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Psychiatrie (fast) ohne Betten durch Sozialraumorientierung [1]

nach Einführung eines Regionalen Budgets (Matthias Heißler) [2]


Nach der Deklaration von Madrid von 1996 der World Psychiatric Association und der UN – Behindertenkonvention, ratifiziert von der Bundesrepublik 2008, soll die Behandlung eines Patienten in der am wenigsten restriktiven Umgebung und mit der am wenigsten restriktiven Behandlungsform erfolgen, auch im Hinblick auf die Sicherheit von anderen. Außerdem wird ein partnerschaftlicher Umgang mit dem Patienten gefordert: Jeder individuelle Behandlungsplan soll mit dem Patienten diskutiert werden nach dem Prinzip der am besten zur Verfügung stehenden Behandlungs- und Versorgungsform (Prinzip 1 der UN-Konvention) und in Übereinstimmung mit den ethischen Prinzipien für Medizin und Mediziner gewährleistet sein. Ziel ist die Förderung der persönlichen Autonomie des Patienten (Prinzip 9 der UN-Konvention zum Schutz von Personen mit psychischen Erkrankungen“, davor: Die Erklärung der World Psychiatric Association von 1996 in Madrid).

Der Weg in die psychiatrische Klinik soll möglichst ein freiwilliger sein und in der gleichen Weise vonstatten gehen wie in Kliniken anderer Fächer (Prinzip 16). Jeder Patient soll, wenn irgendwie möglich, in der Gemeinde, in der er lebt, in der Nähe seiner Angehörigen und Freunde behandelt werden. (Prinzip 3 der UN-Konvention). Damit setzt man auch das Selbstbestimmungsrecht des Kranken um, das aus dem Recht der freien Entfaltung der Persönlichkeit hervorgeht, verbrieft im Grundgesetz Artikel 2. Zwangmaßnahmen dürfen nur als letztes Mittel erfolgen, wenn alle anderen Maßnahmen ausgeschöpft sind.

Sie kennen alle Patienten, bei denen sie sich fragen: Musste diese Frau und jener Mann stationär eingewiesen werden? Hätte diese Situation nicht anders gelöst werden können?

Frau S., 74 Jahre alt, bewohnt in Geesthacht ein eigenes Haus. Der Sohn wohnt in der Nähe, der Mann ist schon vor längerer Zeit gestorben. Sie wurde zunehmend vergesslicher, desorientierter, also dement. Sohn und Schwiegertochter nahmen wegen dieser Entwicklung wieder Kontakt zu ihr auf, der zwischendurch mehr oder weniger verebbt war. Wegen ihrer Vergesslichkeit und wegen ihrer Desorientiertheit bzw. des damit zusammenhängenden Verhaltens brachte ihr Sohn sie in ein Heim. Von dort aus wollte sie wieder nach Hause. Die Mitarbeiter im Heim wollten sie davon abhalten. Sie selber sah das nicht ein, so dass es zu Auseinandersetzungen zwischen den Mitarbeitern des Heims und Frau S. kam. Ein Doktor wurde hinzugezogen, der Risperidon bzw. Melperon verordnete. Dies machte alles noch schlimmer: Gerade dadurch, dass die Mitarbeiter des Heims Frau S. zwingen wollten, diese Medikamente einzunehmen, musste sie sich verstärkt gegen die Mitarbeiter zur Wehr setzen. Die Situation eskalierte. Der sozialpsychiatrische Dienst wurde hinzugezogen und hat die Frau stationär eingewiesen.

Muss eine solche Frau zwangsweise in hohem Alter auf eine psychiatrische Station eingewiesen werden?

Herr M., 57 Jahre alt, wird seit Jahren immer wieder psychotisch. Kleinigkeiten bringen ihn aus der Fassung. Er wird dann hochgradig ambivalent, trippelt von einem Bein auf das andere und kann sich zu nichts mehr entschließen. Dadurch wird Herr M. alltagsunfähig. Zeitweise wird er auch misstrauisch bis paranoid, vor allem wenn man die Geduld verliert und man ihn zu „etwas“ zwingen will. Herr M. wird von den Mitarbeitern des Betreuten Wohnens zur stationären Aufnahme hergebracht.

Gibt es zur stationären Aufnahme, die Herr M. nicht will, eine Alternative?

Herr B., 79 Jahre alt,  sollte von seiner Hausärztin wegen einer ausgeprägten Psychose stationär eingewiesen werden. Er wurde während der letzten 40 Jahre 4 Mal stationär behandelt, jedes Mal nicht ohne Zwangseinweisung, zuletzt 2007. Auch dieses Mal verweigerte er die stationäre Behandlung. Er sei gesund, seine Frau müsse behandelt werden. Er war überzeugt der Sohn von der Gottesmutter Maria zu sein. Mit Frau Merkel, dem Scheich von Dubai und ihm sollte eine Weltregierung gebildet werden und er wolle für die gesamte Welt Bibeln drucken, u.ä.. Seine Frau war verzweifelt, weil er die Medikamente nicht mehr einnahm, nicht mehr schlief, aggressiv war und an Prominente und Unternehmer unermüdlich einen Brief nach dem anderen verschickte.

