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Bericht von der 7. Sitzung der konzertierten Aktion der KBV mit den Berufsverbänden


Die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) hatte für den 23.07.2010 Vertreter der Verbände nach Berlin eingeladen. Hauptthema sollte die Weiterentwicklung der kassenärztlichen Gesamtvergütung sein, am interessantesten hier zu berichten ist aus Dr. Köhlers „Bericht zur Lage“.

Köhler stellte zunächst die aktuellen Gesetzgebungsvorhaben des Bundesgesundheitsministeriums (BMG) dar. Dieses sei derzeit am Vorbereiten von vier Gesetzen: das Arzneimittelmarktneuordnungsgesetz mit dem Kürzel AMNOG (Einsparvolumen ca. 1,5 Mrd.Euro: Arzneimittel-Preisstopp und doppelter Abschlag, Nutzenbewertung via Gemeinsamer Bundesausschuss) soll schon im November verabschiedet werden, der Kabinettsentwurf wurde am 29.6. beschlossen. Danach solle eine Umstellung der Finanzgrundlage der GKV (FINOG, die Kopfpauschale lässt grüßen) sowie Begrenzungen in den Leistungssektoren erfolgen. Ein Gesetz zur ambulanten Versorgung sei dann für Januar 2011 geplant, man vermute, es könne vielleicht auch erst im Sommer 2011 fertig werden. Schließlich stehe noch ein Präventionsgesetz (inklusive Regelung der PatientInnen-Beteiligungs-Rechte) auf der Agenda des BMG. Arbeitsgrundlage ist das am 6.7.2010 veröffentlichte Eckpunktepapier des BMG ‚Für ein gerechtes … Gesundheitssystem‘.

Das Eckpunktepapier des BMG umreißt die avisierten Änderungen der Finanzierungssystematik und Ausgabenbegrenzungen. Hintergrund ist, dass laut Schätzerkreis (BVA) sowie der Zahlen des GKV-Spitzenverbandes 2011 ein Defizit von 6,4-14 Mrd. Euro zu erwarten ist. Das BMG wolle nun 4 Mrd. einsparen, den Rest über Erhöhung der Beiträge finanzieren. Nach Dr. Köhlers Ansicht löse das leider nicht das bis 2014 steigend geschätzte jährliche Defizit von bis zu 16 Mrd.! Es gebe Hinweise auf stark verschlechterte Zahlungsmoral der GKV-Mitglieder, das Inkassorisiko bei den Zusatzbeiträgen betrage wohl schon 38 %! Das mache Beitragserhöhungen zu einem unsicheren Mittel, ein Prämienmodell wäre besser, aber da ist wohl Herr Seehofer vor. Weitere Beitragserhöhungen schon nächstes Jahr scheinen also wahrscheinlich, auch wegen der grundgesetzlichen Schuldenbremse.

Starke Ausgabenanstiege im Bereich der hausarztzentrierten Versorgung (HZV) hatten deren Vergütungsbegrenzung im FINOG wohl unumgänglich gemacht. 1,36 Mrd. Euro Mehrausgaben seien nicht mal in der Defizitberechnung des Bundes drin! Wie werden Kassen das wohl bewältigen? Es gelte aber Bestandsschutz. Verträge nach § 73c und § 140 SGB V seien nicht betroffen, da dort die Kassen freiwillig kontrahieren! Es könnten also Versuche folgen, nun 73b in 73c SGB V zu überführen.

Auch spannend: was ist das Vergleichsniveau für die Begrenzung? Von der CSU abgelehnt wurde ein versichertenspezifischer Bereinigungsbetrag. Ein individueller Fallwert sei fast das gleiche, gefährlich sei aber ein durchschnittlicher Fallwert des „Zifferkranzes“ (wegen Risikoselektion: Kranke würden dann nicht mehr eingeschrieben!). Am Rande interessant: die Hausärzte leisten sich gerade eine teure Kampagne in dieser Sache, und Herr Seehofer garantiere Dr. Hoppenthaler die HZV-Weiterführung in Bayern. Ansonsten tauchen im ambulanten Bereich keine Kürzungen auf, aber die Leistungsdynamik außerhalb der Morbiditätsorientierten Gesamtvergütung solle begrenzt werden. Offen sei die Lage bzgl. sog. Add-On-Verträge ohne Bereinigung der morbiditätsorientierten Gesamtvergütung (MGV), sie sollen politisch erhalten bleiben.

