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Psychiatrie als öffentliche Aufgabe [1]

Martin Heinze* fragt nach der Reformierbarkeit der Psychiatrie im Krankenhaus


Zur Ausgangslage

Die Frage nach den zukünftigen Rahmenbedingungen für die Psychiatrie und Psychotherapie im oder durch das Krankenhaus wird aktuell intensiv diskutiert, da der Gesetzgeber mit dem Krankenhausfinanzierungsreformgesetz (KHRG) vom 17. März 2009 neue Rahmenbedingungen setzt. Welche Steuerungswirkungen diese neue gesetzliche Norm allerdings entfalten wird, ist aktuell noch nicht abzusehen, so dass spannende Jahre vor uns liegen, in denen entweder die bisherigen eklatanten Fehlentwicklungen festgeschrieben oder Chancen zu einer besseren Versorgung erkannt und umgesetzt werden.

Unser Fach ist, wie das deutsche Gesundheitswesen überhaupt, im internationalen Vergleich dadurch gekennzeichnet, dass, im Wesentlichen bedingt durch die finanzielle Steuerung, Behandlungsangebote zersplittert und wenig integriert sind. Sicher sind ein Teil der Ziele aus der Aufbruchzeit der Psychiatriereform nach der Psychiatrie-Enquete heute umgesetzt: Es lassen sich wohnortnahe, stationäre Versorgungsbereiche finden und fast flächendeckend Institutsambulanzen, sowie ein in der Regel ausgedehntes komplementäres Versorgungssystem usw. Das Ziel der Ambulantisierung wird dagegen nur unvollständig erreicht, nicht zuletzt,  da die verschiedenen Kostenträgersysteme nicht ineinander greifen und keine einheitliche Behandlungsplanung besteht. Angebote im ambulanten, teilstationären und stationären Bereich sowie zwischen den im Sozialgesetzbuch vorgegebenen Bereichen der Akutversorgung, Rehabilitation usw. werden in der Regel nicht aus einer Hand angeboten. Für die Patientinnen und Patienten ergeben sich dabei oft wenig effiziente, langwierige Behandlungsprozesse ohne die fachlich gebotene, einheitliche Behandlungsplanung.

Diese Defizite beruhen zum überwiegenden Teil nicht drauf, dass insgesamt zu wenig gesellschaftliche finanzielle Ressourcen für die Versorgung psychisch Kranker zur Verfügung stehen würden. Das deutsche System ist nach wie vor davon gekennzeichnet, dass für medizinische Versorgung und soziale Begleitmaßnahmen insgesamt mehr Geld als in den meisten anderen Ländern zur Verfügung steht und dies erfreulicherweise auch für psychisch Kranke. Warum, so fragt man dann, treten dann die o.g. Probleme bei der Versorgung psychisch Kranker auf? Dies hat damit zu tun, dass die eingesetzten Mittel nicht effizient im Sinne des Patienten vergeben werden. Schon allein im Bereich des SGB V gelingt es nicht, stationäre und ambulante Budgets zusammenzuführen, um integrierte Leistungen anzubieten, die den persönlichen Bedarf des Patienten abdecken und entsprechend seiner Erkrankung angemessen sind. Zwischen den stationären und teilstationären Bereichen mit hohem Personalressourcenverbrauch und den ambulanten Therapiemaßnahmen klafft eine gewaltige Lücke: Ein Patient bekommt entweder eine intensive Behandlung auf der Station oder in der Tagesklinik, mit mehreren Stunden am Tag und nach der Entlassung bei seinem niedergelassenen Arzt oder in der Institutsambulanz einen Termin pro Woche. Alle „Zwischentöne“ sind nicht realisiert. Dabei gibt es viele Patienten, denen mit einem täglichen Hausbesuch, täglichen Gesprächskontakten oder Gruppenaktivitäten sehr gut geholfen werden könnte, so gut, dass sie mittelfristig der stationären Behandlung nicht mehr bedürften.

Nach wie vor ist ein großer Teil des Budgets der Krankenkassen für die Psychiatrie im stationären Bereich gebunden, wobei die ambulante Versorgung durch die kassenärztliche Vereinigung und die Institutsambulanzen deutlich unterfinanziert ist und in vielen Fällen, in denen eine intensive ambulante Behandlung vermutlich ausreichend wäre, keine Alternative zur Krankenhausbehandlung besteht. Auf der anderen Seite findet sich eine Ressourcenverschwendung im Rahmen von nicht in die gemeindepsychiatrischen Angebote integrierten Spezialangeboten für minderschwere Kranke, die für die Leistungserbringer allerdings interessant sind und durch das aktuelle Vergütungssystem belohnt werden.