Die Hausärztin forderte die stationäre Aufnahme und schickte Herrn B. mit seiner Frau in die Klinik.

Auf Station wollte er nicht bleiben. Psych-KG ? Alternativen ?

Was könnte man nur alles machen, wenn …?

John Houldt hat während der 70er -Jahre in Sydney/Australien ein crisis-resolution-team aufgebaut zur Versorgung psychisch schwer kranker Menschen zu Hause als Alternative zur stationären Behandlung. In den 90-iger Jahren hat er in Birmingham und in London ebenfalls solche Teams entwickelt. In einem Vergleich zwischen 2 Versorgungsgebieten, das eine mit einem crisis-resolution-team, das andere ohne, ließ sich nachweisen, dass crisis-resoltion-teams stationäre Behandlung erübrigen. Daraufhin beschloss der National Health Service die flächendeckende Einführung von crisis-resolution-teams in England.

Während es im Jahre 2000 noch lediglich 34 Teams mit 262 Mitabeitern in England gab, stieg die Zahl bis 2006 auf 317 an mit dann 4 860 psychiatrisch Tätigen.

Ein Team mit 14 Mitarbeitern versorgt in der Regel eine Region von 150 000 Einwohner oder macht 300-400 stationäre Aufnahmen im Jahr überflüssig. In inner-city London sind 15 Mitarbeiter für 70 000 Bürger psychiatrisch zuständig [1,2,3,4,5].

Wir kennen in Deutschland vor allem Beispiele aus Skandinavien (Finnland; Norwegen; Schweden) oder einigen Regionen in Italien (Triest, Verona). In Schottland führen ambulante Teams Entzüge unter Einbeziehung des Lebensumfeldes der Patienten, durch.

Das Know how ist deshalb im Prinzip auch bei uns schon bekannt, allein es fehlt an der Umsetzung. Es gibt ein Team in Frankfurt (Bamberger Hof), das aber nicht in die Regelversorgung einer Klinik mit Pflichtversorgungsaufgaben eingebunden ist. Es gibt keine Klinik in Deutschland, die ein crisis-resolution-team aufgebaut und dafür eine Station geschlossen hat.

Mit solchen Teams werden Patienten durch Einbeziehung ihres Kontextes besser versorgt und außerdem Gewalt und Zwang vermieden. Trotz der ethischen Verpflichtung, keinem Patienten zu schaden, hat immer noch die Devise „Erlös first“ Vorfahrt: Die Belegungszahlen müssen erfüllt werden.

Außerdem verlieren wir durch die Rigidität unserer Versorgungssysteme den Anschluss an den weltweiten psychiatrischen Mainstream. 

Wie können wir uns aus unserem strukturellen Gefängnis einhergehend mit struktureller Gewalt befreien?

Es gibt mittlerweile in verschiedenen Kreisen Regionale Budgets (Geesthacht, Steinburg, Heide, Rendsburg, Nordhausen).

Ein Regionales Budget (SGB V-Bereich) wird aus den Erlösen aus dem stationären, teilstationären und ambulanten Bereich (PIA) einer psychiatrischen Klinik zusammengestellt. Hier das Budget aus Geesthacht mit der Besonderheit, dass ambulante Ergotherapie (z.B.: Arbeitstherapie als Zuverdienst) mit einbezogen ist (s.u.).

Stationärer Bereich       (50 Betten):                           3,7 Mill.
Teilstationärer Bereich (43 Plätze):                             1,3 Mill.
Ambulanz           (ca. 3300 Scheine):                           1,0 Mill.
Ambulante Ergotherapie:                                            1,0 Mill.

Summe.:                                                             ca.    7,0 Mill.

Mit diesem Budget versorgen wir 186 000 Bürger des Kreises Herzogtum Lauenburg, gelegen am südöstlichen Rand von Hamburg in Schleswig-Holstein.

Der Vertrag zum Regionalen Budget wurde für 5 Jahre abgeschlossen. Damit hat die Klinik aber auch die Krankenkassen Planungssicherheit erreicht. Unter bestimmen Bedingungen wird die vereinbarte Summe angepasst. Maßstab sind nicht mehr die behandelten Fälle „in“ der Klinik oder der Ambulanz, sondern die „Kopfzahl“ der Region.

Unter Kopfzahl versteht man alle die Bürger (keine Fälle!), die in einem Jahr psychiatrisch stationär, teilstationär und/oder ambulant von der zuständigen psychiatrischen Abteilung behandelt werden. Diese „Kopfzahl“ betrug bei uns im Jahre 2007: 1 749 (mittlerweile 1 924). Mit dem Regionalen Budget verpflichten wir uns also, jährlich 1 749 psychisch kranke Bürger aus dem Kreis Herzogtum Lauenburg mit 186 000 Einwohnern zu versorgen. Dabei ist „das Krankenhaus nach § 2 des Vertrages über das Regionale Budget in der Wahl der

  • Behandlungsform und des
  • Behandlungsortes

grundsätzlich frei…“. Der MDK wird überflüssig bzw. bekommt eine andere Funktion.