Die Einsparungen zielten darauf, 2011 lediglich Ausgabensteigerungen zu begrenzen, es gebe aber keine Minus- oder Nullrunde für die Ärzteschaft! Entscheidungen bezüglich Verlagerungseffekten, Kostensteigerungen oder Wirtschaftlichkeitsreserven wolle das BMG für ein Jahr aussetzen. Bis das Paket zur Neuregelung des ambulanten Sektors geschnürt sei, würde nichts passieren bezüglich Zu- oder Abschlägen in unter- bzw. überversorgten Regionen. Die geplante asymmetrische Verteilung weiterer Zuwächse auf die Landes-KVen werde der KBV wohl nicht zugetraut. Problematisch für die KVen: Ein Zwang zur asymmetrischen Verteilung der Mittel komme ins Gesetz, das werde nicht mehr der Selbstverwaltung überlassen! Das frische Geld gäbe es dann nur, wenn der Politik folgend asymmetrisch verteilt werde, ansonsten wären es eben 850 Mio. Euro weniger. Schon gesetzt seien dabei folgende Asymmetrien: Zuwächse am allermeisten für KV Baden-Württemberg (Landtagswahl), KV Nordrhein Westfalen-Lippe (regional differenziert), Niedersachsen (wo wuchs noch mal der Gesundheitsminister auf?), eventuell Bayern. Die neuen Bundesländer bekämen wohl kaum etwas ab (haben keinen Seehofer). Daraus wird das BMG einen Verteilungsvorschlag machen, dieser werde eben leider nicht den Dresdener Beschlüssen der KBV (solidarischer Ausgleich zw. Bundesländern) entsprechen.

Die aktuellen Budgetverhandlungen der KBV mit den Kassen erschwerten, dass erst am 22.9. der Gesetzesbeschluss erfolge, aber schon im August die Vorklärungen für die Haushalte laufen. Dennoch ging man darauf ein, das neue Gesetz zu antizipieren. Dabei half die Zusage eines Zuwachses von 1,5 Mrd. für die KVen! Der drohende Ärztemangel habe hierzu verholfen. Hingegen bekämen die Krankenhäuser bei Mehrleistungen 30 % Abschläge und wie die Zahnärzte für 2 Jahre nur die halbe Grundlohnsummen-Steigerung. Details: die lineare Veränderungsrate für 2011 berechnet sich aus dem Morbiditäts/Demografie-Quotient aus 2009: ca. 0,75 % linearer Zuwachs soll ins Gesetz. Weitere Anpassungen werden erst 2012 passieren, der GKV-Spitzenverband würde gegen alles sein, was nicht Senkung bedeutet.

Das 3. geplante Gesetz sei eine Honorarreform im ambulanten Sektor, hier solle es vom gesetzlichen Auftrag der Pauschalierung zurück in die Einzelleistungsberechnung gehen. Die separate Hausarzt- / Facharzt-Vergütung soll verankert werden, mit getrennter Weiterentwicklung. Weitere Stichworte seien: Komplexitätsreduktion, mehr Selbstverwaltungsverantwortung, Vergütungs-Regionalisierung (dazu sei bald mal eine Diskussion in den Berufsverbänden nötig!). Ziel sei auch eine Ausweitung der Kostenerstattung: man wolle § 13 SGB V ändern und in Detailbereichen Kostenerstattung ermöglichen, die Festlegungsfrist von 3 Jahren auf 1 Jahr kürzen.