Auch die anderen, für die Versorgung psychisch Kranker zur Verfügung stehenden Budgets der Rentenversicherer und der Kommunen, werden nicht im Sinne einer geplanten, mit dem Patienten abgesprochenen und auf ihn individuell abgestimmten Therapie eingesetzt, sondern finden außerhalb der gemeindepsychiatrischen Versorgung statt (Rehabilitationsangebote) oder in der Gemeinde, dann aber mit schlechten Absprachen mit dem behandelnden Kollegen aus dem Krankenkassenbereich, da die Idee der gemeindepsychiatrischen Verbundarbeit noch schlecht entwickelt ist. Angesichts der Ineffizienz der Versorgung aufgrund der Fehlsteuerung des Systems kann man durchaus von einem pervertierten Steuerungssystem sprechen.

Dabei ist es seit der Psychiatrie-Enquete in den 1980iger Jahren einhellige, fachliche Meinung, dass Behandlungsbrüche vermeidbar sind und die Behandlung von psychisch Kranken unter einem einheitlichen Case-Management, gemeindenah und mit möglichst geringer Institutionalisierung verbunden sein sollte. Besonders die Aktion psychisch Kranke (APK) hat in ihren Forschungsprogrammen und Publikationen auf die noch nicht vollständige Umsetzung der Vorgaben der Psychiatrie-Enquete hingewiesen, insbesondere darauf, dass dem gemeindepsychiatrischen Verbund aller psychiatrisch und psychotherapeutischen Leistungserbringer eine größere Rolle zukommen sollte und ein Wechsel erfolgen muss von der institutionszentrierten zur patientenzentrierten Behandlungsplanung. Auch die Arbeitsgruppe Psychiatrie der Obersten Landesgesundheitsbehörden beschreibt in ihrem Bericht von 2007 zum Stand der Umsetzung der Psychiatriereform, dass trotz aller Reformbemühungen weiterhin die Notwendigkeit bestehe, das psychiatrische Versorgungssystem regional, kooperativ, personenzentriert und im Sinne psychiatrischer Behandlungszentren umzugestalten.[2]

Die Probleme sind also mittlerweile überall erkannt, ihre Abhilfe jedoch sozialrechtlich noch nicht umgesetzt. Zu suchen wäre verstärkt nach einem optimalen Ausbaugrad gemeindepsychiatrischer Versorgung, sowie nach Möglichkeiten einer effizienten Vernetzung. Dabei mangelt es der Psychiatrie in Deutschland noch an Steuerungsinstrumenten, die geeignet wären, einen nachhaltigen Strukturwandel herbeizuführen. Bei den häufig chronischen Verläufen psychischer Erkrankungen ist gerade das psychiatrische Versorgungssystem mit seinen akutpsychiatrischen, nachsorgenden, rehabilitativen, komplementären Angeboten und dem öffentlichen Gesundheitssystem hoch komplex. Aufgrund dieser Komplexität bedarf es in Zukunft neuer Ideen zur Steuerung des Versorgungssystems, um die o.g. Defizite zu beheben. Ein neues Versorgungssystem sollte auch präventive Angebote entwickeln, um frühzeitig psychische Störungen zu behandeln und eine spätere Chronifizierung und dauerhafte Behandlungsnotwendigkeit zu vermeiden. Dazu gehört auch die Ausweitung der Bekämpfung der Stigmatisierung psychisch Kranker und eine Aufmerksamkeit für „übersehene“ Bevölkerungsgruppen (im oben zitierten Bericht der Oberen Landesgesundheitsbehörden finden besondere Erwähnung: gerontopsychiatrische Patienten, Patienten mit Migrationshintergrund und schwer chronisch Kranke bzw. Mehrfachbehinderte).

Insgesamt lässt sich die Lage der Psychiatrie aktuell somit zusammenfassen, dass wir auf dem Weg der Psychiatriereform vieles erreicht haben, aber nun stecken geblieben sind. Das „Steckenbleiben“ hat Gründe, die man durchaus benennen kann: Es sind erstens die Zersplitterung des Versorgungssystems, zweitens die fehlende Personenzentriertheit der Therapieangebote und drittens die Missachtung von Menschen, die keine Chance haben, bei einem verschärften ökonomischen Wettbewerb berücksichtigt zu werden.