Das Regionale Budget ist an sich nur ein Finanzierungssystem (cut-off Form). Das Regionale Budget kann deshalb so oder so benutzt werden, zum Wohle der Klinik (Steigerung der Erlöse) oder zum Wohle der Patienten. Es kommt auf uns und unsere Ideen an, ob wir uns vorstellen können, das Geld trotz Beschränkung während der nächsten 5 Jahre so „arbeiten“ zu lassen, dass die Patienten gedeihen und sich ihre Lebenssituation nachhaltig verbessert und damit ihr Befinden.

Uns haben folgende Ideen vor Abschluss inspiriert:

Der Mensch entwickelt sich bekanntlich nicht im luftleeren Raum, sondern in Beziehung zu Mitmenschen (Mutter, Vater, Geschwister, Nachbarn, …) und der Ausstattung und Vielfalt seiner materiellen Umgebung mit allen zur Verfügung stehenden zwischenmenschlichen, finanziellen und sonstigen Ressourcen und Einschränkungen. Seine individuellen Potenzen können sich erst durch entsprechende Valenzen der Umgebung entfalten oder auch stumm bleiben und brach liegen [6]. Jeder wird aus diesen Gründen in einem lebenslangen Prozess Teil seiner Umwelt, jedoch wird die Umwelt auch durch ihn gestaltet und verändert: „An seinen Werken werdet ihr ihn erkennen“, in Abwandlung eines Bibelzitates.

Botho Strauß hat Kunstwerke von Thomas Demand kommentiert und den Eindruck vom „Campingtisch“ (Campingtisch mit Thermoskanne, Plastikbecher u.a. Gegenständen) folgendermaßen beschrieben:

„Die Unterschiede, das individuelle im Kram, der einen umgibt. Genist des Alltags. Häusliche Szenerie der Dinge, des Zubehörs: hier findet jedermann seinen unverwechselbaren Stil. Den er sich nicht zu erarbeiten braucht, der ganz von selbst entsteht aus dem, was sich ergibt und ihn umgibt. Kein Zweifel, dass er aus seiner bewohnten Stätte, wenn er in einem Augenblick verschwände, vollkommen identifizierbar wäre….Seine Häuslichkeit ist sein Profil…..Auch die Dinge haben ihre Stimme, und die große Leere rührt unser Bewusstsein“.

In diesem Text wird deutlich, dass die Lebenswelt eines Menschen immer auch ein Abbild, ein Abdruck seines Lebens ist.  Deshalb muss man einen Menschen und seine Nische kennen, sinnlich erfahren und fühlen, um ihn besser, jedoch nie vollkommen, verstehen zu können.

Wie bekannt verläuft das Leben nie geradlinig, sondern regelhaft krisenhaft. Für die Bewältigung existentieller Krisen eines Menschen können auch psychiatrisch Tätige betraut werden. Psychiatrisch Tätige behaupten, sie könnten Menschen am besten helfen, wenn sie sie verstehen. Sie amputieren sich jedoch die besten Möglichkeiten weg, wenn sie sich mit einem psychisch kranken Menschen nur im künstlichen Raum einer Klinik beschäftigen. Mehr noch: Sie berauben sich um Möglichkeiten der Einflussnahme, die in der Lebenswelt eines Menschen vorhanden sind und potenziell zur Verfügung stehen, jedoch nicht auf der Station in einem Krankenhaus.

Wenn psychisch kranke Menschen den alten Weg in eine Krise verlassen wollen, dann stehen ihnen auf einem neuen Weg aus der Krise Menschen als „Reisegefährten“  und andere Valenzen in ihrer Lebenswelt zur Verfügung, die nur wach geküsst werden müssen.

Kein Mensch muss den Weg der Veränderung in seiner Lebenswelt allein gehen.   

Menschen in einer Krise in ihrer Lebenswelt aufsuchen, heißt, sie besser verstehen zu können und - bedeutet eine erhebliche Erweiterung der Spielräume, Spielräume die uns mit dem Patienten zur Verfügung stehen und nur auf eine Gelegenheit warten, entsprechend genutzt zu werden.

Man denke zum Beispiel an den sogenannten 3. Sozialraum, den Raum zwischen dem öffentlichen und privaten, in dem Bürger, traut man Dörner, Opaschowski und anderen, nur darauf warten, Bedeutung für andere entfalten zu dürfen.

Und an die Möglichkeiten von Bürger/Profi Teams als nachhaltig helfende Einheiten.

