnden Psychotherapeuten werden bei der Anbahnung einer möglichen Einschreibung eines Versicherten informiert und  - wenn sie es wünschen - vollständig in das NetzWerk integriert. Ein bestehender Behandlungsplan wird in Absprache mit der Koordinierungsstelle des NetzWerks mit Elementen der zusätzlichen Versorgungsmöglichkeiten, wie z.B. dem 24h-Telefon, Rückzugsräumen, Soziotherapie oder Psychoedukation kombiniert und je nach Bedarfslage ergänzt. Auch im direkten Kontakt zu den TK-Vertragspartnern bzw. den am Vertrag teilnehmenden Kooperationspartnern (z.B. Ärzte, Medizinische Versorgungszentren, Pflegedienste, etc.) können sich Versicherte gezielt informieren und beraten lassen. Versicherte können sich zunächst regulär bis zu 3 Jahre einschreiben, eine Verlängerung im Einzelfall ist möglich. Die Teilnahme ist freiwillig und kann zu jeder Zeit mündlich oder schriftlich widerrufen werden.

Vorteile der NetzWerk-Versorgung

  • Es besteht ein kontinuierlicher, persönlicher Kontakt zwischen den Betroffenen und ihren persönlichen Bezugsbegleitern im NetzWerk.
  • Betroffene werden bei der Koordination von unterschiedlichen Elementen ihrer Behandlung von ihrem Bezugsbegleiter und der Koordinationsstelle des NetzWerks unterstützt.
  • Betroffene können sich bei Bedarf mit Behandlungs-Teams rund um die Uhr in Verbindung setzen.
  • Im Krisenfall reicht das Angebot des NetzWerks von telefonischer Beratung bis hin zu sofortigen Hausbesuchen.
  • Als Alternative zu einer stationären Aufnahme existieren Rückzugsräume/Krisenpensionen, die in der Krise als geschützte Umgebung genutzt werden können.
  • Ist ein Aufenthalt im Krankenhaus unvermeidbar, bleibt auch dort der Kontakt zum NetzWerk bestehen. Von dort aus wird eine zeitnahe ambulante Möglichkeit der Weiterbehandlung in Absprache mit dem Krankenhaus organisiert.
  • Soziotherapie oder häusliche psychiatrische Krankenpflege ist ohne bürokratische Hürden realisierbar.
  • Die Behandlung beim vertrauten Haus- oder Facharzt kann bei einer Teilnahme am NetzWerk problemlos fortgeführt werden.
  • Die Betroffenen werden im gewohnten Lebensumfeld behandelt und Angehörige werden auf Wunsch in die Behandlung einbezogen.

Die im Rahmen des Vertrages zusätzlich zur Regelleistung angebotenen therapeutischen Elemente werden von einer zentralen Stelle beim Vertragspartner koordiniert. Diese Unterstützung des Versicherten in seinem Lebensumfeld mit dem Ziel, ihn und ggf. seine Angehörigen trialogisch in die Planung und Durchführung seiner Behandlung aktiv einzubeziehen, sowie seine Stärken und Ressourcen für die Genesung nutzbar zu machen (Recovery), soll der "Drehtür-Psychiatrie" entgegenwirken und vor allem

  • stationäre Aufnahmen und Wiederaufnahmen verhindern,
  • Verweildauern im Krankenhaus senken,
  • Therapieabbrüche vermeiden,
  • die Zahl der Arbeitsunfähigkeitstage verringern und
  • eine patientengerechtere Arzneimitteltherapie fördern.

Die einzelnen Leistungsmodule können vom Vertragspartner bzw. den mit ihm kooperierenden Leistungserbringern nach Bedarf frei veranlasst werden, spezielle Genehmigungen durch die Krankenkasse entfallen.

Begleitend erfolgt ein Qualitätsmonitoring mit regelmäßiger PatientInnen- und Angehörigenbefragung sowie wissenschaftlicher Evaluation.

Vertragspartner

Die NetzWerk-Verträge werden in (Pilot-)Versorgungsregionen mit der jeweiligen TK-Landesvertretung abgeschlossen. Vertragspartner der TK sind in erster Linie gemeinde- und sozialpsychiatrisch ausgerichtete Träger, die sich an den z.B. in Skandinavien bereits etablierten Behandlungsformen orientieren. Grundsätzlich können es auch stationäre Einrichtungen sein, die sich strategisch für eine mittel- und langfristige "Ambulantisierung" ihrer psychiatrischen Tätigkeit entscheiden und bereit sind, neue Wege zu gehen. Einzelpraxen kommen als Vertragspartner aufgrund des komplexen Versorgungsauftrages und der Anforderung eines hohen Grades an Vernetzung nicht in Frage, können aber als Kooperationspartner im NetzWerk eingebunden sein. Durch die Auswahl der Vertragspartner ist eine Verzahnung mit Angeboten des Betreuten Wohnens, der Rehabilitation und der beruflichen Wiedereingliederung gewährleistet. Der IGV-Vertrag verlangt es, dass ausreichend Kooperationspartner für das im Vertrag beschriebene, komplexe Leistungsgeschehen je nach Anzahl der eingeschriebenen Versicherten vorhanden sind. Diese Voraussetzungen werden zu Vertragsstart und in laufenden Verträgen kontinuierlich von der TK geprüft.