Ökonomische Belastung

Die mögliche Neuorientierung der Psychiatrie wird dadurch belastet und bezüglich der Verwirklichung patientenorientierter Ziele fast unmöglich gemacht, dass auch an der Psychiatrie der zunehmende Kostendruck im Gesundheitswesen nicht vorbei geht. Die Rahmenbedingungen für die stationäre Versorgung in den Krankenhäusern haben sich in den letzten Jahren dramatisch verändert: Die Liegezeiten in deutschen Kliniken haben sich halbiert, was letztlich einen höheren Aufwand der ärztlichen und pflegerischen Mitarbeiter pro Fall bedeutet. Für diese Mehrarbeit steht aber weniger Personal zur Verfügung. Als eines der strukturell bedeutsamsten Ergebnisse der Psychiatriereform wurde zur Qualitätssicherung in der Psychiatrie 1991 die Psychiatrie-Personalverordnung (PsychPV) eingeführt, die einen Mindeststandard an Minuten definiert, die einem Patienten in verschiedenen Behandlungsbereichen zur Verfügung stehen sollten. Die damalige Einführung beendete eine stationäre Versorgung, die eher der Verwahrung diente und erzeugte zunächst gute Voraussetzungen für eine stationäre Therapie: Die Zahl der Ergotherapeuten verdreifachte sich, es standen (vorübergehend) genügend Ärzte und Pflegepersonal zur Verfügung. Mittlerweile ist aber, da der Gesetzgeber die Durchsetzung der PsychPV nicht mit entsprechenden Mitteln gewährt hat, die Umsetzungsqualität dramatisch zurückgegangen. Bei der letzten Messung im Jahre 2006 stellte sich eine Umsetzung der PsychPV nur noch in Höhe von etwa 90 Prozent dar, mittlerweile wurden durch die unter Sparzwängen geführten Verhandlungen mit den Kostenträgern weitere Stellen gekürzt, so dass man von einer Umsetzung vermutlich nur noch von 85 Prozent der PsychPV ausgehen muss. Rechnet man ab, dass ein Großteil des Personals für Dienste, Vorhalteleistungen usw. gebunden ist und der Verwaltungsaufwand, wie allen Orts beklagt, erheblich gestiegen ist, so gingen diese Kürzungen unmittelbar zu Lasten des Patienten.

Die Qualität der stationären psychiatrischen Versorgung ist somit in einer Weise zurückgegangen, dass fast die Bedingungen der alten Verwahrpsychiatrie wieder erreicht werden: ein wöchentlicher Arztkontakt, kaum Einzelgespräche, ausfallende Begleittherapien usw. Sollte die stationäre Psychiatrie mit dieser schlechten Qualität ohne die Chance in die neue Finanzierung gehen, auch alternative Behandlungsweisen zu entwickeln, so wird sich diese Qualitätsverschlechterung festschreiben und in der neuen Finanzierung eher verschärfen. Gleichzeitig hat sich in den letzten Jahren eine unter der Flagge der psychosomatischen Spezialbehandlung fingierende zweite Klasse von psychiatrischer, stationärer Behandlung herausgebildet, in der standardisierte Therapieprogramme dominieren, die tatsächlich mehr Therapie für den einzelnen Patienten zur Verfügung stellen, dies jedoch für die leichteren Krankheitsbilder, die im übrigen auch in den ambulanten Versorgungssystemen überrepräsentiert sind. So ist z.B. die ambulante, psychotherapeutische Versorgung im Bundesland Bremen mit über 300 niedergelassenen Kollegen sehr stark ausgebaut. Ein Großteil dieser Ressourcen wird aber in probatorischen Sitzungen verbraucht, der therapeutische Teil richtet sich dann an Patienten mit leichten Störungsbildern wie Somatisierungsstörungen oder leichte bis mittelschweren Depressionen. Für Schwerkranke stehen kaum Psychotherapieplätze zur Verfügung.