Wenn Krisen also dadurch entstehen, dass Menschen in ihrem Sein und Wirken nicht mehr adäquat in ihrer Lebenswelt be-antwortet werden, ist es die Aufgabe der psychiatrisch Tätigen geeignete Passungen wiederherzustellen, zu finden oder zu erfinden. Das geht aber am besten, wenn wir den Menschen und seine Lebenswelt kennen. Mal muss sich der eine etwas verändern, mal die „Nische“ (Menschen und/oder  materielle Ausstattung) verändert werden, mal lässt sich eine andere, zusätzliche oder bessere Passung im Stadtteil finden, mal muss eine Passung erst pro-vokant ausgelöst werden. Die Lösung  muss (De Shazer) nichts mit  der Entstehung zu tun haben, jedoch zu einer besseren Passung, zu einem besseren Be-antwortet-werden führen. Während Symptome (Angst, depressive -, paranoide Symptome, Trinken, Verwirrtsein,…) Ausdruck einer nicht gelingenden Passung sind, lösen sie sich bei besserem Beantwortet-werden allmählich auf, weil überflüssig oder stören zumindest nicht, im mehr oder weniger gelingenden Alltag. Und zu guter Letzt: Nur „der Alltag integriert“ nach Budde und Früchtel. „Profis kolonisieren“ nach Habermas („Die Imperative der Systeme dringen in die Lebenswelt – wie Kolonialherren…ein und erzwingen die Assimilation“), Bürger integrieren (Dörner, Früchtel, Budde, Hinte). Für gelingende Inklusion sind deshalb die Bürger unersetzlich.

Welches Handwerkzeug brauchen wir dazu?

Eine conditio sine qua non ist man-power vor Ort, also  ein Mobiles Kriseninterventionsteam, das psychisch kranke Menschen in ihrer Wohnung aufsuchen und verlässlich begleiten kann. Ein solches Team ist für einen bestimmten Sozialraum (Sektor) zuständig, muss diesen in- und auswendig kennen. Das Team behandelt nur Menschen mit schweren psychischen Erkrankungen (Psychose, Ersterkrankung, Sucht, Manie, Depression, Suizidalität, Demenz, Persönlichkeitsstörungen; keine Befindlichkeitsstörungen), um arbeitsfähig zu bleiben. Wer wünscht sich keinen Leibarzt!

Außerdem übernimmt das Team eine gate-keeper Funktion für den Sektor, um bestimmen zu können, wer wo behandelt wird. Bei stationär aufgenommenen psychisch kranken Menschen werden Frühentlassungen (innerhalb von 24 - 72 Std. danach) vorbereitet.

In der Praxis werden die Mitarbeiter eines solchen Teams ein Gespür für fehlende Passungen entwickeln und Ideen, wie geeignete Passungen initiiert und hergestellt  werden können. Statt Fliessbandpsychiatrie werden maßgeschneiderte Behandlungspläne mit dem Patienten in seiner Lebenswelt entwickelt (Maßanzug statt Konfektion), die nachhaltig wirken und den Bedarf an stationären Behandlungstagen senken. Unter den Bedingungen eines Regionalen Budgets können in der Folge Stationen zu Kriseninterventionsteams mit und ohne Tagesklinik umgewandelt werden, weil Patienten nicht weiter wegen Einhaltung von Belegungszahlen Betten belegen müssen, die sie nicht mehr brauchen.

Wenn unsere theoretischen Überlegungen und unsere guten Absichten auch nur annähernd das halten, was sie versprechen, müssten wir unter den Bedingungen eines Regionalen Budgets mit dem Geld von heute eine bessere Versorgung für morgen herstellen können, auch wenn die Kopfzahl ansteigen sollte ( > 6 %). Das Geld für Behandlung wird mithin effektiver eingesetzt.

Umsetzung:

Im Vertrauen darauf haben wir in der psychiatrischen Abteilung in Geesthacht nach Abschluss des Vertrages über ein Regionales Budget im September 2008 (endgültige Unterschrift der Kassen) mit der Umsetzung begonnen:

Heute nach über 1 Jahr sieht die psychiatrische Abteilung folgendermaßen aus:

Wir haben in der psychiatrischen Abteilung in Geesthacht unter anderem ein Mobiles Kriseninterventionsteam  (M-K-I-T) geschaffen, das stationäre Aufnahmen (Ziel: Ersatz von ca. 300 stationären Behandlungen/Jahr) ersetzt. Das M-K-I-T hat die Aufgabe alle Patienten mit schweren psychischen Erkrankungen (Psychosen, Entzugssymptomen und Intoxikationen bei Abhängigkeit unterschiedlicher Genese, Depressionen, Manien, Persönlichkeitsstörungen, herausforderndem Verhalten, gerontopsychiatrischen Erkrankungen wie Verwirrtheitszuständen bei Demenz, …), die aus dem Sozialraum (Sektor) Südwest akut in die psychiatrische Abteilung eingewiesen werden sollen, zu Hause aufzusuchen und durch passende Interventionen (verbal, medikamentös, … ) im Lebensumfeld eine stationäre Aufnahme zu vermeiden.

Das Team hat sich aus einem ambulanten Team mit Assertive-Outreach Charakter gebildet. Letzteres Team war und ist also für die ambulante Versorgung gerade von sehr vulnerablen störanfälligen Patienten, mit chronischem Verlauf, aber auch für Personen mit herausforderndem Verhalten und/oder Heavy User Qualitäten aller Diagnosegruppen zuständig und hat damit ein fundiertes Erfahrungswissen mit den schwierigsten Patienten eines Versorgungsgebietes sowohl in akuten Krisen als auch in der längerfristigen Begleitung. Und ist dabei, den Sozialraum wie ihr Wohnzimmer, kennen zu lernen.