Auch Psychotherapeutische Leistungen (z.B. Gruppentherapie, (Gruppen-)Psychoedukation, therapeutische Einzelsitzungen, Krisenintervention) sind im Vertrag vorgesehen. Dabei ist zu beachten, dass die Regelversorgung hier nicht tangiert wird und jeder IGV-Teilnehmer auch während der Teilnahme am NetzWerk im Rahmen der genehmigungspflichtigen Richtlinienpsychotherapie versorgt werden kann. Psychotherapeutische Leistungen können im NetzWerk von niedergelassenen PsychotherapeutInnen aber auch von approbierten PsychotherapeutInnen ohne eine KV-Zulassung oder in einem anerkannten Therapieverfahren von in Ausbildung befindlichen Psychologischen Psychotherapeuten unter Supervision durchgeführt werden.

Vergütungsmodell

Eine besondere Neuerung des "NetzWerk"-Vertrages ist die Vergütungsregelung. Auf der Grundlage eines Prognosemodells werden die zu erwartenden (teil-)stationären Krankenhauskosten der Versicherten für das nächste Jahr pro eingeschriebenen Teilnehmer an die Vertragspartner zum Unterhalt des ambulanten NetzWerks als Budget gegeben. Der Vertragspartner erhält - unterteilt nach sechs unterschiedlichen Vergütungsgruppen – trotz variabler Bedürfnisse der Versicherten, einen festen Betrag pro TeilnehmerIn und Jahr ("Versorgungspauschale"). Damit organisiert er die Versorgung und trägt das wirtschaftliche Risiko: Da das NetzWerk-Budget bereits die zu erwartenden (teil-)stationären Kosten für die Versicherten darstellt, werden notwendige Krankenhausaufenthalte, die während der Teilnahme des Versicherten am NetzWerk psychische Gesundheit entstehen, weiterhin aus diesem Budget finanziert. In solchen Fällen wird folglich eine Verrechnung der stationären Ausgaben im Einzelfall mit dem Gesamtbudget des Vertragspartners vorgenommen. Nur so kann eine wirtschaftliche Versorgung sichergestellt werden.

Der Anreiz des Vertragspartners besteht darin, das ambulante NetzWerk so optimal zu organisieren, dass die TeilnehmerInnen auch z. B. in Krisenzeiten im ambulanten Umfeld versorgt werden können. Gelingt es dem Vertragspartner, die Versicherten so zu versorgen, erhält er einen sog. Bonus. Damit sind innerhalb des IGV-Vertrages auch zielbezogene Leistungsanreize ("pay for performance") realisiert, analog der Vorgaben des §140c SGB V: "Die Verträge zur integrierten Versorgung können die Übernahme der Budgetverantwortung insgesamt oder für definierte Teilbereiche (kombiniertes Budget) vorsehen. Die Zahl der teilnehmenden Versicherten und deren Risikostruktur sind zu berücksichtigen. Ergänzende Morbiditätskriterien sollen in den Vereinbarungen berücksichtigt werden."

Die Integrierte Versorgung „NetzWerk psychische Gesundheit“ ist inzwischen bereits in Schleswig-Holstein (Lübeck), Bremen, Berlin (Schöneberg-Tempelhof, Charlottenburg-Wilmersdorf, Kreuzberg-Friedrichshain), Niedersachsen, Bayern (München & Augsburg) eingeführt worden. Über 500 TK-Versicherte werden seit Juni 2010 bereits nach diesem Konzept versorgt. Weitere Regionen werden folgen. Informationen finden Sie unter www.tk-online.de, Stichwort: „NetzWerk psychische Gesundheit.“

von Johannes Klüsener

Kontaktadresse:
Dipl.-Psych. Johannes Klüsener
Fachreferent Versorgungsmanagement
Angebote
Techniker Krankenkasse
HV-H4.24
Bramfelder Straße 140
22305 Hamburg


 

[1] Vortrag auf dem 26. DGVT-Kongress vom 5. – 9. März 2010 in Berlin.


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