Man hat hier vom „inversen Gesetz“ der Psychiatrie gesprochen: Je schwerer krank ein Patient ist, umso weniger Hilfe hat er in den aktuellen Steuerungssystemen zu erwarten. Insgesamt zeigt sich somit auch eine Aufspaltung der geringen therapeutischen Ressourcen auf zunehmende Spezialleistungen, die nicht auf den Kontext der Biographie und der individuellen Entwicklung bezogen sind. Fragt man nach einer möglichen Zukunft solcher Entwicklungen, so wird man rasch auf das US-amerikanische Versorgungssystem gestoßen. Dort erhalten gut versicherte Patienten ausreichend Psychotherapie, allerdings in Trennung von der Psychopharmakologie, auf die sich Ärzte spezialisiert haben, die wiederum keinen psychotherapeutischen Bezug zum Patienten mehr finden. Die schwereren Krankheitsbilder wie Schizophrenien und Alkoholabhängigkeit werden in staatlichen Kliniken schlechtester Qualität behandelt und mit völlig unzureichenden Betreuungszeiten, so dass hier für diese Patientengruppe Wege in die Chronifizierung und die Armut vorgebahnt sind.

Noch ist das deutsche Versorgungssystem von mehr Humanität geprägt und letztlich wirken die Gedanken der Psychiatriereform auch nach, so dass solche krassen Fehlentwicklungen verhindert werden. Es steht allerdings zu befürchten, dass die neuen Finanzierungsmodalitäten sich nicht an den erkannten Problemen der Psychiatrie, vor allem den Problemen der Versorgung schwerer Kranker orientieren, sondern nur systemkonform Finanzierungsanteile verschieben bzw. in einer Weise operationalisieren, dass wiederum die weniger schwer Kranken ökonomisch erfolgreicher behandelt werden können und sich eine kaum mehr refinanzierte, graue Restpsychiatrie für Schwerkranke entwickelt, in der tatsächlich keine Therapie mehr möglich sein wird.

Aktuelle Gesetzgebung

Das KHRG strebt nun eine neue Finanzierung der psychiatrischen Krankenhausversorgung an, die, ähnlich wie die Einführung der DRG in den somatischen Bereichen, die Effizienz der Versorgung steigern soll. Der Gesetzgeber beauftragt die Selbstverwaltungspartner, ein leistungsorientiertes, pauschaliertes, tagesbezogenes Entgeltsystem zur Finanzierung der Krankenhausbehandlung in den psychiatrischen und psychotherapeutischen Fachgebieten zu entwickeln, mit dem Ziel, die bisherigen Budgets abzulösen. Für das zu entwickelnde, neue Entgeltsystem soll erstmals eine den Behandlungsstatus übergreifende Perspektive entwickelt und damit eine nachhaltige Verbesserung der Behandlungseffizienz (Verhältnis von Patientennutzen zu Ressourcenverbrauch) ermöglicht werden. Der Ansatz folgt den Empfehlungen des Gutachtens des Sachverständigenrats im Gesundheitswesen 2007, nach dem „eine Rahmenordnung mit finanziellen Anreizen zum systemrationalen Handeln“ anzustreben ist. Das Vergütungssystem solle leistungsbezogen und flexibel, transparent und kontrollierbar, einfach anzuwenden und effizienzfördernd sein. Es soll dazu beitragen, dass die Fragmentierung der notwendigen Leistungen, insbesondere zwischen stationärer und ambulanter Behandlung überwunden wird.[3]

Diese Zielsetzung ist angesichts der geschilderten Probleme einer pervertierten psychiatrischen Versorgungssteuerung zunächst zu begrüßen. Reicht die Gesetzgebung des KHRG aber auch aus, die beklagten Fehlentwicklungen des psychiatrischen Versorgungssystems zu mildern? Aus der Komplexität der vorliegenden Probleme wird rasch deutlich, dass allein die Etablierung einer neuen Finanzierung für die stationäre und teilstationäre Versorgung, die mehr Effizienz und marktwirtschaftliche Konkurrenz schaffen soll, nicht ausreichen wird, um den Reformbemühungen der Psychiatrie-Enquete in einem neuerlichen Aufschlag gerecht zu werden, insbesondere wenn sie nur für das Krankenhaus und nicht für größere Versorgungsgemeinschaften im gemeindepsychiatrischen Verbund entwickelt wird. Die ersten Schritte zur Umsetzung, nämlich die Entwicklung von kodierbaren Prozeduren für die Psychiatrie, lassen wenig Hoffnung aufkommen, dass die krasse Fehlsteuerung des psychiatrischen Versorgungssystems durch dieses Finanzierungssystem verbessert werden könnte. Vielmehr tritt bereits jetzt eine Konkurrenz der Leistungserbringer ein, möglichst viele, als Prozeduren spezialisierte Leistungen, abbilden zu können. Dies stellt insofern erneut ein pervertiertes Geschen dar, da allen Beteiligten klar ist, dass messbare Prozeduren nur einen kleinen Teil der Kostenfaktoren der Psychiatrie aufklären können. Die eigentliche Beziehungsarbeit der psychiatrisch Tätigen, nämlich eine umfassende Verantwortung für den Patienten zu übernehmen, ihn mit (kurzen) Gesprächen an verschiedenen Stellen seines Lebens zu begleiten usw., entzieht sich dagegen dieser Art der Operationalisierung.