Das neu gebildete M-K-I-T setzt sich aus psychiatrisch Tätigen mit diesem fundierten Erfahrungswissen und noch relativ jungen Mitarbeitern, zusammen. Es besteht aus 2 Ärzten, zwei Sozialarbeitern, 1 Psychologen/ Sozialarbeiter, 1 PiA, 2 Ergotherapeuten und 3 Pflegekräften.

Das Team organisiert und bespricht jeden Morgen die anfallende psychiatrische Tätigkeit. Neben der aufsuchenden Tätigkeit leiten die Mitarbeiter Frühentlassungen (innerhalb von 24 - 72 Std.) von Patienten, die stationär aufgenommen werden mussten, in die Wege: Möglich sind unter ärztlicher Beteiligung 2 - 3 Hausbesuche täglich. Dadurch können auch schwer kranke Patienten nach  kurzer stationärer Aufnahme weiter zu Hause behandelt werden. Der Name: „Psychiatrische (Intensiv)-Station auf Rädern“ ist damit nicht ohne Berechtigung.

Neben der Behandlung zu Hause können sich Patienten auch in den Räumlichkeiten des

M-K-I-T tagsüber aufhalten, wie in einer Tagesklinik und zwar 7 Tage/Woche:  Sie kochen dort („Küchentherapie“),  nehmen am Zuverdienst teil, gehen ins Atelier oder besuchen Gruppen („Hoffnung macht Sinn“; „Orientierungsgruppe“; „Do-what-Gruppe“, Entspannungsgruppen; etc.) neben Einzel-, Paar- und Familiengesprächen. Entscheidend dabei ist oft mehr der milieutherapeutische Faktor im K-I-Z (Kriseninterventionszentrum) und weniger die angebotenen psychotherapeutisch-soziotherapeutischen Leistungen.

Folgen:

Dadurch reduzierte sich der Bedarf an stationären Belegtagen von ca. 18 000 im Jahre 2008 auf  ca. 9 000 Tage im Jahre 2009. Damit reicht für die Versorgung der 186 000 Bürger aus dem Kreis Herzogtum Lauenburg mittlerweile 1 Station mit 23 Betten aus: Wir konnten also zwei Stationen schließen und in ein Krisenteam mit angeschlossener Tagesklinik umwandeln. Parallel dazu stieg der Bedarf im teilstationären (Tageskliniken in Mölln und Schwarzenbek und eine psychosomatische Tagesklinik in Geesthacht) und ambulanten Bereich (PIA) (Teilstationär: von 43 auf 70 Plätze) an.

Nach den letzten Verhandlungen mit den Kassen haben wir jetzt einen der höchsten Pflegesätze in Deutschland im stationären und wahrscheinlich auch im teilstationären

(> 400 € und > 200 €) Bereich. Diese Pflegesätze spiegeln die Funktion der Stationen und des Krisen-Interventions-Teams mit angeschlossener Tagesklinik wider: Auf den Stationen findet eine intensiv-psychiatrische Behandlung statt, was auch immer das im Einzelnen bedeutet, im Krisen-Interventions-Team mittlerweile die Regelbehandlung.

Dieser rasante Wandel wäre aber ohne die schon vorhandenen Basiselemente

  1. dezentrale Zuverdienstfirmen auf der Basis von Ergotherapie
  2. Immobilientherapie
  3. Crisis-Families und
  4. ambulante Wohnpflegegruppen mit 24 Std. Betreuung für demente Menschen

nicht durchführbar gewesen.

1. Aufsuchende und nachgehende Ergotherapie mit Arbeitstherapie als Zuverdienst

Noch vor der Inbetriebnahme der psychiatrischen Abteilung im November 1996 wurde der Verein Arbeit nach Maß gegründet. Dieser Verein hat es sich zur Aufgabe gemacht, Arbeits- und Tätigkeitsbereiche für psychisch kranke Menschen zu schaffen nach der Devise: „Jeder Mensch will notwendig sein“.

In Zusammenarbeit mit einer ambulanten Ergotherapiepraxis (Frau Mucha) haben wir zudem Ergotherapie als flexibles an den Alltag und die Arbeits- und Lebenswelt des Patienten angepasstes Verfahren entwickelt, basierend auf der Lebensgeschichte des Patienten im Kontext aktueller Lebensbezüge [7]. Im zu versorgenden Kreisgebiet wurde dieses neue, flexible, ergotherapeutische Vorgehen mobil aufsuchend (z.B. in und um die Wohnung) und über arbeitstherapeutisch geprägte Zuverdienstfirmen in Kooperation zwischen Ergotherapiepraxen (Mucha, Sturm,…), der psychiatrischen Abteilung und dem Verein Arbeit nach Maß umgesetzt. Dadurch sind während der letzten 10 Jahre dezentral über den Kreis verteilt Zuverdienst-Firmen (-Möglichkeiten) entstanden, die barrierefrei von täglich ca. 250 psychisch kranken Bürgern, von der Klinik, von den Tageskliniken, von ihren Wohnungen aus aufgesucht und genutzt werden. Anthropologisch gesehen will „jeder Mensch notwendig sein“, „für andere Bedeutung haben (Dörner, Elias) [8] oder nach Willi, sich auf Buber beziehend, in seinem Sein und Tun „be-antwortet“ werden [6]. Tätigsein führt deshalb gerade im Kontext einer Arbeitsgesellschaft zur Steigerung des Selbstwertes, damit zur Stabilisierung des psychischen Befindens und trägt damit entscheidend dazu bei, Krankheitsphasen zu reduzieren bzw. Krankenhausaufnahmen zu vermeiden, solange Arbeitstherapie zur Verfügung steht und damit durchgeführt werden kann [9,10,11].