Große Sorgen machen Dr. Köhler in diesem Zusammenhang die GOÄ-Neuverhandlungen. Der Privatkassen-Verband habe eine Öffnungsklausel vor, mit floatenden Punktwerten wäre die GOÄ aber tot! Ein ‚neutrales‘ Institut sei geplant, die Gründung erfolge aber bei einem kassenlastigen Institut. Dann sei die Kostenerstattung für die Ärzteschaft unattraktiv! Über kurz oder lang werde die Fallzahl-Fallwert-Berechnung als Steuerungsinstrument sterben, aber was dann? Eine Steuerung über Zeit wird wohl im BMG diskutiert. Generelle Richtung sei: Pauschalen runter, Einzelleistungen rein.

Eine interessante Diskussion entzündete sich an der Frage einer ‚Arztbesuchsgebühr‘. Deutschland hat gegenüber dem internationalen Durchschnitt mehr als dreimal so häufige Arzt-Patientenkontakte! Dr. Köhler plädierte eher für eine „Kontaktgebühr“, andere Steuerungsinstrumente versagten. Die Praxisgebühr habe sogar die Arzt-Patientenkontakte verdichtet (die, die kommen, kommen dann häufiger). Davon werden sie auch nicht gesünder, der Arzt habe im Endeffekt auch nicht mehr Geld in der Tasche! Wir hätten 180 Mio. Euro Überweisungen! – sollte man es nicht besser Überweisungsgebühr nennen? Die Politik werde aber in dieser Angelegenheit nichts machen, was gegen die Interessen der RentnerInnen gehe.

Nicht im Eckpunkte-Papier des BMG, aber dennoch aktuell würden diskutiert: die Ablösung der bisherigen Bedarfsplanung (der GBA hat aktuell schon einen Demografiefaktor beschlossen - Augenärzte 4,1; Internisten 2,7, vgl. Artikel in dieser Zeitschrift unter der Rubrik „Alles, was Recht ist). Was wolle man z. B. später mit Kinder- und Jugendlichenbehandlern machen, wenn es immer weniger Kinder gibt? Die kleinräumige Versorgungsanalyse werde völlig flexible Regionen schaffen. Aus der Morbidität der Region sowie der Praxis-Ertragssituation soll künftig ableitbar werden, wie viele Sitze eine Region benötigt. Das entspreche den KBV-Vorstellungen. Gegen Verteilungsprobleme solle sektorenübergreifende Koordination sowie rein versorgungsgesteuerte Sitzausschreibung helfen. Wie könne man sich dann in Bezirken ohne Bedarf eine Praxissitzabgabe vorstellen? Die KV sollte dann aufkaufen, in unterversorgten Regionen selber anstellen dürfen! „Wenn wir die Fläche aufgeben, kommen die Fachärzte ins Krankenhaus in der Stadt!“. Es gäbe bereits 11.000 angestellte Ärzte in der ambulanten Versorgung. Das Vertragsarztrechtsänderungsgesetz hat die Grundlage für eine Anstellung verbessert, 71 % der Angestellten seien mittlerweile Frauen. Der Ersatzbedarf für 2011 belaufe sich auf ca. 40.000 Ärzte!

Die von der Gesundheitsministerkonferenz der Länder diskutiere Versorgungsebenen-Planung hält Köhler für sinnvoll! Mutig wäre auch: eine Primärarztsteuerung im Kollektivvertrag. Aber man habe auch ein Arztverteilungsproblem. Als Beispiel nannte Köhler die Wandlung von Berlin zum Gesamtbezirk. Die Psychotherapeuten seien am schnellsten in die prosperierenden Bezirke der Stadt gewandert, die Internisten am zweitschnellsten. Man müsse sich aber noch weitergehend fragen: wenn künftig in speziellen Regionen keine Busse, keine Schulen, keine Geschäfte und keine Kinder mehr zu finden sind, wieso sollten dann eigentlich Ärzte dorthin? Aus diesen und anderen Gründen hat man die Gründung der Patiomed-GmbH unterstützt. Sie stellte sich im 2. Tagesordnungspunkt der Sitzung vor. Die Patiomed-GmbH soll helfen, dass Ärzte zunehmend Ärzte einstellen, doch davon berichte ich beim nächsten Mal…

Jürgen Friedrich, Rostock


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