Das KHRG tut allenfalls erste Schritte in die richtige Richtung, wenn es neben der Etablierung einer neuen Finanzierung für den stationären Bereich auch andere Ziele setzt, wenngleich nicht immer im Haupttext, sondern zum Teil in den noch offenen Prüfaufträgen und der Begründung. Hoffnung gibt, dass der Prüfauftrag darauf besteht, schon im ersten Aufschlag des Systems die psychiatrischen Institutsambulanzen einzubeziehen. Hoffnung macht auch, dass zumindest die Begründung deutlich macht, dass auch nach alternativen Steuerungsmodellen gesucht werden soll bzw. der Gesamtprozess der Neuentwicklung einer psychiatrischen Versorgung auch unter dem Gesichtspunkt einer besseren Steuerung zu erfolgen hat. Ebenso schreibt der Gesetzgeber vor, dass die Auswirkungen des neuen Systems auf die Qualität der psychiatrischen Versorgung durch eine unabhängige Begleitforschung umfassend zu prüfen sind. Schaut man sich die Realität der letzten Monate an, so lässt sich allerdings feststellen, dass nur der Auftrag der Entwicklung eines Finanzierungssystems aktiv angegangen wird, die Steuerungsfrage und die Frage der Qualitätssicherung dagegen nicht. Auch ein weiterer Auftrag des KHRG, nämlich die vollständige Wiederherstellung der PsychPV bevor die Finanzierung budgetiert wird, wird nur unzureichend befolgt, nicht zuletzt deswegen, da die gesetzlichen Vorgaben hier Spielraum für ihre eigene Missachtung zulassen.

Was also fehlt ist ein weiteres Reformgesetz, welches dem in den Begründungen zum jetzigen Gesetz deutlich werdenden politischen Willen auch Nachdruck verschafft. Dieses Gesetz müsste erstens der Forderung der Wiederherstellung der PsychPV Nachdruck verschaffen, indem es Kostenträger und Leistungserbringer dazu zwingt, sie real umzusetzen, und indem es eine Aufsicht durch staatliche qualitätssichernde Stellen vorschreibt, die die Umsetzung auch kontrollieren. Zweitens müsste klargestellt werden, dass die psychiatrischen Institutsambulanzen tatsächlich von vornherein in die Budgetierung einbezogen werden und möglichst auch ein Kontext mit den Budgets der kassenärztlichen Vereinigung erreicht wird, so dass sich Steuerungseffekte ergeben würden, die weg von der einseitigen Ausrichtung auf stationäre und teilstationäre Leistungen hin zu einer personenzentrierten Komplexleistung kommen. Drittens müsste deutlich gemacht werden, woran die Qualität der psychiatrischen Versorgung eigentlich zu messen ist. Hier wäre den Vorschlägen der AktionpsychischKranke zu folgen, dass die Qualität daran gemessen werden sollte,  wie gerade die schwerst Betroffenen, nämlich chronisch psychisch Kranke, Menschen mit Migrationshintergrund und ältere Menschen, versorgt werden und dass  die Maßnahmen personen- statt institutionenzentriert erbracht werden sollten und dass sie in der regionalen Umgebung des Patienten und in seiner Häuslichkeit verankert sein sollten  

Dies sind letztlich psychiatriepolitische Ziele, die der Gesetzgeber in der Qualitätssicherung etablieren muss. Ein solcher erneuter gesetzgeberischer Entwurf wird nur gelingen, wenn die Fragen der psychiatrischen Versorgung politisiert werden und Parteien, Verbände und Interessenvertretungen die inhaltlich notwendigen Diskussionen führen, um diesen gesetzgeberischen Prozess kritisch zu begleiten.