Die flächendeckende, dezentral organisierte Arbeitstherapie, die in Zusammenarbeit mit der Klinik und Ergotherapiepraxen als Zuverdienstsystem mit barrierefreiem Zugang entwickelt wurde bildet das Rückgrat unseres Versorgungssystems.

Wegen des Umfangs und der Bedeutung, die Ergotherapie in diesem Versorgungskonzept bei der akuten und längerfristigen Behandlung für psychisch kranke Menschen aller Diagnosegruppen hat, wurde bei der Zusammenstellung des Regionalen Budgets, „Ergotherapie“ im Umfang von ca. 1 Mill. € in das Budget mit aufgenommen (s. o.). Insgesamt werden ca. 1/3 aller Patienten (600-700) ergotherapeutisch begleitet.

Aufsuchende Ergotherapie und Arbeitstherapie als Zuverdienstmöglichkeit wird ergänzt durch

2. Immobilientherapie

Nach der Devise „Erst platzieren, dann rehabilitieren“ wird für besonders ängstliche, vulnerable Patienten aller Diagnosegruppen (für demente Menschen werden geeignete Häuser für ambulante Wohnpflegegruppen kreisweit angemietet bzw. gekauft), aber auch für Patienten mit herausforderndem Verhalten, als erster Schritt über den Verein Arbeit nach Maß (Boerma, R.)  geeignete Wohnungen gesucht und angemietet und im zweiten Schritt ein an die Person angepasstes flexibles Betreuungsnetz aufgebaut. Dabei steht auch in schwierigen Situationen zu Beginn und in Krisen ein Mitarbeiter als „Libero“ (Elster, C.) über die PIA zur Verfügung. Damit hat sich die psychiatrische Abteilung in die Lage versetzt, allen psychisch kranken Menschen, auch denen, die aus Heimen entlassen werden einschließlich sogenannten Extrem-Individualisten („heavy user“), eine Wohnung, einen Zuverdienstarbeitsplatz und ein flexibel, an ihre Person und Bedürfnisse angepasstes Assistenznetz zur Verfügung stellen zu können.  

„Immobilientherapie“, Arbeitstherapie als Zuverdienst, aufsuchende Ergotherapie in Verbindung mit der psychiatrischen Abteilung und der Institutsambulanz (auch mobil unterwegs)  bilden mittlerweile die verlässliche Basis, jedem Patienten den sicheren, kontinuierlich zur Verfügung stehenden Halt gebend, um konventionelle psychiatrische Therapie durch flexiblere Konzepte ersetzen zu können.

3.Crisis-Families

Durch die Einführung des Regionalen Budgets können Patienten bei uns von weiteren therapeutischen Kontexten profitieren: Zunehmend setzen wir Krisenfamilien als Substitut für stationäre Behandlung ein. Verschiedene Untersuchungen [12,13,14,15] haben gezeigt, dass Krisenfamilien genauso effektiv sein können wie ein stationärer Aufenthalt.  Die Familie und ihren Alltag als therapeutischen Kontext nutzen wir deshalb zunehmend für die Behandlung von Menschen aller Diagnosegruppen. Einige bleiben im Anschluss daran bei diesen Familien wohnen (Übergang von der Krisenfamilie zur Gastfamilie) bzw. halten weiterhin Kontakt zu diesen Familien. Dies ersetzt dann ebenfalls häufig einen Heimaufenthalt und trägt Zug um Zug zur besseren kommunalen Vernetzung bei. Mittlerweile arbeiten wir mit 5 Familien zusammen.

4. Haushaltsgemeinschaften für Menschen mit Demenz

Nicht nur, weil zunehmend mehr Menschen mit demenzieller Entwicklung und Verhaltensstörungen aus Heimen mit und ohne geschlossene Bereiche stationär eingewiesen werden, sondern vor allem aus inhaltlichen Gründen, haben wir begonnen, stadtteilbezogen ambulante Wohnpflegegruppen mit 24-Stunden-Betreuung zu gründen. Die zunehmende Zahl an hochbetagten Bürgern während der nächsten 50 Jahre und die Notwendigkeit von Betreuung lassen sich nach dem Kuratorium Deutscher Altershilfe, der Bertelsmann Stiftung, Klie, Dörner u.a. [16,17,18] nicht mit Heimen beantworten. Haushaltsgemeinschaften bzw. Wohngruppen sind keineswegs teuerer als stationäre Pflege. Sie sind günstiger und dies umso mehr, je mehr Bürger in einem Stadtteil sich nachbarschaftlich engagieren und die Begleitung und Pflege von Menschen mit einer demenziellen Entwicklung mittragen (Bürger-Profi-Mix). In einer Haushaltsgemeinschaft lebt es sich in vielerlei Hinsicht besser: Der Verbrauch an Psychopharmaka nimmt ab, Stürze nehmen ab und ebenso Krankenhauseinweisungen.

Wohnpflegegruppen als Haushaltsgemeinschaften bieten deshalb wegen ihrer Normalität und Individualität die adäquate Antwort auf eine alternde Gesellschaft.  Mittlerweile gibt es  im Kreis  10 ambulante Wohngruppen mit 24 Stunden Betreuung, die halten, was sie versprechen. Pflichtgemäß übernehmen sie jeden Patienten aus dem Kreis und erst recht aus dem zugehörigen Stadtteil oder Dorf [19].

Zusammenfassung:

In Geesthacht konnten also unter den Rahmenbedingungen eines Regionalen Budgets ab Oktober 2008 all die strukturellen und therapeutischen Strategien von Beginn an greifen, die stationäre Behandlung substituieren oder abkürzen (Frühentlassungen). Dieses strukturelle Netzwerk ist so flexibel und aufnahmefähig, dass es die mit dem Regionalen Budget beabsichtigten Schwerpunktverlagerungen ohne größere Probleme aufsaugt und trotzdem den notwendigen therapeutischen Halt gibt. Damit einhergehend, sank die Zahl an stationären Belegtagen und damit auch die prozentuale Auslastung der Stationen auf ca. 50 %.  Dem entspricht für die Versorgung der 186 000 Bürger aus dem Kreis ein notwendiger Bedarf von ca. 23 stationären Betten.

Während auf der Station intensivpsychiatrische Behandlung stattfindet, verlagert sich die Regelbehandlung (siehe Psych-PV) in den teilstationären bzw. ambulanten Bereich.

Dort im teilstationären Bereich ist die Verweildauer auch deutlich länger (20 - 28 Tage).

Intensivbehandlung auf den Stationen vollzieht sich nach dem Prinzip: „Alles ist möglich, nichts unmöglich“: Die einen werden nach Stunden im ambulanten oder teilstationären Bereich weiterbegleitet, bei anderen darf „Zeit keine Rolle spielen“ (Stationäre Verweildauer über Monate).

Außerdem ging die Zahl der zwangsweisen Unterbringungen nach Psych-KG im Vergleich zum Vorjahr von 95 auf 57 zurück (Statistik des Sozialpsych. Dienstes), ein Minus von 44%, ein Indiz, dass auch das Ausmaß an Gewalt rückläufig ist.   

Die Zahl der insgesamt versorgten Patienten (ambulant, teilstationär, stationär) stieg im gleichen Zeitraum von 1 749 auf 1 929 an (sogenannte „Kopfzahl“ im Regionalen Budget).

Um zu dokumentieren, dass trotz Senkung der Verweildauer die Zahl der Wiederaufnahmen nicht zugenommen hat, haben wir die prozentuale Anzahl an Patienten, die 2008 und 2009 einmal, zweimal, drei- und viermal und öfter wieder aufgenommen werden mussten, im Vergleich zu den 13 Vorjahren, gemessen: Dabei findet sich kein maßgeblicher Unterschied (s. Abb.). Die Wiederaufnahmequote ging sogar 2009 – verglichen mit 2008 - etwas zurück (von 28,6% auf 27,9 %)

Fallzahlen und Verweildauer zwischen 1997 und 2009: stationär:

 

 

Damit haben wir eine neue Balance zwischen Krankenhauspsychiatrie und Community-Care gefunden [20].

Behandlung wird also – zumindest für den Sozialraum (Sektor) Südwest in den Stadtteil verlegt und erschließt damit die Valenzen des Sozialraumes, in dem die Patienten wohnen. Die weitere Entwicklung wird zeigen, ob es uns gelingt, die Frage, ob der psychisch kranke Bürger dort nur wohnt oder schon lebt („Wohnst du noch oder lebst du schon?“) mit letzterem zu beantworten.

Zurück zu den psychisch kranken Bürgern in der Einleitung:

Frau S.: Auf der Station haben wir sofort die Lebensgeschichte der Patientin recherchiert. Dadurch gelang es uns, mit ihr eine gute Beziehung aufzubauen. Sie hatte den Eindruck, dass wir sie kennen  und ihre Lebensleistungen schätzen. Dies trug nicht unwesentlich dazu bei, dass sie trotz offener Station nicht weglief. Ein richterlicher Beschluss war nicht mehr notwendig. Die Medikamente setzen wir ab und erlaubten ihr wieder das Rauchen, das sie im Heim eingestellt hatte. Mit einer „Peer Export“ ließen sich alle Differenzen besser regeln.