Zielkonflikte

Letztlich sind es auch Zielkonflikte, die den weiteren Prozess so unüberschaubar und schwierig machen. Einerseits muss man sinnvollerweise integrierte Versorgung aus einer Hand mit gemeinsamen Case-Management fordern, andererseits widerspricht dies natürlich neoliberalen, marktwirtschaftlichen Prinzipien der Konkurrenz der Leistungserbringer untereinander. Wie soll der unverzichtbare Pflichtversorgungsauftrag umgesetzt werden, wenn gleichzeitig nicht mehr die Gemeinde gebundenen Spezialangebote von den Kostenträgern präferiert werden? In welchem Verhältnis stehen überhaupt Marktökonomie einerseits und die Notwendigkeit zur öffentlichen Steuerung andererseits? Intelligente Modelle sind notwendig, die die personenzentrierte Hilfe für die psychisch Kranken innerhalb ihrer Lebenswelt sicherstellen, gleichzeitig jedoch Kostentransparenz ergeben, innerhalb eines zunehmend von Konkurrenz geprägten Anbietermarktes. Diese Modelle können nur über sinnvolle, finanzielle Anreize die heterogenen Träger dazu bringen, sich bei der Versorgung von Patienten zusammenzutun und gemeinsam und nicht gegeneinander aufzutreten. So bedarf es der Belohnung von Anbietern, die im Lebensumfeld des Patienten agieren, die ambulante Leistungen priorisieren und zu einer umfassenden Zusammenarbeit in Leistungsverbünden bereit sind. Umgekehrt brauchen wir einen finanziellen Malus für alle Leistungen, die isoliert und nicht gemeindepsychiatrisch verankert erbracht werden.

Um diese Steuerungsarbeit zu leisten, müssen wir uns zunächst die Prinzipien erneut ins Bewusstsein rufen, die zu verfolgen sinnvoll sind: die Vollversorgungsverpflichtung, die Ausrichtung an den schwerer Kranken (die Mittel müssen hier dem Bedarf folgen), der Abbau der Fehlsteuerung psychotherapeutischer Ressourcen, die Bekämpfung der Zweiklassen-Psychiatrie, die Verzahnung des Betreuungssystems durch Leitlinien, Fallkonferenzen und gemeinsame Leistungserbringung (ohne den Bürokratieaufwand sehr stark zu steigern) und die Überführung der bisher institutionsbezogenen Budgets in persönliche Budgets der psychisch Kranken. Da sich bisher das Modell des Regionalbudgets nur in Niedrigpreisregionen und in ländlichen Regionen durchsetzen konnte und nicht ohne weiteres auf höherpreisige Krankenhäuser und städtische Verdichtungsregionen übertragen lässt und da auch die bisherigen integrierten Versorgungsverträge in ihren Steuerungswirkungen zum Teil widersprüchlich sind, bedarf es vor allem neuer und phantasievoller Modelle, in denen sich die Psychiatrie weiter erproben kann.

Hierzu bedarf es eines starken politischen Willens, alternative Steuerung zuzulassen. Die Psychiatrie muss dabei wieder mehr als öffentliche und politische Aufgabe verstanden werden. Letztlich wird dann, um die Frage dieses Textes zu beantworten, durchaus mit den Mitteln, die wir bereits jetzt zur Verfügung haben, eine gute Versorgung in der Psychiatrie möglich sein und ihre Reform gelingen. Diese gute Versorgung wird auch eine Versorgung durch das psychiatrische Krankenhaus sein müssen, aber hoffentlich nicht mehr nur im psychiatrischen Krankenhaus stattfinden, sondern mit seinen Ressourcen in der Gemeinde.

PD Dr. Martin Heinze arbeitet als Psychiater am

Klinikum Bremen-Ost; martin.heinze@klinikum-bremen-ost.de


[1]Quelle: vdää-Rundbrief Nr. 1/2010; Nachdruck mit freundlicher Genehmigung der Redaktion und des Autors.

 

[2] „Psychiatrie in Deutschland – Strukturen, Leistungen, Perspektiven“, erarbeitet von der Arbeitsgruppe Psychiatrie der Oberen Landesgesundheitsbehörden im Auftrag der Gesundheitsministerkonferenz, (76. Sitzung, Beschluss vom 2./3. Juli 2003), 1. Auflage 2007, insbesondere S. 97f.

 

[3] „Kooperation und Verantwortung, Voraussetzungen einer zielorientierten Gesundheitsversorgung“, Gutachten des Sachverständigenrats im Gesundheitswesen 2007, Kurzfassung, S. 41

 


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