Herrn M.: Wir saßen mit Herrn M. lange zusammen und wollten ihn zur stationären Aufnahme motivieren, was uns aber nicht so richtig gelang. Bis mir einfiel, dass ich mittlerweile Mitarbeiter des Krisen-Interventions-Team bin und vor Ort behandeln darf. Ich machte ihm den Vorschlag und er willigte ohne Zögern ein, ließ sich sogar die Depotspritze geben, wenn er nur nicht stationär aufgenommen werden müsste.

Dieses Beispiel dokumentiert die Mauern und eingefahrenen Rituale in unseren Köpfen:

Obwohl Herr M. im Prinzip schon zu Hause hätte behandelt werden können, bleiben wir uns treu und versuchen erst Mal die gewohnten Wege einzuschlagen: Die stationäre Behandlung. Erst durch den Widerstand des Patienten fielen uns die Schuppen von den Augen.   

Herr B.: Statt stationärer Behandlung vereinbarten wir mit ihm und seiner Frau Home-Treatment, 1- bis 2 Hausbesuche täglich. Wir sprachen über seine Lebensgeschichte, stritten über die medikamentöse Behandlung, den Umgang mit seiner Frau und seine unermüdlichen Versuche, Firmen und Politiker für seine hochgestochenen Projekte zu gewinnen.

In die Begleitung wurden auch die Besucher zweier Seniorentreffs miteinbezogen ohne dass sie das wussten (zur besseren Realitätsanpassung und Anerkennung seiner Fähigkeiten in öffentlichen Raum), ein Gasthaus, eine Krankengymnastikpraxis, eine Pastorin und ein Journalist. Die Wende brachte allerdings ein Werbeprospekt einer Lotterie, die Herrn B. einen Verrechnungsscheck über (potentiell reservierte) 200 000 € schickte. Herr B. wollte seine Frau zur Bank schicken, um das Geld abzuholen. Ich verbot seiner Frau diesen Auftrag auszuführen und bot mich an, mit ihm zur Bank zu gehen. Die Bankangestellte reagierte allerdings nicht so, wie ich mir das gewünscht hätte, realitätsangepasst. „Oh“ sagte sie, „haben sie ihr Haus verkauft?“ und nahm den Verrechnungsscheck an. Dies brachte dann selbst den manischen Herrn B. zum Nachdenken.

Eine Woche später verkündete seine Frau überglücklich, jetzt sei ihr Mann wieder der „Alte“. Die Bank hatte mittlerweile auch schriftlich geantwortet und die Einlösung abgelehnt.

Auf die Frage, warum für ihn die Behandlung zu Hause besser war als auf Station, sagte er, ob ich mir das nicht vorstellen könne: „Der Freiheit wegen“.

Autor:
Dr. Matthias Heißler
Chefarzt der psychiatrischen Abteilung
am Johanniter Krankenhaus Geesthacht
Am Runden Berge
21502 Geestacht
E-Mail: Heissler@johanniter-krankenhaus.de
Tel.: 04152/179-901

Literatur:

1. Johnson S, Needle J, Bindman J, Thornicroft G. Crisis Resolution and Home
    
Treatment in Mental Health. Cambridge, 2008

2. Johnson S, Nolan F, Pilling S, et al. Rondomised controlled trial of acute mental health 
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by a crisis resolution team: the north Islington crisis study. British Medical Journal
    2005; 331: 599-602 

3. Rosen A, Clengahan P, Feleena E,Richards S. Integration of a crisis resolution
   
Function within community mental health teams. In: Johnson S, Needle J, Bindman
    J, Thornicroft G. Crisis Resolution and Home Treatment in Mental Health.
    Cambridge, 2008: 235-250

4. Jethwa K,Galappathie N, Hewson P. Effects of a crisis resolution and home
   
Treatment team on in-patient admissions. Psychiatric Bulletion, 2007;31: 170-172

5. Glover G, Arts G, Suresh Babu K. Crisis resolution/home treatment teams and
     
psychiatric admission rates in England. British Journal of Psychiatry 2006; 189:441-445

6. Willi J. Wendepunkte im Lebenslauf. Stuttgart: Klett-Cotta; 2007

7. Heißler M., Mucha C. Arbeit und Zuverdienst auf der Basis von Ergotherapie als
     Eckstein kommunaler Therapie. In: Aktion Psychisch Kranke: Die Zukunft hat
     begonnen. Personenzentrierte Hilfen. Bonn, 2004: 307-320 

8. Dörner K. Der gute Arzt. Stuttgart: Schattauer; 2001: 97-127

9. Reker Th,Eikelmann B. Ambulante Arbeitstherapie. Ergebnisse einer
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10. Wing JK.Rehabilitaion,Soziotherapie und Prävention. In: Psychiatrie der
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11. Stein LI, Test MA. Alternative to mental hospital treatment. I. Conceptual model,
     
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[1]Quelle: Soziale Psychiatrie, Ausgabe 2/2010, Nr. 128.Nachdruck mit freundlicher Genehmigung der Redaktion und des Autors.

 

[2]Dr. Matthias Heißler, Chefarzt der psychiatrischen Abteilung am Johanniter Krankenhaus Geesthacht

Am Runden Berge, 21502 Geestacht, E-Mail: Heissler@johanniter-krankenhaus.de, Tel.: 04152/179-901

 


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